尹夢赟 紀偉

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淺析從肝論治干燥綜合征

尹夢赟 紀偉

干燥綜合征患者從發(fā)病機理到臨床表現(xiàn)均與中醫(yī)“肝”的生理、病理功能密切相關(guān)，肝血不足，肝失疏泄是本病的病理基礎?！皬母握撝巍崩碚搶τ谂园l(fā)病的干燥綜合征患者起到了調(diào)理先天之本的關(guān)鍵作用。臨床治療往往重在調(diào)肝，從五臟論治，常運用養(yǎng)血柔肝、疏肝理氣、調(diào)達情志、育陰潛陽、滋補肝腎、化瘀解毒六法，從而達到氣血調(diào)和、陰陽平衡及免疫調(diào)節(jié)的作用，既有助于緩解患者口干、眼干、免疫球蛋白等臨床癥狀及實驗室指標，也可以改善患者抑郁情緒，同時還針對患者的具體病情和不同的心理特征給予適當?shù)男睦硎鑼?，提高了臨床綜合療效。

干燥綜合征； 從肝論治； 病因病機； 理論探討

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種主要累及淚腺、唾液腺等外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常以明顯的口眼干燥、反復發(fā)作的腮腺腫大及關(guān)節(jié)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，同時還可累及全身多個系統(tǒng)組織，引起內(nèi)臟損害。SS多發(fā)于中年女性，比例占到90%以上[1-2]。西醫(yī)主要采用對癥處理和針對并發(fā)癥的治療，對重癥患者使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，不良反應多而且療效未得到普遍認可。中醫(yī)通過辨證論治，從整體觀念上把握，使氣血調(diào)和，陰陽平衡，可明顯緩解本病病情、改善臨床癥狀，且毒副作用小，具有獨特的優(yōu)勢。SS病位在肝，肝血不足、肝失疏泄是本病的病理基礎。SS患者大多為女性，“從肝論治”對于SS患者可以起到調(diào)理先天之本的關(guān)鍵作用，從而達到氣血調(diào)和、陰陽平衡、免疫調(diào)節(jié)的效果。

1 干燥綜合征從肝論治的中醫(yī)理論依據(jù)

1.1 病因病機

大多醫(yī)家認為本病乃先天稟賦不足，陰津匱乏；復受天行燥邪或溫熱病毒等，損傷津液；或飲食、居處、情志傷陰耗液等所致，臨床可見形弱消瘦、面頰帶紅、口干咽燥、大便秘結(jié)、小便短赤、喜涼飲或飲不解渴、舌紅少苔、脈細弦數(shù)等癥狀。本病多發(fā)于40歲以上的女性，“女子以肝為先天”。若先天稟賦不足，復受經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳損傷肝腎、虧耗陰血，遇有邪毒侵襲、外感擾動，或飲食居處、情志所傷，則陰陽失衡，致肝血不足、肝失疏泄、津液敷布失常而發(fā)為本病。

津液的生成、輸布、排泄及其維持代謝平衡依賴于氣和許多臟腑一系列生理功能的協(xié)調(diào)與平衡，但肝與津液的關(guān)系尤為密切。肝藏血，津血同源，血足則津沛；肝主疏泄，調(diào)暢三焦氣機，有助于脾胃的升清降濁；肝氣調(diào)達還是津血輸布于全身的保證。反之肝血不足，則臟腑筋脈失養(yǎng)，燥邪內(nèi)生；肝失疏泄，則會出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)，氣血痹阻，周身失于敷澤。經(jīng)脈不通則瘀阻，甚則燥邪成毒，出現(xiàn)皮膚黏膜損害。故有“肝為五臟之賊”“百病皆生于氣”之說。SS患者素體肝血不足，肝血虛則筋痹。肝陰不足則肝陽上亢，導致五臟功能失調(diào)，形成“燥痹”。燥痹日久不愈，陰血暗耗，加重氣機郁滯，肝失疏泄、造成津液輸布障礙。因此， SS病位在肝，肝血不足、肝失疏泄是本病的病理基礎。

1.2 證候表現(xiàn)

