王薛 夏宛廷 李宛靜 黃晨曦 李進(jìn)梅 曾倩

摘要：因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，已經(jīng)成為臨床上難以處理的不孕癥之一。通過(guò)對(duì)本病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，從預(yù)培其損、夫妻同治、及早安胎方面介紹曾倩教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性流產(chǎn);預(yù)培其損;夫妻同治;及早安胎

中圖分類號(hào)：R714.21?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0004-03

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生妊娠丟失2次及2次以上[1]。其歸屬于中醫(yī)"滑胎"范疇，古代醫(yī)家對(duì)滑胎的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)孕前“預(yù)培其損”，夫妻雙方查明流產(chǎn)原因和同治，未病先防;孕后早發(fā)現(xiàn)、早安胎，既病防變。

曾倩主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，從事婦科臨床工作20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，立方遣藥，獨(dú)具匠心，臨床療效確切，擅長(zhǎng)治療不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)、更年期諸癥、痛經(jīng)等疾病。筆者有幸跟導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將曾師臨床治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗同道。

1?病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

導(dǎo)師認(rèn)為導(dǎo)致滑胎的主要機(jī)理有二：其一為母病及胎;其二為胎元不健，均致沖任氣血不調(diào)，胎元不固，方能發(fā)病?！杜普凇V嗣總論》說(shuō)：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”這說(shuō)明正常的男性功能及精液和正常女性的月經(jīng)及排卵，是構(gòu)成胎孕的第一要素。毒邪因素與流產(chǎn)的關(guān)系也頗為密切，孕期攝生不慎、房事不潔、接觸毒物等易引起邪毒侵犯胞中，損傷胎元，亦可致墮胎。

西醫(yī)病因復(fù)雜，女方高危因素有高齡、遺傳因素、解剖因素、感染因素、內(nèi)分泌因素和自身免疫病[2]、血栓前狀態(tài)、手術(shù)因素、生活習(xí)慣、環(huán)境因素、心理因素等。男方高危因素有年齡、染色體異常、正常形態(tài)精子百分率過(guò)低、抗精子抗體陽(yáng)性、精子細(xì)胞核異常、精子凋亡率高、精子DNA碎片等[3]。除此之外仍有50%-60%的患者無(wú)法找到明確的病因。

2?論治經(jīng)驗(yàn)

2.1?預(yù)培其損：孕前以補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)氣養(yǎng)血?《景岳全書·婦人規(guī)·數(shù)墮胎》曰：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法無(wú)出于此，若待臨期恐無(wú)及也?！痹鴰熍R床上治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)提出其“損”不僅要“培”，更需“預(yù)培”，主張?jiān)星懊鞔_病因、夫妻同治，以補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)氣養(yǎng)血預(yù)培其損;孕后早發(fā)現(xiàn)、早安胎，以土載萬(wàn)物，水潤(rùn)萬(wàn)物固護(hù)胎元。

2.1.1?補(bǔ)腎疏肝?曾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎精充沛，沖任得養(yǎng)，則胎元自固，擅用五子衍宗丸、左歸飲等為主方，配合血肉有情之品紫河車沖服。女子素性憂思憂郁，相對(duì)于男性，由于學(xué)習(xí)、生活壓力不斷增大，更易出現(xiàn)情志異常，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，觸動(dòng)肝火則肝不藏血，或肝火攪動(dòng)相火，熱灼胞胎而傷精，胎失濡養(yǎng)，發(fā)為墮胎[4]，擅在主方基礎(chǔ)加減醋柴胡、香附、薄荷等，以達(dá)“肝調(diào)子嗣”。

2.1.2?補(bǔ)氣養(yǎng)血?曾師認(rèn)為女子氣充血足則生養(yǎng)無(wú)虞，若子宮氣血不足，土壤貧瘠，不能濡養(yǎng)胎元?jiǎng)t易演變成滑胎。故針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻，擅用八珍湯為主方，茯苓、山藥、炒白術(shù)、陳皮加減，健后天脾胃，使氣血生化有源。正如《婦人歸》：“故于未孕之前，但宜以培養(yǎng)氣血為主，而預(yù)為之地”。故載育胎元應(yīng)重視調(diào)理脾胃，使氣血生化有源，使子宮氣血充足利于胎元生長(zhǎng)。

