陳國(guó)權(quán)

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·仲景學(xué)術(shù)研究專(zhuān)題·

痛風(fēng)每作歷節(jié)治

陳國(guó)權(quán)

筆者認(rèn)為西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)病可按《金匱要略》的歷節(jié)病辨證論治，歷節(jié)病是把《素問(wèn)·痹論》的痛痹乃至行痹具體化。通過(guò)列舉臨床案例說(shuō)明本病關(guān)乎外邪，除寒與濕外，尚關(guān)乎風(fēng)邪，這對(duì)痛風(fēng)的臨床治療有很好的提示和借鑒作用。同時(shí)指出，從治療痛風(fēng)的臨床實(shí)踐看，《素問(wèn)·痹論》所論“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”并非盡然，寒邪輕微甚或幾無(wú)寒邪者，亦可致痛。在寒、濕乃至于風(fēng)邪相合的痛風(fēng)病中，尚有夾雜著熱邪者，亦可致痛。

痛痹； 行痹； 歷節(jié)； 痛風(fēng)； 關(guān)乎外邪

隨著人們生活水平的不斷提高，痛風(fēng)病的發(fā)病率與日俱增，屬于西醫(yī)學(xué)“富貴病”隊(duì)伍中的新成員。痛風(fēng)，顧名思義，其臨床表現(xiàn)以痛為主，只是或劇痛、或緩?fù)?、或隱痛、或暫時(shí)甚或終身不痛而已，無(wú)論其疼痛的程度與頻率如何，從總體上看應(yīng)當(dāng)屬于《素問(wèn)·痹論》的痛痹乃至于行痹的范疇，與《金匱要略》以全身關(guān)節(jié)遞歷疼痛為主癥的歷節(jié)病十分相近。本文列舉痛風(fēng)病例五則，與同道交流一下辨治體會(huì)，尚乞不吝指正。

1 《內(nèi)經(jīng)》論痹

《素問(wèn)·痹論》主要將痹證分為行痹、痛痹及著痹三類(lèi)。同時(shí)以四時(shí)受邪及病位之不同又分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹及骨痹等五種。著重指出臟腑自傷是痹證的主要內(nèi)因，故言“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。并具體論述了邪在五臟及腸、胞所導(dǎo)致的痹證。如：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹、腸痹及胞痹七證。還進(jìn)一步指出：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？岐伯曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不痛，皮膚不榮，故為不仁?！弊詈簏c(diǎn)明：“夫痹之為病，不痛何也。岐伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也?！睆闹锌芍?，無(wú)論行痹、痛痹還是著痹，因?yàn)榻跃邆淞恕安煌ā敝C(jī)，故或多或少、或輕或重地出現(xiàn)疼痛，但事實(shí)上并非盡然，即或痛或不痛。這為張仲景繼承痹證的相關(guān)理論，并將其具體化，在《金匱要略》中創(chuàng)立“歷節(jié)”這個(gè)病名奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 《金匱要略》論歷節(jié)

《金匱要略》在“中風(fēng)歷節(jié)病”篇專(zhuān)門(mén)設(shè)立歷節(jié)病。在內(nèi)因上強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)，尤其是過(guò)食酸則傷肝、過(guò)食咸則傷腎(9條)，而歷節(jié)病主要病在肝(筋)、腎(骨)；因“谷氣實(shí)”而顯現(xiàn)“浮而滑”的趺陽(yáng)脈，即飲食不節(jié)，宿食傷胃乃至于脾。谷氣壅滯于胃，升降失調(diào)，致脾升太過(guò)而趺陽(yáng)脈浮，故汗自出(即所謂脾汗)。爾后侮肝傳腎，日久致筋骨俱病而成歷節(jié)(5條)；“血不足”(6條)致風(fēng)邪趁虛而入，陽(yáng)氣虧虛(7條)再加上“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”，傷筋動(dòng)骨(7條)，以致“歷節(jié)痛，不可屈伸”；“汗出入水中”傷肺脾乃至于心，導(dǎo)致“歷節(jié)黃汗出”(4條)。歷節(jié)病，一般是以全身關(guān)節(jié)遞歷疼痛為主癥的疾病，偏風(fēng)濕者“諸肢節(jié)疼痛”即全身關(guān)節(jié)無(wú)處不痛，且痛點(diǎn)不定即當(dāng)今所謂“游走性疼痛”。偏寒濕者“不可屈伸疼痛”，二者皆不離痛，故《金匱要略》的歷節(jié)病可謂是仲景對(duì)《素問(wèn)·痹論》的繼承和發(fā)揚(yáng)。

