韓 毅，于博雅

(中國科學(xué)院 自然科學(xué)史研究所，北京 100190)

宋代是中國古代醫(yī)案出現(xiàn)并獲得重要發(fā)展的時期，醫(yī)書、文集、筆記等留下了豐富的醫(yī)學(xué)病案資料。南宋醫(yī)家許叔微(1079—1154年)所撰《傷寒九十論》是我國現(xiàn)存最早的一部醫(yī)案專著，《類證普濟本事方》和《類證普濟本事方續(xù)集》是宋代方書附案的代表性著作。三部醫(yī)書共載醫(yī)案236例，其中傷寒病醫(yī)案124例，雜病醫(yī)案112例。自此以后，醫(yī)案著作大量出現(xiàn)，醫(yī)籍附案逐漸增多，醫(yī)家立案成為宋代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。近代醫(yī)學(xué)家謝觀(1880—1950年)指出：“醫(yī)案之作，始于宋之許叔微?！盵1]

關(guān)于許叔微醫(yī)案，學(xué)術(shù)界也有一些關(guān)注。如趙蘭才《許叔微醫(yī)案集按》，選取許氏醫(yī)案134個，詳加注釋和按語[2]。趙允南、張蕾《許叔微經(jīng)方醫(yī)案考》[3]，陳愛君、劉小河《許叔微〈傷寒九十論〉醫(yī)案五則選讀體會》[4]等文，探討了許叔微對張仲景《傷寒論》經(jīng)方的闡發(fā)與臨床應(yīng)用。上述學(xué)者的研究，為本文提供了很有價值的素材。但是，目前的研究局限于個別案例，缺乏整體性的研究和分析，有關(guān)許叔微醫(yī)案反映的南宋醫(yī)家臨床疾病診療問題，仍有進一步探討的必要。

本文以許叔微醫(yī)案為研究對象，系統(tǒng)地探討許叔微醫(yī)案的主要內(nèi)容與疾病種類、病因病機的解釋與臨床疾病診療的方法、經(jīng)方的加減化裁與方劑用藥的創(chuàng)新，進而分析許氏醫(yī)案中臨床疾病診療的特點、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想及其對后世醫(yī)學(xué)的影響。

一、許叔微所處的時代和醫(yī)學(xué)撰述

(一)許叔微的生平及其所處時代

許叔微，字知可，南宋淮南東路真州(治今江蘇儀征縣)白沙人。紹興二年(l132年)中進士，任四明待次、徽州、杭州府學(xué)教授及集賢院學(xué)士等，人稱許學(xué)士。晚年退隱鄉(xiāng)間，從事行醫(yī)治病和醫(yī)學(xué)撰述。《宋>史》無傳，南宋洪邁《夷堅志》中撰有《許叔微傳》，簡要記述其身世[5]。

許叔微所處的時代，中國的政治軍事格局發(fā)生了巨大的變化。金太祖收國元年(1115年)正月，金朝建立。宋欽宗靖康元年(1126年)，金朝大舉入侵，發(fā)動滅宋戰(zhàn)爭，靖康二年(1127年)北宋滅亡。建炎元年(1127年)五月初一，宋高宗建立南宋。建炎四年(1130年)七月，宋朝降將劉豫建立“偽齊”，紹興七年(1137年)十一月金朝廢除“偽齊”。紹興十一年(1141年)十一月，宋與金朝達成“紹興和議”。兩宋之際發(fā)生的戰(zhàn)爭、災(zāi)荒、饑餓和瘟疫等，造成廣大人民死傷嚴(yán)重，“鄉(xiāng)中大疫”時常發(fā)生。同時，許叔微幼年時淮南東路真州白沙發(fā)生疫病，造成其父母病亡，“予年十一，連遭家禍，父以時疫，母以氣中，百日之間，痛失枯恃”[6]83，使其格外關(guān)注傷寒病、瘟疫和雜病的防治。這些在許叔微醫(yī)案中多有反映，對其醫(yī)學(xué)思想、臨床診療實踐和處方用藥等產(chǎn)生了深刻的影響。

(二)許叔微的醫(yī)學(xué)撰述

許叔微精于傷寒之學(xué)，著述頗豐。據(jù)陳振孫《直齋書錄解題》、晁公武《郡齋讀書志》和馬端臨《文獻通考》記載，許氏撰有《類證普濟本事方》10卷、《類證普濟本事方續(xù)集》10卷、《傷寒百證歌》5卷、《傷寒發(fā)微論》2卷、《傷寒九十論》1卷、《辨類》5卷、《翼傷寒論》2卷、《傷寒治法八十一篇》《仲景脈法三十六圖》等，所載皆經(jīng)驗諸方，兼記醫(yī)案。除前5種留存外，后4種現(xiàn)已亡佚。

