胡偉婷+王億鵬+謝旭善

摘要：謝旭善老師認為，根據(jù)肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機的理論，提出了肝氣犯胃為胃脘痛的常見病因，胃脘痛之偏于肝者，用藥當辨肝氣肝郁之分，雖皆是氣分實證，但因其病機不同，治法迥異。認為脾胃病與肝關(guān)系密切，因此在治療胃脘痛的時候應(yīng)注意治肝，治療以疏肝理氣、和胃止痛為原則。

關(guān)鍵詞：胃脘痛；肝氣；肝郁；辨證論治

中圖分類號：R256.3文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）06-0004-02

胃脘痛又稱“胃痛”、“脘痛”，常伴見納差、噯氣、反酸燒心、惡心、嘔吐、腹脹等相關(guān)癥狀。胃痛雖病位在胃腑，但其病因復雜，相關(guān)臟腑相互影響，證型較多。中醫(yī)內(nèi)科把它分為六個證型：①寒邪客胃；②飲食傷胃；③肝氣犯胃；④瘀血停滯；⑤胃陰虧虛；⑥脾胃虛寒。胃痛雖同屬胃腑之病，卻有多種病因涉及多個臟腑、多個證型。治療方法各不相同，對不同證型采用不同方藥，療效也不相同。謝旭善主任醫(yī)師是山東中醫(yī)院藥大學碩士研究生導師，中國中醫(yī)藥學會山東分會肝病專業(yè)委員會副主任委員，在肝病中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治方面有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，針對肝氣犯胃證型，謝旭善老師臨證常以肝氣肝郁之分而治之，現(xiàn)簡述如下。

謝老師認為只有肝主疏泄功能正常，人體氣機調(diào)暢，脾胃才能升清降濁有序，若肝失疏泄：一是疏泄不及，疏泄的功能無力而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，脾胃功能運化障礙，致胃脘脹滿疼痛，故肝氣郁結(jié)，首先橫逆犯胃，以致肝郁痞阻，而發(fā)肝胃氣痛；二則肝氣疏泄太過，經(jīng)云：“亢則害”的理論至氣機不和，升發(fā)宣降功能失常，肝氣橫逆犯胃（脾），正如《沈氏尊生書·胃痛》曰：胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，以正克也。

肝用為病，非郁即逆，“郁”即為肝郁證，“逆”則為肝氣證。兩者雖然都是肝氣郁結(jié)證，但有一定的區(qū)別，一般而言，任何原因出現(xiàn)肝的疏泄功能受阻，都會出現(xiàn)兩種結(jié)果，一則疏泄能力弱而氣郁于內(nèi)，形成肝郁證，一則疏泄能力強而氣逆于外，形成肝氣證。

肝郁證往往以氣郁為先導，表現(xiàn)為悶悶不樂，意志消沉，胸脅苦滿，善太息，影響及脾胃則見胃脘脹痛或刺痛，甚則痛連兩脅，飲食呆鈍，惡心欲嘔，腹脹便溏，即木不疏土。肝氣證則以氣逆癥表現(xiàn)為主，如胸脅脹滿作痛，少腹脹滿，婦女乳房脹痛，情緒急躁易怒等癥。影響及脾胃則見胃脘脹悶，噯氣，呃逆，即木克土。肝郁可化熱，肝郁可化火，火可傷陰動血，肝氣證可化火，兩者最終結(jié)果是一致的，但在開始治療時有區(qū)別，即肝郁證應(yīng)重以疏肝，肝氣證應(yīng)重以抑肝，臨床用藥有別。

