岳萬序 趙興旺 趙秀 魏娟錦 彭歡 陳秋

摘要：通過結(jié)合陳秋教授HT診療經(jīng)驗，在臨證學(xué)習(xí)中有感，就肝之氣血理論，淺談其與HT發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，探討其在本病中醫(yī)診療中的作用，強(qiáng)調(diào)在HT整個病程中，應(yīng)重視肝臟，調(diào)達(dá)肝臟氣血。

關(guān)鍵詞：橋本氏甲狀腺炎;肝氣;肝血;肝主疏泄

中圖分類號：R581.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0015-03

橋本氏甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀腺炎的范疇。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期常無典型臨床表現(xiàn)，隨病程延長，常常導(dǎo)致甲狀腺組織破壞，引起甲狀腺功能紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于橋本氏甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。目前認(rèn)為，HT發(fā)病主要與免疫、環(huán)境和遺傳等因素相關(guān)[1]。中醫(yī)大多將此病責(zé)之肝、脾、腎，強(qiáng)調(diào)分期治療，且各期臟腑側(cè)重不同[2-5]。HT患者可伴發(fā)許多其他自身免疫性疾病，包括：腎病自身免疫性肝病、1型糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[6]，故HT日益受到人們的關(guān)注及重視。中醫(yī)將橋本氏甲狀腺炎歸納到“癭病”范疇，戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名記載。關(guān)于癭病，祖國醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)百家爭鳴的學(xué)術(shù)氛圍，并且一直都在因時制宜，隨時代的進(jìn)步不斷完善。在作者跟師學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)本病多見于青中年女性，體形多瘦弱，多伴情緒異常、月經(jīng)不調(diào)，加之無論病程長短，吾導(dǎo)師陳秋教授常予調(diào)肝藥味入方，效果常佳，故作者常思考肝臟對于HT發(fā)生發(fā)展的影響。故以下就“肝之氣血”理論探討其在橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)診療中的作用。

1?肝氣 調(diào)暢氣機(jī)

1.1?調(diào)節(jié)情志?隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》中提出：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”;《圣濟(jì)總錄· 癭瘤門》有言：“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”。張?zhí)m教授[7]就HT治療中，強(qiáng)調(diào)“女子常有余于氣”，易出現(xiàn)肝郁不舒、氣機(jī)不宣，發(fā)為癭病。由此可見，情緒失暢與甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。肝主疏泄，疏泄有度，則氣機(jī)調(diào)暢，使人心情舒暢。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，則情志失常，癭病高發(fā)。

1.2?促進(jìn)脾胃運化，促進(jìn)血液、津液運行輸布，促進(jìn)膽汁分泌?HT常出現(xiàn)甲狀腺腫，甲狀腺腫常表現(xiàn)為中度大小，質(zhì)地硬，可隨吞咽動作活動，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，常與周圍組織無黏連，超聲檢查可見甲狀腺呈彌漫性腫大、回聲不均勻或伴甲狀腺結(jié)節(jié)。肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)脾氣升降，精血津液的輸布。膽汁為精汁，為肝之余氣化生，參與食物消化吸收，直接影響脾胃的腐熟運化之功?！端貑枴へ收摗吩唬骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞骸?，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，膽汁分泌不暢，不能腐熟水谷，影響脾臟升清散精功能，加之氣機(jī)不暢，脾失健運，水濕不化，阻滯脈絡(luò)，易致痰凝、瘀血，聚于頸前，發(fā)為癭病。治療痰飲水濕內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻，常以疏肝理氣作為常法。吾導(dǎo)師陳秋教授在HT伴見甲狀腺器質(zhì)性改變時，亦常加用疏肝理氣之藥味化痰散瘀。

1.3?促進(jìn)男子排精及女子排卵行徑?據(jù)報道，HT可導(dǎo)致不孕、孕早期流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局[8]。明朝武之望在其著作《濟(jì)陰綱目》中提到：“婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任”。朱男孫教授等[9]也提出：“求子之道，重在調(diào)神，形神兼治”，故在臨床用藥中加以怡情疏導(dǎo)以調(diào)神。七情內(nèi)傷，肝臟首當(dāng)其沖，氣機(jī)郁結(jié)，久而化火，灼血傷津，以致痰凝、血瘀，聚于頸前，發(fā)為癭病。肝經(jīng)循咽喉之后，過甲狀腺，氣滯、痰凝、瘀血又阻滯肝脈，肝疏泄失常，沖任不資，故難有子。正如趙寧可教授等[10]提出的：“氣機(jī)郁結(jié)，久而化火，一則灼血傷卵，……三則排精（卵）失?！薄Ｓ纱丝梢?，對于育齡其HT患者而言，疏肝理氣不僅有助情緒調(diào)暢，更能促進(jìn)精（卵）排出正常，有助于孕。