二、許叔微醫(yī)案的主要內(nèi)容和疾病種類

許叔微醫(yī)案現(xiàn)存236例，主要保存在《普濟本事方》《傷寒九十論》和《普濟本事方續(xù)集》三書中。其中《傷寒九十論》是我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案體專書，收載醫(yī)案90例；《普濟本事方》和《普濟本事方續(xù)集》是宋代方書附案的代表性著作，收載醫(yī)案146例。

(一)《類證普濟本事方》中的醫(yī)案

《類證普濟本事方》又名《普濟本事方》或《本事方》，共10卷，許叔微撰寫于紹興十三年至紹興二十四之間(1143—1154年)*關(guān)于《普濟本事方》的成書年代，醫(yī)史學(xué)界目前有四說：一是紹興二年(1132年)，如邱德文、李鐵君、胡濱《中醫(yī)學(xué)重要著作選介》，李經(jīng)緯等主編《中國醫(yī)學(xué)史》，賈維誠、賈一江編著《中國醫(yī)籍志》等；二是紹興十三年(1143年)，如劉時覺編《宋元明清醫(yī)籍年表》等；三是紹興二十年(1150年)，如余瀛鰲、傅景華《中醫(yī)古籍珍本提要》，李德新、曲長江主編《中醫(yī)文獻閱讀指南》等；四是編撰年代不詳，如伊廣謙主編《中醫(yī)方劑名著集成》等。筆者依據(jù)《普濟本事方》中所附醫(yī)案最晚年代為紹興癸亥年(1143年)，認(rèn)為該書約成書于紹興十三年至紹興二十四年(1143—1154年)之間。。許叔微在《類證普濟本事方續(xù)集》醫(yī)案中，稱此書為《前集》。全書按病分23門，收載許叔微治療中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)、心小腸脾胃病、肺腎經(jīng)病、頭痛頭暈、氣虛頭疼、風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病、風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽、積聚凝滯五噎膈氣、膀胱疝氣小腸精漏、翻胃嘔吐霍亂、臟腑泄滑及諸痢、虛熱風(fēng)壅喉閉清利頭目、腫滿水氣蠱脹、腎臟風(fēng)及足膝腰腿腳氣、衄血勞瘵吐血咯血、眼目頭面口齒鼻舌唇耳、諸嗽虛汗消渴、金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)、諸蟲飛尸鬼疰、腹脅疼痛、傷寒時疫、婦人諸疾等疾病的方劑和炙法370余首。

全書共載醫(yī)案127例，其中許叔微治療各種疑難雜病醫(yī)案113例，其他名醫(yī)醫(yī)案14例。醫(yī)案內(nèi)容包括普通百姓38例，官員25例，婦人19例，宗親7例，親友6例，軍人4例，商人3例，尼姑3例，僧人1例，許叔微自身病案11例，其他人員10例。大多數(shù)病人有詳細(xì)的姓名和籍貫，如張德操之子、宋明遠之母、張載陽之妻、趙無庇之兄、宋迪之子、邵致遠、趙彥才、李使君、陳涇仲、楊嵎、韓正彥、黃茂之、邵任道、王彥龍、耿夢得，以及南朝劉裕、唐朝崔承元、鄭彥、柳宗元、崔抗女、王及等。還有一些病人則以“有一人”“母氏親”“一宗人”“一族人”“有人”“弟婦”“一卒”“有一表親婦人”“一親”“姓蔣者”“天慶觀法師”等記錄。病人的社會地位各異，有宗親、官吏、士人、市人、鄉(xiāng)親、族人、僧人、尼姑、婦人、小兒、商人、茶客等，主要分布于江南東路、淮南東路、淮南西路和兩浙路等。

醫(yī)案中的時間，主要反映了宋哲宗元祐、紹圣、元符、宋徽宗建中靖國、崇寧、大觀、政和、重和、宣和、宋欽宗靖康和宋高宗建炎、紹興年間，許叔微診療病人的記錄。絕大多數(shù)醫(yī)案有明確的年代，如元祐庚午(1090年)、大觀庚寅(1110年)、政和戊戌(1118年)八月、建炎戊申(1128年)、建炎庚戌(1130年)、紹興壬子(1132年)、紹興癸丑(1133年)、紹興甲寅(1134年)、紹興壬戌(1142年)，最晚年代為紹興癸亥(1143年)。還有一些則以“政和中”“宣和中”“頃年”“頃在”等表示近年的術(shù)語來記錄。

(二)《傷寒九十論》中的醫(yī)案

《傷寒九十論》1卷，許叔微撰寫于紹興十九年至二十四年間(1149—1154年)，是我國現(xiàn)存最早的一部醫(yī)案專著*關(guān)于《傷寒九十論》的成書年代，由于史無明確記載，醫(yī)史學(xué)界目前有二說：一是紹興二年(1132年)，如吳楓《簡明中國古籍辭典》；二是紹興十九年(1150年)，如劉時覺編《宋元明清醫(yī)籍年表》等。筆者依據(jù)《傷寒九十論》中所附醫(yī)案最晚年代為紹興己巳年(1149年)，認(rèn)為該書成書于紹興十九年至紹興二十四(1149—1154年)之間。。每個病案首記病人癥狀，接著重點介紹許叔微自己的治療經(jīng)過和依據(jù)張仲景《傷寒論》解釋病因病證及辨證用藥的情況。