3 中醫(yī)學(xué)論痛風(fēng)舉隅

元·朱丹溪《丹溪心法·卷四》之六十三專(zhuān)論痛風(fēng)，認(rèn)為痛風(fēng)“四肢歷節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”。論中設(shè)有“治痛風(fēng)走注”的八珍丸(乳香、沒(méi)藥、代赭石、穿山甲、草烏、川烏、羌活、全蝎)等經(jīng)驗(yàn)方。其《格致余論》專(zhuān)論痛風(fēng)，認(rèn)為“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”；明·戴思恭《推求師意·卷之下》則認(rèn)為“痛風(fēng)即《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。雖言寒為痛痹，然三者皆能作痛，但寒勝者痛甚如掣，濕者痛著如腫，風(fēng)者其痛行動(dòng)無(wú)常處。悉因凝滯之痹，與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹；若不搏其流行出入之道，則不痛，但痿痹耳”；明·張景岳《景岳全書(shū)·卷十二·風(fēng)痹》主張“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也”；清·張璐《張氏醫(yī)通·卷六》專(zhuān)論痿痹，該卷首先論痹，然后論痛風(fēng)，在痛風(fēng)下附歷節(jié)一病，認(rèn)為痛風(fēng)即寒痹。盡管日·丹波元堅(jiān)在《雜病廣要·身體類(lèi)·痹》中認(rèn)為“痹之為病，《內(nèi)經(jīng)》詳矣，前人所論，多不出行痹、痛痹、著痹三證。歷節(jié)是痹之類(lèi)，既有專(zhuān)門(mén)”，并且認(rèn)為“歷節(jié)，即行痹、痛痹之屬，唐人或謂之白虎病，宋人則稱(chēng)之為白虎歷節(jié)風(fēng)，又稱(chēng)之為痛風(fēng)，而元以降，專(zhuān)用其名矣。倘經(jīng)久不愈者，多為鶴膝風(fēng)，而痢后風(fēng)亦為其類(lèi)證，仍并合為篇。”但從宋代的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，尚未搜索到有關(guān)痛風(fēng)的記載，不過(guò)丹波氏的論述，明白無(wú)誤地指出了《金匱要略》的歷節(jié)病就是《內(nèi)經(jīng)》的痹證之一，而痛風(fēng)則是歷節(jié)病的表現(xiàn)形式之一。因此，就痛風(fēng)病的病名及其常見(jiàn)的癥狀——痛而論，痛風(fēng)病屬于痹證中的痛痹范疇，就其具備走竄性或曰游走性的特點(diǎn)而論，又屬行痹的范疇?！督饏T要略》中的歷節(jié)病，其烏頭湯所主當(dāng)屬痛痹，其桂枝芍藥知母湯所主當(dāng)屬行痹。盡管西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)也有疼痛輕微或暫時(shí)不痛者，更無(wú)關(guān)節(jié)變形之癥(若發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則另當(dāng)別論)，但從多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)看，可按《金匱要略》的歷節(jié)病辨證論治。況以上所舉《素問(wèn)·痹論》的痹證也有暫時(shí)不痛者。

既然《素問(wèn)·痹論》行痹關(guān)乎風(fēng)、痛痹關(guān)乎寒、著痹關(guān)乎濕，而《金匱要略》的歷節(jié)病既有內(nèi)傷飲、食，又有外感風(fēng)、寒、濕等，那么西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)病也不例外。有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)病主要病理因素為“痰”和“瘀”，認(rèn)為受寒、受濕只是誘因之一，濕濁瘀滯內(nèi)阻是其主要病機(jī)，而非風(fēng)邪作祟。其實(shí)也不盡然，請(qǐng)看以下病案舉例。

4 病案舉例

4.1 病案1：陰陽(yáng)兩虛，溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)