1病案舉例

1.1病案1患者，女，35歲，2016-11-14日初診，因親人去世近幾日一直郁郁不舒，情緒低落，胃脘部隱隱脹痛，伴見胸脅刺痛，默默不欲飲食，眠差，乏力，小便可，大便干稀不調(diào)，面色晦暗，痛經(jīng)5年，經(jīng)期黑暗血塊較多，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝郁證。治療原則：疏肝解郁，行氣健脾。用藥：逍遙散加減。當歸18 g，白芍15 g，柴胡15 g，香附12 g，郁金9 g，陳皮9 g，云苓12 g，白術(shù)12 g，甘草6 g，桃仁9 g，紅花9 g，鱉甲6 g，莪術(shù)6 g，益母草9 g，酸棗仁9 g。7劑，水煎服，日1劑。謝旭善老師認為，肝郁證多是由于情志失和，肝氣郁結(jié)日久，肝氣升發(fā)疏泄不及，進而影響血行障礙，形成血瘀，即氣滯血瘀。該患者舌質(zhì)暗紅即為血瘀之象，肝郁日久，血瘀血虛，脈弦細亦為佐證。方中當歸、白芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔，加香附、郁金以增疏肝解郁之效，陳皮、云苓、白術(shù)共奏醒脾健脾之效，桃仁、紅花、鱉甲、莪術(shù)、益母草大隊活血化瘀之效，且益母草有調(diào)經(jīng)之效，酸棗仁養(yǎng)肝血助眠。2016-11-21二診，患者胃脘痛及胸脅刺痛較前明顯改善，食欲改善，仍納少，眠差，守方有效，加焦三仙各9 g以助運，7劑繼服，效果顯著。

1.2病案2患者，女，23歲，2016-10-22初診，主訴：前兩日與男友吵架后，胃脘隱痛，胸脅脹滿疼痛，乳房脹痛，情緒急躁易怒，頭暈頭脹痛，納差，惡心欲嘔，口干口苦，眠一般，月經(jīng)正常，小便可，大便偏干，舌紅苔黃膩，脈弦滑。胃鏡：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝氣證。治療原則：疏肝抑肝理氣。用藥：柴胡舒肝散合龍膽瀉肝湯加減。柴胡18 g，白芍15 g，川芎12 g，麩炒枳殼12 g，醋香附12 g，甘草6 g，龍膽草12 g，炒梔子9 g，黃芩6 g，川楝子9 g，當歸6 g，生地9 g，白術(shù)9 g，紫蘇葉6 g，焦三仙各9 g。7劑，水煎服，日一劑。謝旭善老師認為，肝氣證多是由于素體肝旺，或大怒傷肝，肝之疏泄太過出現(xiàn)橫逆現(xiàn)象。郁怒多易傷肝，所以《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“怒傷肝”之說?；颊呤怯捎谀就送炼挛鸽渫窗橐娦孛{脹痛，其急躁易怒、頭暈頭脹皆為肝氣橫逆臨床表現(xiàn)，舌質(zhì)紅苔黃膩為化熱之象，脈弦滑亦為佐證。方中重用柴胡、白芍疏肝斂肝，川芎活血行氣止痛，枳殼理氣行滯，醋香附理氣疏肝止痛，共奏理氣止痛之效，龍膽草、炒梔子、黃芩、川楝子疏肝清肝熱，加當歸、生地養(yǎng)陰血以防清熱之過，紫蘇葉和胃止嘔，白術(shù)益氣健脾，焦三仙消食助運，甘草緩急止痛。體現(xiàn)了斂肝疏肝，清肝熱滋肝陰，佐理脾胃，即“抑木扶土”的原則。2016-10-29二診，患者自訴胃脘疼痛及胸脅脹痛明顯減輕，無嘔惡，食欲改善。舌淡紅苔薄黃，脈弦。守方有效，去紫蘇葉，改焦三仙為6 g，繼服7劑。效果顯著。

2小結(jié)

總之，胃脘痛之偏于肝者，用藥當辨肝氣肝郁，雖皆是氣分實證，但治法迥異。肝郁證當肝之疏泄不及，治當以疏肝、升發(fā)為主，不可盲目止痛治療，至于病久肝氣易化火傷陰，肝郁易化熱動血等在臨床易不少見，肝氣證當肝氣疏泄無制肝氣橫逆，治當以抑肝斂肝為主；臨證辨之，用藥兼顧即可。參考文獻：

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