全書共載醫(yī)案90例，其中普通百姓44例，婦人14例，官員8例，商人7例，軍人4例，士人4例，親友4例，道士2例，尼姑2例，僧人1例。醫(yī)案中的病人絕大多數(shù)有詳細(xì)的姓名和籍貫，如馬亨道、邱忠臣、何保義、艾道先、朱撫辰、李信道、蔣尊、李宗古、王仲景妹妹、徐南強、秦云老、田仲容、謝康中、吳德甫、李九之妻、王武、李寅、張保義、彭子靜、高師、莫子儀、劉中道、玄華、王友生、王仲賢、邢原暉、張士美、德全、李琛、呂商、李思順、朱三、張養(yǎng)愚和陳彥夫等。還有一些則以“一時官”“一達官”“一婦人”“有一李姓士人”“陳姓士人”“鄉(xiāng)里市人姓京”“鄉(xiāng)人李生”“里中一人”“曹生”“族弟”“族妹”“譚商人”“劉商人”等記錄。病人主要分布在淮南東路儀真、淮南西路鐘離、江南東路建康、江南西路洪州、兩浙路毗陵、福建路建陽、京東西路睢陽一帶。

醫(yī)案中絕大數(shù)病例載有詳細(xì)的年代和月份，如宣和戊戌(1118年)、宣和癸卯(1123年)秋九月、宣和乙巳(1125年)、靖康丙午(1126年)、建炎丁未(1127年)五月、建炎戊申(1128年)、建炎己酉(1129年)、建炎庚戌(1130年)、紹興辛亥(1131年)二月和紹興己未(1139年)等，最晚為紹興己巳年(1149年)。

(三)《類證普濟本事方續(xù)集》中的醫(yī)案

《類證普濟本事方續(xù)集》10卷，許叔微晚年所撰*關(guān)于《類證普濟本事方續(xù)集》，有學(xué)者依據(jù)南宋陳振孫《直齋書錄解題》未載此書書目，以及此書學(xué)術(shù)觀點與《本事方》迥異，認(rèn)為此書可能為后人偽托之作，如李具雙《〈本事方續(xù)集〉辨?zhèn)巍?載《中醫(yī)文獻雜志》2006年第1期，第29—30頁)和劉景超、李具雙《許叔微學(xué)術(shù)思想研究》(《唐宋金元名醫(yī)全書大成·許叔微醫(yī)學(xué)全書》，北京：中國中醫(yī)藥出版社2006年版，第169—184頁)等文持此種觀點。筆者認(rèn)為，如果僅憑目錄類著作無此書記載和宋以后無刻本流傳，而輕易否定日本享保二十年刻本的真實性，在沒有大量證據(jù)之前，是不科學(xué)的。筆者依據(jù)《續(xù)集》醫(yī)案中宋代人名、地名、藥物來源、方劑名稱、袁州公使庫本、以及許叔微自敘“余初出《本事方》前集尚有此，后集二帙，初深秘之，今見前集已盛行于世，此后集今亦略傳一二”，認(rèn)為此書為許叔微晚年所撰。因此，本文在研究許叔微醫(yī)案時，亦將《續(xù)集》醫(yī)案考慮在內(nèi)。。從醫(yī)案中許叔微自敘“后集二帙，初深秘之。今見前集已盛行于世，此后集今亦略傳一二”，可知其為許氏晚年所撰，未及刊行。全書分22門，收載許叔微治療諸風(fēng)等疾、諸虛等疾、諸積熱等疾、諸氣冷等疾、諸腰疼等疾、脾胃等疾、口舌牙齒等疾、諸眼目等疾、諸般咳疾等疾、諸瘰疬疾、鼻耳諸疾、癕癤諸疾、水腫諸疾、諸泄痢等病、諸痔漏等疾、打撲傷損等疾、諸寒瘧等疾、胎風(fēng)酒痢諸疾、諸寸白蟲等患、婦人諸疾、小兒諸疾和雜病等方劑311首。

此書醫(yī)案較少，僅有19例，其中普通百姓7例，官員1例，婦人5例，親族1例，許氏本人5例。醫(yī)案中雖無具體年代，但有許叔微治療諸科疑難雜病的經(jīng)過和辨證用藥情況。醫(yī)案中有關(guān)疾病及其癥狀的分類，尤為詳備；所附方劑，尤其是秘方、驗方和效方等較前集居多。