1.2.1 口干 口咽干燥為本病最常見癥狀，《素問·經(jīng)脈別論篇》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄夺t(yī)貫》曰“脾之用于動，是木氣也”，肝與脾胃之木土相關(guān)，肝之疏泄直接影響脾胃收納運化功能，脾不被肝克制才可輸送津液于口[6-7]。若肝氣郁滯，則肝之疏泄異常，肝郁乘脾，直接影響脾氣散精，口咽津虧則口咽干燥。肝與脾尚有統(tǒng)血藏血功能方面的配合，肝血不足，陰不制陽，必橫逆犯脾，則氣血生化無源，亦會出現(xiàn)口干癥狀。

1.2.2 眼干 臨床上多數(shù)患者表現(xiàn)為眼部干澀，如有異物感、灼熱感，視物模糊，嚴重者“欲哭無淚”。“目者，肝之官也”，肝開竅于目，淚為肝之液，肝脈循經(jīng)上注于目系。《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視。”《靈樞脈度》曰：“肝氣通于目，肝和而能辨五色矣?！蹦恐阅軌蛞曃铮c肝氣的疏泄適度和肝血的充盈暢達密切相關(guān)。若肝失疏泄或肝血不足，則雙目失養(yǎng)，淚液無源以化，故見眼干無淚，視物模糊等。若肝陽上亢、肝火上炎則會進一步灼傷陰液，出現(xiàn)目赤眼干等癥狀。

1.2.3 肌肉、關(guān)節(jié)疼痛 約80%的SS患者有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎的癥狀[8]，也可以局部痙攣或麻木、感覺遲鈍等。常為非侵蝕性，極少引起關(guān)節(jié)畸形[9]?！端貑枴吩弧案握撸T極之本，以生血氣”，肝主筋藏血，若肝血不足，則筋骨失于榮養(yǎng)，屈伸不利，或陰血不足，肝氣郁滯則血液流行瘀滯，經(jīng)脈不通，出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

1.2.4 皮膚黏膜損害 本病大部分患者可出現(xiàn)肌膚干燥起刺或肌膚甲錯，嚴重者常伴瘙癢，且具有多形性、光過敏等特點。還有少數(shù)患者伴有血管炎，以小血管炎為主，如網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)紅斑、高球蛋白性紫癜、雷諾氏征等。SS皮膚損害主要責之于陰虛火旺及瘀血阻滯，患者素體陰虛，或燥毒久羈陰分，陰虛火旺，則迫血妄行；或久病瘀血阻滯，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，既虛猶滯，久則肌膚因之失潤，瘀損乃至[10]。

1.2.5 反復腮腺腫大 臨床上有少部分患者常出現(xiàn)反復單側(cè)或者雙側(cè)腮腺腫大，并伴有疼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)腫大。中醫(yī)認為此證候主要為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣滯血瘀、或陰虛火旺，熱毒郁滯于少陽經(jīng)循行之處所致。“凡氣有余便是火”，氣機郁滯可引發(fā)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物亦可郁而化熱致局部腫痛。

1.2.6 發(fā)熱 SS患者主要表現(xiàn)為自覺發(fā)熱但體溫正常，或低熱，甚至五心煩熱?！毒霸廊珪せ鹱C》曰“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也”，肝體陰而用陽，內(nèi)寄相火，其性易升易動，若肝陰不足則易于熱化燥化而至發(fā)熱。SS患者大多肝氣郁滯、陰液虧虛，或情志郁結(jié)，郁而化熱。

1.2.7 月經(jīng)不調(diào) SS患者月經(jīng)不調(diào)多表現(xiàn)為月經(jīng)量偏少、延期，或提前絕經(jīng)?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌庋吩疲骸吧w沖任之血，肝所主也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘣疲骸皼_任流通，經(jīng)血漸盛，應時而下?！备窝撋伲瑒t氣血失調(diào)，沖任空虛而失盈，則血海不能按時充滿，經(jīng)血不能應時而至或至亦量少；肝失疏泄，氣滯血瘀，沖任瘀滯，胞脈阻隔，則經(jīng)血運行不暢。

綜上，SS不論從病因病機，還是臨床證候表現(xiàn)方面，均與中醫(yī)“肝”有著密不可分的關(guān)系。故而肝血不足，肝失疏泄是本病的病理基礎，“從肝論治”對于女性SS患者的治療起到了調(diào)理先天之本的關(guān)鍵作用。

2 干燥綜合征從肝論治的實驗研究依據(jù)