2.2?夫妻同治?有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦，針對(duì)病因，給予治療。臨床常見(jiàn)的主要包括中醫(yī)治療、西醫(yī)治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，其中西醫(yī)治療又包括手術(shù)治療干預(yù)、胚胎植入前基因診斷和藥物治療[7]。藥物治療根據(jù)病因的不同分為抗凝治療、內(nèi)分泌治療和免疫治療等。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以其特有的優(yōu)勢(shì)被患者所接受。曾師對(duì)于女方因素，主要辨證論治孕前預(yù)培其損與孕后及時(shí)安胎，同時(shí)建議患者進(jìn)行西醫(yī)相關(guān)治療，采取適當(dāng)措施，避免意外懷孕，提高女性生殖意識(shí)健康[5]。對(duì)于男方因素，建議患者前往男科就診，進(jìn)行相關(guān)專科治療后備孕。

2.3?及早安胎?曾師認(rèn)為孕后須重視脾腎，以土載萬(wàn)物，水潤(rùn)萬(wàn)物固護(hù)胎元。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻提出早發(fā)現(xiàn)、早安胎，且安胎時(shí)間必須超過(guò)以往流產(chǎn)月份。

2.3.1?土載萬(wàn)物?以健脾為主、補(bǔ)腎為輔攝托以養(yǎng)胎元，擅用異功散合壽胎丸為主方。使脾土充分發(fā)揮化生萬(wàn)物之能，為婦人妊娠，胎在腹中，有充足母之氣血以載養(yǎng)。正如《濟(jì)陰綱目·論胎前脾胃氣血為要》中生動(dòng)描述到：“食氣于母，所以養(yǎng)其形，食味于母，所以養(yǎng)其精，形精為滋育，氣味為本。故天之五氣，地之五味，母食之而子又食之，外則充乎形質(zhì)，內(nèi)則滋乎胎氣?！敝赋鲳B(yǎng)胎首先健脾，脾氣健旺，則運(yùn)化水谷精微，化生氣血，以養(yǎng)胞胎，胎元方能正常發(fā)育，不至于隕墮。

2.3.2?水潤(rùn)萬(wàn)物?以補(bǔ)腎為主、健脾為輔維系穩(wěn)固胎元，擅用壽胎丸合保陰煎為主方。認(rèn)為胚胎長(zhǎng)胞宮，猶如種子埋于土壤，需靠根汲取地水以滋養(yǎng)灌溉[6]，否則土地干涸萬(wàn)物枯竭。又考慮患者妊娠，陰血下聚養(yǎng)胎，虛熱內(nèi)生，以黃芩、黃柏、苧麻根、首烏藤加減清熱養(yǎng)血安胎。應(yīng)《傅青主女科》所言：“夫胎也者，本精與血之相結(jié)而成，逐月養(yǎng)胎……其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)?！?/p>

3?典型病案

江某，女，34歲，孕2產(chǎn)0，有育求，未避孕，2015年10月13初診。主訴：2次胎停清宮術(shù)后，末次術(shù)后伴月經(jīng)量減少1+年。12歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，量中，色暗紅，夾血塊，伴小腹痛，腰酸，無(wú)經(jīng)前乳房脹痛;末次月經(jīng)：2015年10月3日，5 d凈，量少，色暗紅，余同前。白帶無(wú)異常。月經(jīng)周期第11 d，納一般，生活不規(guī)律，晚睡，眠淺，易醒，多夢(mèng)，晨起口苦，口臭，情緒可，壓力一般，怕冷，易疲倦，脫發(fā)重，記憶力下降，夜尿頻，2～3次/晚，大便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦。2016年6月AMH：2.74;2015年女方不孕不育抗體、Torch、染色體檢查、甲狀腺功能、性激素六項(xiàng)均未見(jiàn)異常;2015年男方精液常規(guī)及染色體均未見(jiàn)異常。診斷：滑胎。辨證屬腎虛肝郁。治以補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)氣養(yǎng)血。予五子衍宗丸合左歸飲加減。藥用菟絲子、枸杞子、覆盆子、當(dāng)歸、白芍、熟地、山茱萸、茯苓、山藥、蜜甘草、南沙參、薄荷、紫河車粉等。8劑，2日1劑，水煎服。治療期間檢測(cè)BBT，并囑其規(guī)律作息，低糖飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)情緒。