總之，許叔微三部著作中的醫(yī)案，絕大多數(shù)具有明確的時間、地點、病人姓名、疾病種類、臨床癥狀、許氏診斷經(jīng)過、理論依據(jù)和辨證用藥情況。不僅記載了許叔微的學(xué)術(shù)觀點，豐富的臨床診療經(jīng)驗，辨證論治的診療特色，以及望、聞、問、切、論、治等診斷疾病的方法，也記載了許叔微對張仲景《傷寒論》病因病機的闡發(fā)、方藥的加減化裁和創(chuàng)新等，因而極大地推動了宋代醫(yī)案向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的方向發(fā)展。

三、許叔微醫(yī)案中的臨床疾病診療和處方用藥

許叔微醫(yī)案記錄了宋代流行的各種疾病，包括傷寒病、諸風(fēng)、腳氣、熱病、中暑、一切氣、脾胃、積聚、風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、膀胱疝氣、諸虛、骨蒸、眼目耳鼻疾、咽喉口齒病、婦人諸疾、小兒諸疾、諸蟲飛尸鬼疰病、金簇、瘡腫和傷折，以及各種雜病和瘟疫等。

(一)治傷寒病和時疫病

傷寒病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》和《難經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》載：“今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者?！盵7]《難經(jīng)·第五十八難》載：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同?！盵8]宋代佚名撰《小兒衛(wèi)生總微論方》指出：“傷寒者，乃總概之名也?！盵9]這種以外感寒邪引起的、以發(fā)熱為病證的外感熱病，通稱為傷寒，實為多種外感熱病的總稱。

許叔微極為重視傷寒時疫病的防治，《普濟本事方》載有治療傷寒時疫的方劑和炙法51首，內(nèi)附醫(yī)案34例。如“桂枝加厚樸杏子湯”是漢代張仲景《傷寒論》中治療太陽病脈證的一味重要方劑。許叔微臨床中應(yīng)用了此方劑，桂枝(去皮，不見火)，芍藥(各一兩)，甘草(六錢三字，炙)，厚樸(六錢三字，去粗皮，姜汁炙)，杏仁(去皮尖，十七個)。上銼如麻豆大，抄五大錢，水一盞半，生姜五片，肥棗二個，擘破，煎至八分，去滓溫服，覆取微汗。為了說明此經(jīng)方的療效，方劑后附有建炎二年(1128年)許叔微治愈武臣傷寒病一例。

(建炎)戊申正月，有一武臣為寇所執(zhí)，置舟中艎板下，數(shù)日得脫，乘饑恣食，良久解衣捫虱，次日遂作傷寒，自汗而膈不利。一醫(yī)作傷食而下之，一醫(yī)作解衣中邪而汗之，雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高。醫(yī)者愴惶失措。予診之曰：“太陽病下之表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯，此仲景之法也?！敝噶钺t(yī)者急治藥，一啜喘定，再啜縶縶微汗，至晚身涼而脈已和矣。醫(yī)曰：“某平生不曾用仲景方，不知其神捷如此。”予曰：“仲景之法，豈誑后人也哉。人自寡學(xué)，無以發(fā)明耳?！盵6]卷8，傷寒時疫上，142

這個病案發(fā)生在南宋建炎二年(1128年)正月，武臣的癥狀是“傷寒，自汗而膈不利”，其他醫(yī)人以中邪發(fā)汗治療，病人未愈，漸覺昏困，喘息加劇。許叔微診斷后，認(rèn)為此病應(yīng)為太陽病下之表未解，并用張仲景《傷寒論》之桂枝加厚樸杏子湯加以治療，取得顯著療效。病人癥狀隨即減輕，“一啜喘定，再啜縶縶微汗，至晚身涼而脈已和矣”。

《傷寒九十論》是許叔微研究《傷寒病》的一部重要著作，由90個醫(yī)案組成，先列病證，后論治法。書中雖未列方劑組成，但列有病人詳細(xì)的病證，如桂枝湯用芍藥證、桂枝加附子湯證、桂枝加濃樸杏子湯證、麻黃湯證、大青龍湯證、陽明可下證、陽明蜜兌證、腎虛陽脫證、臍中出血證、陰中伏陽證、傷寒暴死證、夜間不眠證、大柴胡湯證、陽明急下證、傷寒自解證、熱入血室證、筋惕肉證、陽明當(dāng)下證、桂枝加葛根湯證、葛根湯證、剛證、厥陰證、太陰證、太陽中證、指甲黑青證、瞪目直視證、舌卷囊縮證、循衣摸床證、邪入大經(jīng)證、太陽桂枝證、桂枝證、少陰證、少陽證、兩感證、三陽合病證、白虎加人參湯證、發(fā)熱惡寒證、結(jié)胸可下證、結(jié)胸可灸證、汗后吃逆證、漏風(fēng)證、小便出血證、妊娠傷寒腳腫證、風(fēng)溫證、狐惑證、發(fā)黃證、濕家發(fā)黃證、黃入清道證、先汗后下證、太陽瘀血證、陰病陽脈證、辯少陰脈緊證、青筋牽引證、下膿血證、刺陽明證、陰陽交證、陰陽易證、叉手冒心證、傷寒耳聾證、揚手躑足證、遺尿證、舌上滑苔證、衄血證、傷寒脅痛證、傷寒溫瘧證、發(fā)斑證、陽結(jié)證、傷寒協(xié)熱利證、胃熱嘔吐證、霍亂轉(zhuǎn)筋證、兩脛逆冷證、汗后勞復(fù)證、汗后瘡瘍證、面垢惡寒證、傷寒下利證、傷寒閉目證、傷寒表實證、手足逆冷證、寒熱類傷寒證、失汗衄血證、脾約證、格陽關(guān)陰證、太陽陽明合病證、懊怫郁證、兩手撮空證、下利服承氣湯證、濕溫證、血結(jié)胸證和六陽俱絕證等癥狀。