患者，男，26歲，2015年10月25日初診?；颊唠p手指關(guān)節(jié)附近偶發(fā)游走性疼痛，痛處無(wú)紅腫，一般發(fā)作時(shí)痛感不明顯，平素動(dòng)則汗出；脈濡，舌邊紅，略黯，苔微黃而厚。證屬陰陽(yáng)兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；治宜溫陽(yáng)養(yǎng)陰，開(kāi)降濕熱，兼以祛風(fēng)。方投黃芪桂枝五物湯合一貫煎加味：黃芪10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大棗25 g、生姜3片、生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、薏苡仁30 g、干姜6 g、川黃連6 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、萆薢15 g、炒谷麥芽各15 g，7劑，水煎服。二診：游走性疼痛減輕，發(fā)作頻率減少，大便偶稀，日一行，小便異味，納可；脈濡，舌邊紅，苔白厚，微黃。守上方，加茵陳蒿20 g、厚樸10 g，7劑，水煎服。三診：關(guān)節(jié)痛繼續(xù)緩解，偶胸悶，易出汗，運(yùn)動(dòng)后汗出更多，納眠可，藥后偶腹瀉，小便可；脈濡，舌邊尖紅，苔中黃略厚。改投一貫煎合半夏瀉心湯加味：生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川楝子8 g、北沙參15 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、法半夏10 g、川黃連6 g、黃芩10 g、黨參10 g、干姜6 g、大棗15 g、炙甘草8 g、防風(fēng)10 g、桑枝30 g、桃仁10 g、葛根20 g、羌活10 g、炒谷麥芽各15 g、川厚樸10 g，7劑，水煎服。此后就診五次，癥狀逐漸緩解，均在上方基礎(chǔ)上加減治療。

按 痛風(fēng)多病在下肢，尤以兩足多發(fā)，而本案主要病在手指，游走性疼痛是本案的特點(diǎn)。一般認(rèn)為血虛生風(fēng)、熱極生風(fēng)，但早有學(xué)者認(rèn)為寒極亦可生風(fēng)，本案的游走性疼痛正是肺衛(wèi)陽(yáng)虛而寒，風(fēng)邪油然而生矣。再者，“因于風(fēng)者上先受之”，本案的臨床表現(xiàn)主要在手指，故其病因也不能完全排除外風(fēng)所致。初診首選《金匱要略》黃芪桂枝五物湯溫通肺衛(wèi)之陽(yáng)而祛風(fēng)止痛，次選一貫煎養(yǎng)肝腎之陰，因痛風(fēng)像金匱的歷節(jié)病一樣，主要病在為肝所主之筋、為腎所主之骨，肺衛(wèi)陽(yáng)虛，氣不攝津則汗出。二診時(shí)，游走性疼痛雖略微減輕，但左腳大趾關(guān)節(jié)酸軟加重。此多系扶正之藥偏多而祛邪之藥偏少，雖用干姜、黃連開(kāi)降中焦之濕熱，但清利下焦?jié)駸嶂s相對(duì)不足，即萆薢、薏苡仁藥力偏輕也。三診時(shí)的脈濡、舌邊尖紅及苔中黃略厚說(shuō)明濕熱偏盛，故改投一貫煎合半夏瀉心湯加味。后四至八診始終以三診方為基礎(chǔ)，略作損益，是以療效較佳。必須指出的是，本案一般發(fā)作無(wú)明顯痛感，而劇烈發(fā)作方痛，其腳趾以酸軟為主。遇冷則患部不適。故本案既有陽(yáng)虛所生之風(fēng)，亦不排除外來(lái)之風(fēng)乃至于寒。

4.2 病案2：下焦溫?zé)幔窝蛔?/p>

患者，男，53歲，2015年10月18日初診?；颊?個(gè)月前左小腿抽筋，半月前復(fù)發(fā)，有痛感。近2～3天左小腿及踝部浮腫，繼之右小腿及踝部亦如此，晚上尤劇，右腿程度較輕。頭暈，乏力，平時(shí)欲咳痰，但難出，痰出后則舒適。脈略滑，舌紅，苔灰黑。辨證屬下焦?jié)駸?，肝血不足；治宜利濕清熱，養(yǎng)血益氣。方投四妙丸合四物湯、芍藥甘草湯加味：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁30 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、白芍30 g、炙甘草10 g、厚樸10 g、萆薢15 g、姜黃10 g、雞血藤20 g、炒萊菔子10 g、細(xì)辛6 g、黃芪20 g、川續(xù)斷15 g、玄參10 g、路路通10 g，7劑，水煎服。二診：腿部抽筋消失，小腿發(fā)麻、浮腫亦消失，但自覺(jué)膝蓋有異物，雙腿乏力，頭暈，夢(mèng)多，自汗、盜汗、手心汗；脈沉，舌紅，苔灰白。守上方，加杜仲15 g，7劑，水煎服。三診：大便仍不成形，日1行，黏度稍有減輕，余癥同上；脈微弦，舌紅，苔黃。守上方，加虎杖20 g，7劑，水煎服。此后癥狀緩解，就診1次，上方加減治療。