2015年11月6日二診：月經(jīng)周期第9 d，服藥后自訴口臭好轉(zhuǎn)及夜尿減少，余無(wú)特殊不適。飲食、生活較前規(guī)律。予壽胎丸合八珍加減。藥用：大菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、醋柴胡、香附、南沙參、茯苓、炒白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、紫河車粉等。8劑，2日1劑，水煎服。囑其檢測(cè)排卵，繼續(xù)測(cè)BBT，余治療同前。

三診至七診于上方基礎(chǔ)上加減，同時(shí)囑患者于BBT升高6 d后停服此方，根據(jù)患者情況適時(shí)指導(dǎo)懷孕。

2016年6月14日八診：主訴：現(xiàn)停經(jīng)41 d，伴陰道咖啡色分泌物2 d。LMP：2016年5月5日，量中，色紅，少血塊，余無(wú)特殊。白帶：量少，夾少量咖啡色分泌物。診斷：（1）早孕-胎漏;（2）異位妊娠待排。辨證屬腎虛胎元不固。予安胎1號(hào)方加減。藥用：大菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、南沙參、炒白術(shù)、蜜甘草、陳皮、百合、蜜黃芪、紫河車粉等。4劑，1日1劑，水煎服。

2016年6月17日九診：主訴：現(xiàn)停經(jīng)44天，陰道出血較前減少。于上方加苧麻根。4劑，2日1劑，水煎服。

2016年8月5日十診：主訴：現(xiàn)停經(jīng)3+月，伴輕微腰酸。予安胎2號(hào)方加減。藥用：大菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、地骨皮、生地黃、黃芩、鹽黃柏、山藥、生白芍、蜜甘草、枸杞子、桑葚、百合、首烏藤、紫河車粉。6劑，3日1劑，水煎服。后患者多次隨診至孕5+月，于2017年1月足月剖產(chǎn)1子。

按：初診該患者長(zhǎng)期晚睡，暗耗陰血，方中五子衍宗丸補(bǔ)腎益精，滋補(bǔ)腎陰。曾師認(rèn)為車前子主清熱滲濕，五味子收斂易閉門留寇，故去五味、車前二子。左歸飲方重用熟地滋陰補(bǔ)腎為主，山茱萸、枸杞子加強(qiáng)滋腎陰養(yǎng)肝血為輔。并加用當(dāng)歸、白芍加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)肝疏肝之效。曾師尤善用薄荷以解郁?！侗静菪戮帯酚涊d：薄荷，不特善解風(fēng)邪，尤善解憂郁。二診至六診：患者藥后夜尿減少，情緒急躁，用補(bǔ)腎疏肝之法，考慮患者既往滑胎耗氣傷血，給予氣血雙補(bǔ)。曾師認(rèn)為阿膠滋膩礙脾，舍之。用柴胡、香附二藥加強(qiáng)疏肝之效。曾師常易人參為南沙參，因來(lái)診患者多久居四川，濕熱體質(zhì)，故此。七診：曾師考慮患者既往氣血虧虛諸癥較前改善，應(yīng)調(diào)理后天脾胃使氣血生化有源，為種子做準(zhǔn)備。八診：患者此時(shí)已孕，然再次出現(xiàn)滑胎癥狀，胎兒居于母體之內(nèi)，全賴腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，曾師運(yùn)用壽胎異功散加減，補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血安胎。九診：患者出血減少，曾師在前方基礎(chǔ)加入苧麻根?！侗静荼阕x》：“苧麻根，甘寒養(yǎng)陰，長(zhǎng)于滑竅涼血……。大抵胎動(dòng)因于血熱者多……安胎之義，其即此乎”。十診：患者此時(shí)孕3+月，僅有輕微腰酸，B超已見(jiàn)胎心胎盤，且保胎時(shí)間已超過(guò)既往滑胎月份。曾師考慮患者即將步入孕中期，陰血下聚養(yǎng)胎已久，患者有輕微手心發(fā)燙等陰虛內(nèi)熱癥狀，故用壽胎丸合保陰煎加減，以補(bǔ)腎滋陰，養(yǎng)血安胎。后患者如期產(chǎn)子。

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