《傷寒九十論》第一醫(yī)案為“辨桂枝湯用芍藥證”，記載了建炎四年(1130年)春許叔微治愈馬亨道傷寒病一例。

馬亨道，庚戌春病發(fā)熱、頭疼、鼻鳴、惡心、自汗、惡風(fēng)，宛然桂枝證也。時賊馬破儀真三日矣，市無芍藥，自指圃園，采芍藥以利劑。一醫(yī)曰：“此赤芍藥耳，安可用也?！庇柙唬骸按苏?dāng)用，再啜而微汗解?！?/p>

論曰：仲景桂枝加減法，十有九證，但云芍藥，《圣惠方》皆稱赤芍藥，孫尚藥方皆曰白芍藥?！妒セ莘健罚诔擦滞鯌央[編集，孫兆為國朝醫(yī)師，不應(yīng)如此背戾，然赤者利，白者補。予嘗以此難名醫(yī)，皆愕然失措。

謹(jǐn)案：《神農(nóng)本草》稱，芍藥主邪氣腹痛，利小便，通順血脈，利膀胱大小腸，時行寒熱，則全是赤芍藥也。又桂枝第九證云：微寒者，去赤芍藥。蓋懼芍藥之寒也。惟芍藥甘草湯一證云白芍藥，謂其兩脛拘急，血寒也，故用白芍藥以補，非此時也。《素問》云：澀者陽氣有余也。陽氣有余為身熱無汗，陰氣有余為多汗身寒。傷寒脈澀，身熱無汗，蓋邪中陰氣，故陽有余，非麻黃不能發(fā)散。中風(fēng)脈滑，多汗身寒，蓋邪中陽，故陰有余，非赤芍藥不能劫其陰邪。然則桂枝用芍藥赤者明矣。當(dāng)參《百證歌》。[10]

桂枝湯用芍藥是張仲景《傷寒論》中治療太陰病脈證的有名方劑[11]，許叔微不但用此方劑治愈馬亨道發(fā)熱、頭疼、鼻鳴、惡心、自汗、惡風(fēng)癥狀，而且還闡釋了《神農(nóng)本草經(jīng)》《素問》有關(guān)芍藥藥性的解釋。

(二)治諸風(fēng)疾和熱病

許叔微醫(yī)案中載有治諸風(fēng)疾和熱病醫(yī)案17例。其中《普濟本事方》載有許叔微治療中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)醫(yī)案9例，如二生散，治體虛有風(fēng)，外受寒濕，身如在空中。其方劑為：生附子(去皮臍)，生天南星(各等分)。上二味，咀。每服四大錢，水一盞半，生姜十片，漫火煎至八分去滓服。方劑后附有紹興八年(1138年)許叔微本人醫(yī)案一例：

(紹興八年)戊午年，予在新安有此疾，張醫(yī)博子發(fā)授此方，三服愈。(煎不熟有大毒，令人發(fā)腫增病)。[6]卷1《中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》，92

從醫(yī)案可知，許叔微曾在徽州新安患風(fēng)疾，服二生散痊愈。據(jù)朱邦賢主編《中醫(yī)病證小方辭典》研究，此處之張姓醫(yī)學(xué)博士，可能為宋代醫(yī)學(xué)家張銳，二生散可能來源于張銳《雞峰普濟方》[12]。

《類證普濟本事方續(xù)集》載有許叔微治療諸積熱等疾病醫(yī)案6例，治諸風(fēng)、諸氣冷等疾病醫(yī)案2例。如有一方治男子、女人、小兒胃中客熱，口臭牙宣，赤眼口瘡，一切瘡疹，已發(fā)未發(fā)或可服之。其方劑為：熟地黃，生地黃，天門冬，黃芩，枇杷葉，山茵陳，枳殼，金釵石斛，甘草，犀角，各三兩。右為末，每服二錢，水一盞煎至七分，去滓，食后臨臥溫眼。小兒一服分作二服，更斟酌與之。醫(yī)案解釋了此方劑的來源和療效：