按 脈略滑、舌紅、苔灰黑是本案的關(guān)鍵，即下焦?jié)駸?、肝血虧虛。故用四妙丸加川厚樸、炒萊菔子、萆薢清利下焦?jié)駸幔纤奈餃?、芍藥甘草湯加雞血藤養(yǎng)肝血，柔肝止痛；加路路通、細(xì)辛、姜黃、川續(xù)斷通絡(luò)活血，補(bǔ)腎止痛；用黃芪、玄參補(bǔ)氣潤(rùn)肺以除其痰濕。小腿抽筋亦乃風(fēng)象，此肝血虛所成也，即血虛生風(fēng)。二、三、四診均守初診方，故癥狀消失，且血尿酸同步下降，以至恢復(fù)到正常范圍。故本案之風(fēng)乃內(nèi)風(fēng)。

4.3 病案3：肝腎陰虛，下焦?jié)駸?/p>

患者，男，24歲，2015年11月8日初診。月余前左踝內(nèi)側(cè)隱痛，勞累后劇，晨起覺(jué)舒，夢(mèng)多，偶醒，醒后可復(fù)睡，手足不溫；脈濡，舌紅，尖偏甚，苔中根白。證屬肝腎陰虛，下焦?jié)駸?；治宜滋養(yǎng)肝腎，清利濕熱，通絡(luò)止痛。方投一貫煎、四妙丸合芍藥甘草湯加味：生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁20 g、白芍30 g、炙甘草15 g、萆薢20 g、延胡索10 g、姜黃10 g、忍冬藤20 g、土鱉蟲(chóng)10 g、炒谷麥芽各15 g，14劑，水煎服。二診：左踝內(nèi)側(cè)隱痛改善較明顯，易瞌睡，夜寐夢(mèng)多，近覺(jué)眼睛干澀；自述服藥期間腹瀉，日1行，偏稀，小便色微黃；脈濡，舌紅，尖偏盛，苔白。守上方加制何首烏15 g、沙苑子10 g，7劑，水煎服。三診：左踝未痛，亦未腹瀉，大便日1行，白天嗜睡；脈略數(shù)，舌紅，尖偏盛，苔中根微黃。守上方生地黃加至40 g，另加澤瀉10 g、茯苓10 g、山藥12 g、山茱萸12 g、制龜板30 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g、桑葚20 g、西洋參10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、焦山楂20 g，20劑，蜜為丸。

按 本案之痛，勞累后則加劇，加之手足不溫，結(jié)合脈濡、舌紅、尖偏甚、苔中根白，知肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)并下注是本案的基本病機(jī)。正因濕熱內(nèi)蘊(yùn)于脾，陽(yáng)氣難以布達(dá)于手足，故不溫。濕熱累心故夢(mèng)多；傳腎，波及于足，氣血郁滯故隱痛；侮肝，日久傷及肝腎之陰，致肝腎陰虛，筋骨失榮而致痛風(fēng)。用一貫煎養(yǎng)肝腎之陰以治其根本，加四妙丸清利下焦?jié)駸嵋灾纹錁?biāo)象，加萆薢以強(qiáng)清濕濁之功，合芍藥甘草湯以柔肝止痛，延胡索、土鱉蟲(chóng)、姜黃及忍冬藤活血通絡(luò)，清熱止痛，炒谷、麥芽調(diào)和肝胃。

