何新慧

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·仲景學術研究專題·

《傷寒論》虛寒下利方學用心悟

何新慧

《傷寒論》中用于治療脾胃虛寒，甚則脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛導致的下利湯方主要有16首，如理中湯等。仲景診療虛寒下利，首先治脾，且始終不離治脾，法從溫中、散寒、燥濕，干姜是為主藥；其二治腎，重證必用，旨在回陽救逆，輔以益陰，附子是為主藥，輔用豬膽汁、人尿等。其三溫化固澀，赤石脂是主藥。其四利小便，此可視為輔助治療，代表方五苓散有通陽利水功效，無論在下利的初期或后期均可酌情配用之。

傷寒論； 虛寒下利； 治療

《傷寒論》成書于東漢末年，但書中闡述的諸多病證仍是當今所常見的，下利即是其中之一，其辨證論治內(nèi)容豐富，有寒熱虛實之分。下利證候可因外邪所致，更可因臟腑虛損而呈現(xiàn)為疑難雜證，尤其是表現(xiàn)為虛寒證者，臨床治療頗為棘手，而《傷寒論》在這些方面有諸多學說和范例，值得探討挖掘，經(jīng)實踐后感悟亦深，如此反復，不斷提高，獲益良多。

1 《傷寒論》虛寒下利方簡析

《傷寒論》中用于治療脾胃虛寒，甚則脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛導致的下利湯方主要有16首，其中針對脾胃虛寒下利的有2首，即理中湯和吳茱萸湯，兩方均用人參健脾益氣，同時配以溫中散寒之品，前者用干姜，后者用吳茱萸。然理中湯的健脾益氣作用較強，因方含白術、甘草，白術不僅補脾，還可燥濕、利水，對寒濕較重而下利者尤宜。吳茱萸湯中有生姜、大棗，對下利且伴有胃逆嘔吐者更佳。脾胃虛寒下利多表現(xiàn)為大便溏薄，并伴有腹?jié)M時痛、納呆、脈弱等癥狀及體征。

適宜治療脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛下利的湯方有7首，除真武湯外，其余6首均為四逆湯的類方。7首湯方均用附子以溫陽散寒，但真武湯用的是炮附子，四逆湯及其類方用的是生附子，由于生附子有毒，現(xiàn)多用熟附子。但從《傷寒論》看，陽虛輕者用炮附子，重者用生附子，因此真武湯所治下利雖屬脾腎陽虛，但病情較輕且緩，而四逆湯及其類方適用于陽衰陰盛所致的急、重證下利，表現(xiàn)為下利清谷，且伴有四肢逆冷、脈沉微甚或脈微欲絕，諸方中附子配干姜是基本藥物，起回陽救逆，祛除寒濕的作用。

對于下利不止、滑脫不禁，仲景還有固澀法和利小便法，方有赤石脂禹余糧湯、桃花湯和五苓散3首。原文159條闡述了患者經(jīng)用瀉心湯、理中湯等法不效，改用赤石脂禹余糧湯以固澀下焦滑脫不禁，桃花湯亦屬此法，兩方中赤石脂是為主藥。如用固澀法后下利仍不止，可利其小便，條文中雖未出方，然參考霍亂篇386條，病人吐利交作，用五苓散利小便，分利腸胃中水濕之患，而取實大便之效。

下利日久，往往虛實夾雜、寒熱交錯，對此等證候，烏梅丸、半夏瀉心湯等4方是為代表。烏梅丸方中既有附子、干姜配黃連、黃柏以溫陽、散寒、清熱兼治，又有人參、當歸補氣和血，還有烏梅可酸斂止瀉，故適用于久利脾腎陽虛，寒熱交錯的病證。同樣取虛實寒熱兼治的湯方還有半夏瀉心湯及其類方，即生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，但此三方不用附子，而用干姜、半夏配黃連、黃芩，同時配以人參、甘草、大棗補中氣，故適治中焦虛實寒熱夾雜之下利，或伴嘔吐。

2 仲景治療思路與特點

《傷寒論》中治療虛寒下利，首先治脾，且始終不離治脾，法從溫中、散寒、燥濕，干姜是為主藥，從理中湯(丸)、四逆湯及其類方、桃花湯到烏梅丸、半夏瀉心湯及其類方，均用干姜。此乃脾主運化，升清散精，脾之陽氣是其功能的推動力，如脾陽不振，則運化失司，寒濕中阻，清氣不升反生飧泄。而干姜既能溫中回陽，又能除寒燥濕，故為仲景所喜用。