1.4?肝氣實虛?《靈樞·本神》言：“（肝氣）實則怒”，指肝氣升發(fā)太過，容易出現(xiàn)陽亢實證。HT在發(fā)病過程中，可并發(fā)一過性甲亢，容易出現(xiàn)情緒煩躁易怒、心悸、手抖等一系列肝氣亢盛的表現(xiàn)?！峨s兵源流犀燭》言：“治怒為難，惟平肝可以治怒”，由此可見，在橋本甲亢治療中，應(yīng)兼顧肝臟，暢達(dá)肝氣。邵新迎教授等[11]也提出橋本甲亢重在清肝瀉火?！鹅`樞·本神》又言：“肝氣虛則恐”，指肝氣虛弱，升發(fā)無力，表現(xiàn)出一系列因虛而郁滯的表現(xiàn)，如神情冷漠，懈怠乏力，怕冷，心動過緩、頭暈?zāi)垦?，時常太息，脈弱等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。在臨床工作中，橋甲炎患者常因并發(fā)甲減，首發(fā)“甲減”相關(guān)癥狀而就診。故陳秋教授在橋本甲減治療中，常兼顧肝臟，注重升發(fā)肝氣。

2?肝血 調(diào)暢血脈

2.1?涵養(yǎng)肝氣?血能養(yǎng)氣，血足則氣旺;氣屬陽，血屬陰;血能載氣，為氣之母。肝血充足，涵養(yǎng)肝氣，肝氣升發(fā)暢達(dá)，則疏泄有度。若肝血不足，不能榮養(yǎng)肝氣，肝氣虛少，肝血不足，無以載氣，氣機(jī)郁滯，情緒失暢，癭病高發(fā)。

2.2?肝為經(jīng)血之源?現(xiàn)代科學(xué)表明，雌激素可使子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，協(xié)同機(jī)體其他激素一起影響月經(jīng)來潮。而有學(xué)者提出女性受雌激素變化影響，可能引起自身免疫系統(tǒng)高度易感，因此雌激素等異常變化可能增加了橋甲炎的發(fā)病率[12]。肝藏血，為“血海”，“女子以肝為先天”，女子月經(jīng)來潮正常有賴于肝氣疏泄正常、肝臟藏血充足?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，沖脈起于胞中而通于肝，“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里……至咽喉”，“沖脈起于小腹內(nèi)，下出于會陰部……并上達(dá)咽喉”，肝藏血不足，經(jīng)血無源，血脈空虛，在下則月經(jīng)推遲，在上則血液運行不暢而為瘀，阻滯頸前，發(fā)為癭病。

2.3?肝血濡養(yǎng)肝及筋目?此功能實現(xiàn)需滿足“榮”，即血充足;還需滿足“通”，即血行通暢。肝在竅為目，《靈樞· 經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系。”肝為罷極之本，在體合筋。肝血不足，不能榮養(yǎng)胞目，可出現(xiàn)雙眼干澀，視物模糊，或夜盲;不能濡養(yǎng)筋骨，則見筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，或萎軟無力;若為血瘀而失養(yǎng)，則可表現(xiàn)為瘀血阻滯胞目，而見突眼等。在HT的發(fā)展進(jìn)程中，無論是橋本甲亢還是一過性甲狀腺毒癥，均可能導(dǎo)致雙眼突出、干澀、視物不清、手抖、活動不利等癥狀。若HT并發(fā)肌肉病變，出現(xiàn)甲亢性周期麻痹和甲亢性重癥肌無力，則表現(xiàn)為肢體軟弱無力。張?zhí)m教授[7]在HT的治療中，也提出女子由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳而數(shù)脫其血，故常處于“不足于血”的狀態(tài)，故在橋甲炎的治療中，需重視肝血充足、通暢。

3?小結(jié)

“（肝經(jīng)）循喉嚨之后”，“（脾經(jīng)）挾咽”，“（腎經(jīng)）循喉嚨”，因此，在HT的治療中，歷來大多都強(qiáng)調(diào)從肝、脾、腎論治，進(jìn)行分期分階段治療，且各期臟腑側(cè)重不同。目前臨床上常把橋甲炎分三期：早期無癥狀期，重在疏肝健脾;中期甲亢期，重在滋腎清肝;后期甲減期，重在溫補脾腎。然而，楊麗爽等[2]檢索了近10年知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，對中藥治療橋甲炎中使用頻率最高的中藥進(jìn)行整理，共出現(xiàn)中藥143味，使用頻率前四位的依次是夏枯草（歸肝、膽經(jīng)）、柴胡（歸肝膽肺經(jīng)）、茯苓、白芍（歸肝、脾經(jīng)），可見，在HT治療中，肝經(jīng)條達(dá)尤為重要。本文雖將HT發(fā)生發(fā)展過程與肝之氣血等生理特點分而詳述，然肝體陰而用陽，期疏泄功能與藏血功能相輔相成，由以上的闡述，亦可見一二。

吾將臨床所見所感，結(jié)合導(dǎo)師陳秋教授診治HT部分心得進(jìn)行闡述，目的在于強(qiáng)調(diào)肝在橋甲炎發(fā)生發(fā)展整個病程中占據(jù)重要地位，需引起重視，以此供眾同仁在橋本氏甲狀腺炎診療中借鑒一二。

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