此方得某一品之家，其間用犀角一味，甚有道理，百發(fā)百中。予族中有一仆，牙宣口臭，牙齒漸至頹落。予與二服，立愈。服之無不效者?！侗臼路角凹匪摧d此數(shù)方，緣得之不易。今不欲為之已有，不能廣利一切，謹(jǐn)附此，與眾共之，明醫(yī)者必嘆賞。[13]卷2《治諸熱等疾》，624

從醫(yī)案可知，此方系許叔微得自某一品官之家。因方內(nèi)有名貴藥材犀角，故治療熱病甚有療效，“百發(fā)百中”。

(三)治一切氣和脾胃病

《普濟本事方》載有許叔微治療一切氣、脾胃和積聚病醫(yī)案19例，其中許多醫(yī)案為宋代經(jīng)典醫(yī)案。如驚氣圓(丸)，治驚憂積氣，心受風(fēng)邪，發(fā)則牙關(guān)緊急，涎潮昏塞，醒則精神若癡。其方劑為：附子(炮，去皮臍)，南木香，白僵蠶(去絲嘴，炒)，花蛇(酒浸，去皮、骨，炙)，橘紅，天麻(去蘆)，麻黃(去根節(jié)，各半兩)，干蝎(一兩，去毒)，紫蘇子(一兩，淘洗)，天南星(洗浸，薄切片，姜汁浸一夕，半兩)，朱砂(水飛一分，留少許作衣)。上為末，入研腦麝少許，同研極勻，煉蜜杵，圓如龍眼大。每服一粒，金銀薄荷湯化下，溫酒亦得。方劑后附醫(yī)案三例：

此予家秘方也。戊申年，軍中一人犯法，褫衣將受刃，得釋，神失如癡，予與一粒，服訖而寐，及覺，病已失矣。江東提轄張載揚，其妻因避寇，失心已數(shù)年，予授此方，不終劑而愈。又黃山沃巡檢彥，其妻狂厥者逾年，更十余醫(yī)而不驗，予授此方，去附子加鐵粉，亦不終劑而愈。鐵粉非但化涎鎮(zhèn)心，至如摧抑肝邪特異，若多恚怒，肝邪太盛，鐵粉能制伏之。《素問》言：陽厥狂怒，治以鐵落飲，金制木之意也，此亦前人未嘗論及。[6]卷2《心小腸脾胃病》，99

從醫(yī)案可知，驚氣圓方為許叔微家藏秘方，在治療軍中罪犯、張載揚妻、沃彥妻等精神疾病方面發(fā)揮了顯著的療效。南宋高宗、孝宗年間，此方被吳姓直閣以“諸家名方”增入官修醫(yī)書《太平惠民和劑局方》之中，受到后世醫(yī)家的重視。南宋末年，此三則醫(yī)案又被佚名氏以“注釋”的形式，補入《太平惠民和劑局方》驚氣圓方之后[14]。

火府丹，治心經(jīng)熱，小便澀，及治五淋。其方劑為：生干地黃(二兩)，木通(削去粗皮，銼，研細(xì)末，秤入)，黃芩(去皮，各一兩)。上為細(xì)末，煉蜜杵圓梧子大。每服三十粒，木通煎湯下。方劑后附有醫(yī)案一例：

(紹興)壬戌年，一卒病渴，日飲斛水，不食者三月，心中煩悶，時已十月，予謂必心經(jīng)有伏熱，與此丹數(shù)服，五十粒，溫水下。越二日，不覺來謝，云：當(dāng)日三服渴止，又次日三服，飲食如故。此本治淋，用以治渴，信知用藥要在變通也。[6]卷2《心小腸脾胃病》,100

火府丹方首見于《蘇沈良方》，治下疰腳瘡[15]。從醫(yī)案可知，許叔微首次將其用于治淋澀臍下滿痛，取得顯著的療效。

(四)治風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、積聚和膀胱疝氣

《普濟本事方》載有許叔微治療風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、積聚和膀胱疝氣等醫(yī)案14例。如麝香圓(丸)，治白虎歷節(jié)，諸風(fēng)疼痛，游走無定，狀如蟲嚙，晝靜夜劇，及一切手足不測疼痛。其方劑為：川烏(大八角者三個，生)，全蝎(二十一個，生)，黑豆(二十一粒，生)，地龍(半兩，生)，上為細(xì)末，入麝香半字，同研勻，糯米糊為圓，如綠豆大。每服七圓，甚者十圓，夜臥令膈空，溫酒下，微出冷汗一身，便瘥。方劑后附有許叔微治療風(fēng)寒濕病醫(yī)案一例：

予得此方，凡是歷節(jié)及不測疼痛，一二服便瘥。在歙川日，有一貴家婦人，遍身走注疼痛，至夜則發(fā)，如蟲嚙其肌，多作鬼邪治。予曰：“此正歷節(jié)病也?！比?。[6]卷3《風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》,107

麝香圓方出王懷隱等敕撰《太平圣惠方》，許叔微用此方藥治療風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)等疾。