4.4 病案4：寒熱錯(cuò)雜，濕邪下注

患者，男，31歲，2014年1月12日初診。7天前右大趾疼痛，睡眠差，口臭，打鼾，磨牙，口干，舌燥，發(fā)白19年，大便稀，日3～4行，偶便血，尿色深；脈弦，舌紅，苔白。既往腎結(jié)石病史。證屬寒熱錯(cuò)雜，濕邪下注；治宜散寒清熱，利濕止痛。方投烏梅丸、五苓散合四妙丸加味：烏梅40 g、細(xì)辛6 g、黨參10 g、制附子6 g、桂枝10 g、蜀椒8 g、干姜6 g、川黃連10 g、黃柏20 g、當(dāng)歸10 g、廣木香15 g、澤瀉24 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、豬苓10 g、蒼術(shù)10 g、懷牛膝15 g、薏苡仁30 g、玄參10 g、柴胡10 g、姜黃10 g，7劑，水煎服。二診：藥至第5劑趾疼消失，口臭、打鼾、磨牙俱減，大便日1～2行，前天下午胃脹疼、嘔吐(受涼、饑餓后)，致今晨疼痛復(fù)發(fā)，現(xiàn)患部腫脹或灼熱，大便昨日4行，今已3行；脈弦，舌淡，苔白。守上方加防己10 g、延胡索10 g，7劑，水煎服。

按 喝啤酒后痛風(fēng)復(fù)發(fā)是因?yàn)槠【圃黾恿似⑽傅臐裥?，久而久之不僅濕盛，而且開(kāi)始化熱，中焦脾胃有濕熱，故口臭。胃熱盛生風(fēng)則磨牙，濕熱及于肺則打鼾、口干舌燥，累于心則睡眠差。濕滲于腸則大便稀，日3～4行。脾濕胃熱，統(tǒng)血無(wú)力則或便血。濕熱侮肝傳腎，則脈弦，日久濕熱灼傷陰液，并結(jié)成固體物質(zhì)而成腎結(jié)石。故寒熱并投，健脾清利。首選烏梅丸加柴胡以調(diào)肝理肺、清熱除濕，合五苓散以強(qiáng)健脾利濕之功。次選四妙丸以助清熱利濕之力，加玄參潤(rùn)肺有利于肝經(jīng)濕熱的排出，用姜黃以止其痛。本案的風(fēng)象表現(xiàn)在磨牙，即熱盛所致。

4.5 病案5：肝腎陰虛，脾虛濕盛

患者，男，36歲，2014年4月23日初診。2011年發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)，季節(jié)變換、飲食不當(dāng)則發(fā)。平素鼾聲大，近幾天夜晚流涎，昨日咽癢，近半年干咳、背脹；脈弦，舌紅，苔薄黃。證屬肝腎陰虛，濕熱下注；治宜養(yǎng)陰通絡(luò)，清熱利濕。方投一貫煎、四妙丸合桂枝茯苓丸加味：生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川楝子8 g、北沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、懷牛膝10 g、薏苡仁20 g、桂枝10 g、茯苓10 g、桃仁10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、炒萊菔子15 g、焦山楂30 g、丹參15 g、羌活10 g、防風(fēng)10 g、制膽南星8 g、柴胡10 g、枳實(shí)15 g，7劑，水煎服。二診：流涎消失，咽癢減輕，但受涼則咳，舌干，脈舌同前。守上方加玄參10 g、桔梗10 g、防己10 g。7劑，水煎服。三診，上癥俱減，大便稀，或尿黃；脈弦，舌紅，苔白，根稍厚。(1)守上方。7劑，水煎服。(2)守上方加龜甲膠20 g、西洋參10 g、僵蠶10 g，20劑，蜜為丸。

按 天人相應(yīng)，季節(jié)變冷易助體內(nèi)之濕，飲食不當(dāng)可生熱助濕，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱循經(jīng)下注，加之肝氣郁結(jié)則發(fā)痛風(fēng)。脾虛生濕，上貯于肺，咽喉不利則平素鼾聲大。近幾天夜晚流涎是脾亦虛，濕更盛之證。近半年干咳、背脹為肝腎陰虛，反侮肺金，子病累母所致。咽癢為風(fēng)邪襲肺之征。舌紅乃陰虛所致，苔薄黃系熱邪之象。用一貫煎養(yǎng)肝腎之陰而止咳，且有助于下焦?jié)駸崤懦?。加柴胡、枳?shí)疏肝解郁。加四妙清利下焦?jié)駸幔慈R菔子、焦山楂健脾化飲，以絕生濕之源。用丹參活血養(yǎng)血，以助桂枝茯苓丸活血通絡(luò)除風(fēng)。羌活、防風(fēng)、制膽南星祛風(fēng)清熱。二診咽癢減輕，但受涼則咳、舌干，故加玄參養(yǎng)陰生津，桔梗利咽以暢其咳，防己利濕。三診見(jiàn)苔白根稍厚、便稀、尿黃，加僵蠶疏風(fēng)散熱，西洋參健脾益氣、龜甲膠滋陰補(bǔ)血以強(qiáng)除濕熱之功。