SS患者因長期受口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等癥狀困擾，多伴有精神抑郁、胸悶脅脹、不思飲食、失眠多夢、悲傷欲哭、善太息等癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學抑郁癥的臨床表現(xiàn)基本相符。筆者查閱了近10年文獻，發(fā)現(xiàn)關(guān)于SS的心理狀態(tài)的研究漸漸增多，無論是臨床觀察還是國內(nèi)外的研究均提示多數(shù)SS患者合并有焦慮、抑郁等心理障礙。早在1988年，國外相關(guān)研究就表明SS患者伴有明顯抑郁等嚴重的精神癥狀[11]。國內(nèi)也有文獻顯示：49%的SS患者存在焦慮，30%的SS患者合并抑郁[12]。2009年美國學者Barbara等[13]的大規(guī)模研究也證實了上述結(jié)論。

研究表明，SS患者前炎性細胞因子的長期升高可能會引起神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)代謝產(chǎn)物等的轉(zhuǎn)變，從而出現(xiàn)或加劇抑郁癥狀[14]。SERT(5羥色胺轉(zhuǎn)運體)、PX27受體(ATP門控非選擇性離子通道受體亞型)則被認為是神經(jīng)精神和免疫系統(tǒng)聯(lián)系的關(guān)鍵因子，它可能與SS及其合并的焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)病機制有關(guān)，而其中Th1相關(guān)細胞因子(IFN-γ、IL-12、IL-18、TNF-α)、Th2相關(guān)細胞因子(IL-4、IL-13)、Th17相關(guān)細胞因子(IL-17、IL-22)，以及IL-21、IL-10等在此機制中均發(fā)揮著重要作用[15]。

3 從肝論治干燥綜合征——治燥六法

3.1 養(yǎng)血柔肝、調(diào)和氣血

本病好發(fā)于中老年女性，因七七之年先天始衰，血?？仗摚矢窝蛔?；加之女性易七情過用傷及肝氣，肝氣衰，則疏泄失職，氣血易壅塞。SS女性患者臨床癥狀也多伴有肝氣郁、肝陽亢等表現(xiàn)。故而治療宜養(yǎng)血以柔肝，使氣機通暢、血運通達、氣血平和、情緒平復。臨床常用四物湯、當歸補血湯加減，當歸、白芍同用補血行血，柔肝止痛；隨癥加用生地黃、何首烏、酸棗仁、雞血藤等養(yǎng)血柔肝之品。

3.2 疏肝理氣、貫穿始終

肝氣郁結(jié)伴貫穿本病的始終。臨床多表現(xiàn)為咽干有梗阻感，胸脅、乳房、少腹脹痛，月經(jīng)不暢，抑郁太息，煩躁易怒，脈細弦等。肝氣之疏泄調(diào)節(jié)控制著人體的平衡。肝的疏泄功能正常，肝氣調(diào)達，則氣血平和，臟腑功能相互協(xié)調(diào)，故臨床常將疏肝理氣貫穿于治療始終。然SS患者多燥熱為患，故忌用辛香燥烈、苦降斂澀藥物。臨床多以逍遙散、四逆散加減，常選用延胡索、香附、郁金、佛手、香櫞、潼白蒺藜、玫瑰花等辛潤宣通、行氣疏肝藥物，并配以白芍、當歸、生地黃、酸棗仁、麥冬、阿膠、女貞子、石斛等酸甘之品，能酸甘化陰、滋陰生津、濡滑潤燥。

3.3 滋補肝腎、益陰潤燥

SS患者多病程久，病勢遷延，累及肝腎，使真陰受損，不能滋養(yǎng)濡潤臟腑筋骨，四肢百骸，臨床表現(xiàn)多為口燥咽干，視物模糊，潮熱顴紅，手足心熱，骨蒸盜汗，煩躁易怒，失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)等?！蹲C治匯補》曰“治燥須先清熱，清熱須先養(yǎng)血，養(yǎng)血須先滋陰”，因此在治療本病時應特別重視滋補肝腎，養(yǎng)陰潤燥。臨床多以知柏地黃丸、杞菊地黃丸、一貫煎加減。在選用滋補養(yǎng)陰之品時，需用藥輕靈，不可滋膩，以防阻礙氣機，常選用生地黃、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、龜板膠、鱉甲、白芍等。其中白芍歸肝經(jīng)，具有益陰養(yǎng)血、柔肝、斂陰、收汗、滋潤肝臟、緩急止痛之功，故臨床中常重用白芍。