《普濟本事方續(xù)集》也載有許叔微治療諸虛等醫(yī)案3例。如有一方治勞嗽及虛證及鼻流清涕，耳作蟬鳴，眼見黑花，一切虛癥，丈夫、婦人皆可服，少年服亦不妨。其方劑為：北五味子(二兩)，鱉甲(三兩)，厚補，地骨皮(三兩)。右為末，煉蜜圓，如梧桐子大。空心食前溫酒或鹽湯，任意服三十、五十圓。婦人醋湯下。方劑后附有醫(yī)案一例，敘述了此方的來源和功效：

此方，乃曲江人家秘方。余服之大有功效，處方有理者，人皆欽羨。妙甚！妙甚！[13]卷1《治諸虛進食生血氣并論》，622

此方雖無名稱，但醫(yī)案補充了其來源于曲江人家秘方。許氏服用后甚效，將其用于治療一切虛證。

(五)治翻胃嘔吐霍亂、臟腑滑泄及諸痢、虛熱風(fēng)壅、腫滿水氣、腎臟風(fēng)及膝腰腿腳氣

《普濟本事方》卷四載有許叔微治療嘔吐霍亂、臟腑滑泄及諸痢、虛熱風(fēng)壅、腫滿水氣、腎臟風(fēng)及膝腰腿腳氣醫(yī)案14例。如竹茹湯，治胃熱嘔吐，其方劑為：干葛(三兩)，甘草(三分，炙)，半夏(三分，姜汁半盞，漿水一升煮，耗半)。上粗末。每服五錢，水二盞，生姜三片，竹茹一彈大，棗一個，同煎至一盞，去滓溫服。方劑后附許氏治療宗人胃病醫(yī)案一例：

胃熱者，手足心倶熱。政和中一宗人病傷寒，得汗身涼，數(shù)日忽嘔吐，藥與飲食俱不下，醫(yī)者皆進丁香、藿香、滑石等藥，下咽即吐。予曰：“此正汗后余熱留胃脘，孫兆竹茹湯政相當(dāng)爾?！必街嗡幣c之，即時愈?！读挤健坊被ㄉ⒁嘞囝悺6]卷4《翻胃嘔吐霍亂》，115

從醫(yī)案中可知，竹茹湯來源于北宋醫(yī)家孫兆撰《孫兆方》，治傷寒胃氣虛熱，干嘔不止。

(六)治腸風(fēng)瀉血痔漏臟毒、治衄血勞瘵吐血咯血和治眼目頭面口齒鼻舌唇耳疾

《普濟本事方》卷五載有許叔微治療腸風(fēng)瀉血痔漏臟毒、衄血勞瘵吐血咯血和眼目頭面口齒鼻舌唇耳疾醫(yī)案8例。如山梔子散，治衄血無時。山梔子不拘多少，燒存性，末之，搐入鼻中，立愈。方劑后引有《蔡子渥傳》中醫(yī)案一例：

同官無錫監(jiān)酒趙無疵，其兄衄血甚，已死入殮，血尚未止，偶一道人過門，聞其家哭，詢問其由。道人云：“是曾服丹或燒煉藥，予有藥用之即活?！蹦议g出此藥半錢匕，吹入鼻中立止，良久得活，并傳此方。[6]卷4《衄血勞瘵吐血咯血》，124

山梔子散在醫(yī)書中有兩處來源，一見于《圣濟總錄》，主治大風(fēng)癩疾；二來源于許叔微醫(yī)案，主治衄血不止，為道人所傳，系宋代新發(fā)明的方劑。

關(guān)于治眼目諸疾，許叔微應(yīng)用羊肝圓(丸)加以治療，取得較好的效果。其方劑為：白羯羊肝(只用子肝一片，薄切，新瓦上爆干)，熟地黃(酒灑，九蒸九曝，焙干，秤一兩半)，車前子，麥門冬(水浥去心)，菟絲子(酒浸，曝干，用紙條子同碾為末)，蕤仁，決明子，澤瀉，地膚子(去殼)，防風(fēng)(去釵股)，黃芩(刮凈)，白茯苓(去皮)，五味子(揀)，枸杞子，茺蔚子，杏仁(大者，去皮、尖，炒)，細(xì)辛(華陰者，去葉)，苦葶藶(炒令香)，桂心(不見火)，青葙子(以上各一兩)。上細(xì)末，煉蜜圓如梧子大，每服三四十圓，溫水下，日三服，不拘時候。該方劑后附有張閣醫(yī)案一例：

張臺卿嘗苦目暗，京師醫(yī)者，令灸肝俞，遂轉(zhuǎn)不見物，因得此方，服之遂明。有一男子內(nèi)障，醫(yī)治無效，因以余劑遺之，一夕燈下語其家曰：“適偶有所見，如隔門縫見火者。”及旦視之，眼中翳膜倶裂如線。張云：“此藥靈，勿妄與人，忽之則無驗。”予隘之，且欲廣其傳。[6]卷5《眼目頭面口齒鼻舌唇耳》,125