其次治腎，重證必用，主旨是回陽救逆，輔以益陰，附子是為主藥，輔用豬膽汁、人尿等。因腎陰、腎陽是諸臟陰陽之根本，更有“脾陽根于腎陽”之說，故脾陽虛易損及腎陽。且脾為后天之本，腎為先天之本，因此在病理上常相互影響，互為因果。當病情急重，或治脾不效時，可考慮脾腎同治，附子配干姜是主要藥對，亦可加用人參，如四逆加人參湯，尤適用于因下利而致氣血受損者。附子、干姜的劑量亦隨病證輕重而變化，如通脈四逆湯雖與四逆湯藥物組成相同，但前者附子、干姜的劑量增加一倍，即附子由一枚增加到大者一枚，一般認為普通附子的重量在15～20 g，大附子可達到30～40 g；干姜由一兩半增加到三兩，強人可四兩，可見通脈四逆湯證病情危重，不僅癥見下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕，還出現(xiàn)陰盛格陽的假熱，如身反不惡寒，其人面色赤。嚴重的下利不僅損陽，亦傷及陰液，此時則加入豬膽汁，如通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者”，此證為陰陽兩竭，陰竭故無物可下、可吐，四肢拘急，用豬膽汁可益陰。據(jù)現(xiàn)代報道[1]，豬膽汁含膽酸、膽脂、無機鹽類等物質(zhì)，這些物質(zhì)對重度泄瀉導致的電解質(zhì)紊亂有治療作用，對保存人體的陰液大有裨益，故仲景每每用之。又如白通湯與白通加豬膽汁湯，均治療脾腎陽虛之下利，但后者病情更重，出現(xiàn)厥逆無脈、干嘔、煩等癥狀，陰液嚴重受損，故加入豬膽汁與人尿。人尿作用與豬膽汁相似[2]，含有無機鹽類物質(zhì)。此種在回陽救逆基礎上，急補有形物質(zhì)以益陰的治法與選藥，對于嚴重虛寒下利者，可起到起死回生、轉危為安的作用，現(xiàn)代雖有補液等措施，但這一治療的精髓，即求得人體陰陽平衡以戰(zhàn)勝病魔的法則，對當今仍有極大的指導價值。

此外，溫化固澀法亦是虛寒下利的常用治法。干姜配赤石脂，是桃花湯中的主要藥對，尤其是赤石脂，仲景用法尤妙，方中劑量一斤，一半全用，煎煮去滓，一半篩末，每次服湯藥時加入末方寸匕，日三服?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂赤石脂“味甘平，主黃疸，泄利，腸澼膿血，陰蝕下血赤白，邪氣癰腫疽痔……久服補髓益氣”。說明赤石脂既能祛濕熱而解毒，又有補養(yǎng)正氣之功，煎煮取其內(nèi)行除邪、補益精髓之效，篩末則取其外留去腐、生肌收澀之能。現(xiàn)代藥理報道[3]，赤石脂有吸附作用，能吸附消化道內(nèi)有毒物質(zhì)，并保護消化道黏膜，止胃腸道出血，篩末服用更有利此作用的發(fā)揮?？梢娞一委熒訇幉∠吕隳撗辛夹В怯衅渌幚砘A的。據(jù)此亦可知，赤石脂治療虛證、實證皆可用之。

至于利小便法，可視為輔助治療，代表方五苓散有通陽利水功效，無論在下利的初期或后期均可酌情配用之。然從其藥物組成看，方中桂枝配白術、茯苓有通陽健脾、滲濕利水的功效，可見其立足點還是在中焦脾陽的健全。

3 臨床應用體會

由上可知，《傷寒論》治療虛寒下利四步法，即治脾、治腎、固澀、利小便，在臨床中一般首用治脾，輕者配用利小便法，甚則合用固澀法，病久，或病重，或治脾不效，則合用治腎法。對于寒熱交錯者，可仿烏梅丸、半夏瀉心湯法，亦可合用仲景治療熱利的湯方?，F(xiàn)舉一例說明：