5 小結(jié)

痛風(fēng)病的形成及發(fā)病在內(nèi)因上主要是飲食不當(dāng)，在外因上主要是季節(jié)變化，如由熱變冷；從痛風(fēng)病的復(fù)發(fā)來(lái)看，不少患者若睡涼席或吹電扇或用空調(diào)則復(fù)發(fā)；從痛風(fēng)病的臨床癥狀而論，有不少具有風(fēng)的特性，如案一的疼痛呈游走性，此乃典型的風(fēng)象，案二小腿抽筋及案四磨牙亦屬風(fēng)象，只是內(nèi)風(fēng)而已。因此上述痛風(fēng)的發(fā)病及臨床表現(xiàn)與《素問(wèn)·痹論》的痛痹乃至于行痹以及《金匱要略》的風(fēng)濕歷節(jié)、寒濕歷節(jié)非常相似，故風(fēng)寒等外邪的作祟有增多的趨勢(shì)，況寒與風(fēng)往往不能截然分開(kāi)，感受風(fēng)邪者每每夾寒，反之亦然，切不可掉以輕心。

西醫(yī)學(xué)也認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)是由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，這個(gè)環(huán)境因素中一定涵蓋異常的氣候，如風(fēng)、寒、濕、熱等；無(wú)寒或寒輕也能致痛，尤其是熱邪亦可致痛。《素問(wèn)·痹論》所論“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”證之于臨床，并非盡然，痛風(fēng)患者寒不多即寒邪輕微甚或幾無(wú)寒邪者，亦可致痛。在寒、濕乃至于與風(fēng)邪相合的痛風(fēng)病中，有不少尚夾雜著熱邪，但亦可致痛。案五幾乎無(wú)寒邪可言，案四患部或灼熱，但照樣導(dǎo)致疼痛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“熱勝則腫”，這是因?yàn)闊釀賱t氣郁，日久氣郁化熱或氣滯血瘀或不行水皆可致腫，若氣郁或阻滯至極，同樣可致痛，因其具備了“不通”的病機(jī)，故寒勝可痛，但痛者并非皆寒勝。

《金匱要略》治風(fēng)濕歷節(jié)的桂枝芍藥知母湯及治寒濕歷節(jié)的烏頭湯基本上皆以祛邪為主，因急則須先治其標(biāo)，而上述五案大多是正邪兼顧，只有案四是偏于祛邪，雖然未使用《金匱要略》治歷節(jié)病之方，但緊司其法，即始終不忘治其肝腎也。上述病案用一貫煎、四妙丸者各4例，芍藥甘草湯者2例，用五苓散、烏梅丸、黃芪桂枝五物湯及桂枝茯苓丸者各1例。不難明白，一貫煎養(yǎng)肝腎滋陰，四妙丸清利下焦?jié)駸幔炙幐什轀岣尉徏?，烏梅丸以烏梅為君藥，長(zhǎng)于調(diào)肝理肺，均體現(xiàn)了治歷節(jié)病之本。痛風(fēng)多見(jiàn)下焦?jié)駸崮酥劣诤?，故四妙丸為常用之方。另，臨床治痛風(fēng)即令血尿酸已降至正常范圍，且疼痛消失，只要有證可辨，就必須后續(xù)治療1～3個(gè)月，以減少?gòu)?fù)燃的可能性和機(jī)遇，且外慎風(fēng)寒、節(jié)制飲食方為治本之上策。

(本文編輯： 韓虹娟)

430065 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院金匱教研室

陳國(guó)權(quán)(1946- )，本科，教授。研究方向：天人相應(yīng)框架下的《金匱要略》臟腑相關(guān)理論及臨床。E-mail：chenguoquan729@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.010

2016-08-22)