3.4 滋水涵木、育陰潛陽

SS患者多肝腎陰虛為本，肝陽尤于上，且肝熱明顯，肝熱進一步煎灼腎陰，腎陰更加虧虛。癥狀多表現(xiàn)為口干眼干，頭暈目眩，煩躁易怒，夜寐多夢，失眠。臨床常通過養(yǎng)陰清熱、育陰潛陽來抑制肝陽上亢，多以天麻鉤藤飲、阿膠雞子黃湯加減，常選用龜板、鱉甲、熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、石斛、麥冬等滋養(yǎng)肝腎之陰；龍骨、牡蠣、磁石、石決明等平肝潛陽；并適當配伍寧心安神之品，如酸棗仁、合歡花、合歡皮、首烏藤等。

3.5 化瘀解毒、理血通絡

SS患者多素體陰虛、肝血虧虛，肝氣郁滯，加之外感燥熱、溫毒邪氣，致使津液內(nèi)耗、陰液不足，虛熱內(nèi)生，燥熱乃熾，日久則瘀毒形成，臨床可見SS患者伴低熱、關(guān)節(jié)腫痛、腮腺反復腫大、高球蛋白性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑等。故治療上在養(yǎng)陰生津的同時，應活血化瘀以驅(qū)邪通絡。臨床多以桃紅四物湯加減，并配伍連翹、蒲公英、紫花地丁、豨薟草、紫草、生地黃、玄參、半枝蓮、白花蛇舌草、敗醬草等清熱解毒之品。關(guān)節(jié)腫痛可以用身痛逐瘀湯、復元活血湯加減，可選用全蝎、烏梢蛇等蟲類藥加強通絡止痛。

3.6 調(diào)達情志、心理疏導

《素問·靈蘭秘典論》曰: “肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝主情志，其性升發(fā)，喜條達，惡抑郁，肝的疏泄作用是情志調(diào)暢的重要保障。SS患者大多為女性，女性易受各種生理周期的影響，其情緒易抑郁不暢，肝氣容易郁滯，疏泄不利，則津液輸布失常，從而導致眼干、口干等干燥癥狀的發(fā)生[16]。臨床上常用酸棗仁湯、天王補心丹等加減，補養(yǎng)安神，并選用木香、香附、佛手、玫瑰花、合歡花、合歡皮、炙遠志等理氣安神，使肝氣調(diào)達，則郁火自除。對干燥綜合征患者進行診治的時候，應與患者積極的溝通，提高患者對疾病的認識，醫(yī)者也需要具備良好的醫(yī)學心理學知識并與心理?？漆t(yī)生密切聯(lián)系，針對患者的具體病情和不同的心理特征給予適當?shù)男睦硎鑼А?/p>

4 結(jié)語

干燥綜合征是一種病因病機比較復雜的自身免疫性疾病，對本病的研究具有現(xiàn)實的必要性和重要性。中醫(yī)藥通過整體把握、辨證論治，在改善癥狀及體征、提高生活質(zhì)量、避免不良反應、降低復發(fā)率等方面顯示了明顯的優(yōu)勢。干燥綜合征無論從發(fā)病機制、辨證要點、治法方藥還是飲食、情緒調(diào)護等各個方面都提示本病與中醫(yī)藏象學的“肝”關(guān)系密切，主要責之于肝失疏泄及肝血不足。目前雖然大部分專家已經(jīng)認識到SS與中醫(yī)“肝”存在一定的關(guān)系，也進行了相應的理論探討及臨床用藥，但尚缺乏系統(tǒng)的理論指導，臨床用藥也未形成體系。因此，目前探討并豐富SS從肝論治理論體系，積極開展從肝論治SS的臨床試驗，包括隨機雙盲對照試驗、陽性對照試驗，以及對免疫—內(nèi)分泌—神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)中的關(guān)鍵因子在SS與抑郁狀態(tài)中作用機制等研究就顯得十分必要。相信通過進一步探討本病的辨證診治規(guī)律及對本病不斷深入的研究，中醫(yī)藥將會在治療干燥綜合征方面發(fā)揮更大的作用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

江蘇省自然科學基金(BK20151602)；江蘇省中醫(yī)院高峰學術(shù)人才培養(yǎng)項目(y2014rc08)

210000 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕科[尹夢赟(碩士研究生)、紀偉]

尹夢赟(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)風濕病學。E-mail:13255292082@163.com

紀偉(1964- )，女，博士，教授，博士生導師。研究方向：風濕免疫性疾病。E-mail:weiweiji1103@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.027

2016-07-21)