患者，男，66歲。2014年8月2日初診：5個月前行大腸癌手術，術后1個月發(fā)生腸梗阻，急予手術，術中見小腸壞死，腸系膜靜脈栓塞可能，行小腸切除術，約切除2米。術后腹瀉不止，遍治惘效?？滔拢焊篂a嚴重，不敢出門，服易蒙停后，晝腹瀉20余次，夜3～4次，形體羸瘦，行走乏力，面色萎黃，腹脹腸鳴，矢氣即有稀便出，納食尚可，下肢浮腫。舌胖黯紫，苔黃厚膩，脈弦。此證當屬脾虛失運，氣血兩虧，下焦滑脫不禁，寒濕中阻，郁久化熱；治以健脾升清、化濕除熱為主，兼以固澀收斂?；颊咛撊跤壬?，然脈不虛反弦，此乃脾土虧虛，肝木乘而侮之，治當配以疏肝理氣。方以五苓散合葛根黃芩黃連湯加減。處方：炒白術10 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、黃連6 g、黃芩15 g、廣木香10 g、葛根30 g、赤石脂30 g、生薏苡仁20 g、車前子30 g、預知子15 g、炒川芎10 g、益智仁15 g、黃柏15 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服。2014年8月9日二診：藥后腹瀉減少，日10余次，晚1次，腹脹、腸鳴有減，下肢浮腫略減。舌黯胖，苔中黃膩，脈弦。邪氣有減，當加大健脾溫中之力，仿理中法。前方加炒黨參15 g、干姜5 g，14劑，水煎服。上方加減服用1月余，病情漸好轉，但有反復。2014年10月16日三診：近日晚10時大便1次，成形，第二天晨大便1次，中午1次，下午至晚約4～5次，均成形。舌黯，苔薄黃膩，脈細軟。濕熱有減，肝氣得疏，脾運稍強，但未得正常，尚需助推一把，故于前法加入溫腎之品。炒黨參15 g、生黃芪15 g、炒白術10 g、茯苓10 g、黃連5 g、煨木香10 g、葛根20 g、赤石脂30 g、生薏苡仁10 g、熟薏苡仁10 g、車前子30 g、益智仁30 g、熟附子8 g、干姜5 g、升麻5 g、芡實15 g、炙雞內(nèi)金15 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂10 g、焦六曲10 g、淮山藥15 g、制黃精15 g、廣郁金15 g、炒川芎10 g、黃芩10 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服。上方連續(xù)服用五月余。2015年3月28日四診：病情穩(wěn)定，大便有規(guī)律，約4～5小時一行，成形。體重增加，行走較自如，不再用拐杖。3月23日測血紅蛋白111 g/L(原95 g/L)，紅細胞4.24×1012/L(原3.88×1012/L)。舌偏黯，邊有齒印，苔中微黃膩，脈細弦。仍守前法，去黃芩，附子減為6 g，干姜減為3 g，續(xù)服鞏固。隨訪2月病情穩(wěn)定。

此屬內(nèi)傷雜病，胃雖能受納，但脾之運化、轉輸、散精等功能嚴重受損而出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消瘦和氣血生化不足等癥狀。病雖在脾，但可涉及肝、腎。由于脾病生內(nèi)濕，日久化熱，苔雖黃膩，病人不覺口苦，故當有寒濕，是以寒熱交錯，治療取寒溫并用，分利水濕是本病治療關鍵，尤其是濕盛時，只有大力祛濕除邪，才能扶脾，此時可仿五苓散、赤石脂禹余糧法，熱盛者，可合用葛根芩連湯。本案重用葛根，因其有升清止瀉作用，且透發(fā)而不戀邪，頗合本病病機。同時要使脾氣釋然，還當注意解除肝乘脾之患，尤其出現(xiàn)腹?jié)M、脈弦緊等癥時，如《傷寒論》原文108條所說“傷寒，腹?jié)M，譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱”，可加用疏理肝氣藥。然本病畢竟以脾腎陽虛為主，當濕熱有減，可進溫補之時，要及時加入理中、四逆等法?？梢娫诒景钢委熤兄纹⑹秦瀼厥冀K的指導思想，無論采用利小便、固澀、清化、升清、疏肝、溫腎等法，目的都是為了健脾助運，恢復氣血生化之本，使病人康復，這亦是仲景治下利的主旨和精髓所在。

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[2] 劉佳麗, 何飛武, 張冬梅,等. 淺談中藥藥性理論與認識的四個層次[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥, 2016, 9(10):1277-1279.

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(本文編輯： 韓虹娟)

上海市市級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護專項資金資助項目[滬文廣影視(2015)1093號]

201203 上海中醫(yī)藥大學傷寒教研室

何新慧(1952- )，女，碩士，教授，博士生導師。研究方向：仲景學說理論與臨床。E-mail：hexinhui2003@aliyun.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.012

2016-08-22)