醫(yī)案中的張臺卿，即張閣(1070—1143年)，河陽(治今河南孟縣)人，宋哲宗時登進士第。歷中書舍人、給事中、出知杭州，政和二年(1112年)任兵部尚書、翰林學(xué)士等。張閣所得羊肝圓(丸)方，官修醫(yī)書《太平圣惠方》和《校正和劑局方》均有記載，主治肝經(jīng)不足、眼目昏暗、羞明淚出、隱澀難開、翳障育盲和不能視物等。張閣將此方傳于許叔微，經(jīng)許叔微臨床應(yīng)用有效后，遂在民間傳播。

(七)治諸嗽虛汗消渴和治金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)

《普濟本事方》載有許叔微治療諸嗽虛汗消渴和金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)醫(yī)案5例。如劉寄奴散，破血通經(jīng)，斂金瘡口，止疼痛。劉寄奴一味為末，摻金瘡口，裹。方劑后附南朝劉裕醫(yī)案一例：

宋高祖劉裕微時，伐荻，見大蛇長數(shù)丈，射之，傷。明日復(fù)至，聞有杵臼聲，往觀之，見青衣童子數(shù)人于榛中搗藥。問其故，答曰：“我王為劉寄奴所射，合藥敷之?！钡墼唬骸拔嵘窈尾粴⒅！贝鹪唬骸皠⒓呐?，王者，不死，不可殺?！钡圻持陨?，遂收藥而返。每遇金瘡，敷之良驗。寄奴，高祖小字也。此藥非只治金瘡，治湯火瘡至妙。《經(jīng)驗方》云：劉寄奴為末，先以糯米漿用雞翎掃傷著處，后摻藥末在上，并不痛，亦無痕。大凡傷著，急用鹽末摻之，護肉不壞，然后藥敷之。[6]卷6《金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)》,131

此則醫(yī)案來源于《南史》卷一《武帝本紀(jì)》，講述了劉寄奴藥的來源、主治、炮制和用法等，并指出“此藥非只治金瘡，治湯火瘡至妙”。

(八)治婦人和小兒諸疾

《普濟本事方》載有許叔微治療婦人和小兒疾病醫(yī)案8例。如紫蘇飲，治妊娠胎氣不和，懷胎近上，脹滿疼痛，謂之子懸。兼治臨產(chǎn)驚恐，氣結(jié)連日不產(chǎn)。其方劑為：大腹皮，人參(去蘆)，川芎(洗)，陳橘皮(去白)，白芍藥(各半兩)，當(dāng)歸(洗，去蘆，薄切，三錢)，紫蘇莖葉(一兩)，甘草(一錢，炙)。上藥細(xì)銼，分作三服，每服用水一盞半，生姜四片，蔥白七寸，煎至七分，去渣空心服。其方后附有醫(yī)案一例：

曾有婦人累日產(chǎn)不下，服遍催生藥不驗。予曰：“此必坐草太早，心懷恐懼，氣結(jié)而然，非不順也?！薄端貑枴吩疲嚎謩t氣下。蓋恐則精怯，怯則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，氣乃不行矣。得此藥一服便產(chǎn)。及婦人六七月子懸者，予用此數(shù)數(shù)有驗，不十服胎便近下。[6]卷10《婦人諸疾》,159

此醫(yī)案內(nèi)容包括：一是婦人的癥狀，“累日產(chǎn)不下”；二是他醫(yī)治療的情況，“服遍催生藥不驗”；三是許叔微自己的診療經(jīng)過，“此必坐草太早，心懷恐懼，氣結(jié)而然，非不順也”；四是醫(yī)論，即許叔微引用《素問》的解釋，“恐則氣下。蓋恐則精怯，怯則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，氣乃不行矣”；五是臨床中的應(yīng)用及療效，“得此藥一服便產(chǎn)。及婦人六七月子懸者，予用此數(shù)數(shù)有驗，不十服胎便近下”。

《類證普濟本事方續(xù)集》載一婦人醫(yī)案，主治婦人諸虛，進食困難。

有一婦人年四十余，患十年翻胃，面目黃黑，歷三十余人醫(yī)不取效，脾腧諸穴燒灸交遍，其疾愈甚。服此藥不五七日間，頓然無事緊忍，服至一月日遂去其根。自是服之不三五服，些少脾疾立便痊平。能全胃氣，生肌肉，進飲食，順榮衛(wèi)，常服大有補益。悉試悉驗，幸毋忽焉。[13]卷1《治諸虛進食生血氣并論》，620

許叔微開列的處方為：人參(一兩)，茯苓(二兩)，附子(七錢重，炮，去皮臍，一兩)，牡蠣(一兩，煅)，粉草(半兩)，黃芪(一兩，鹽炙)。右為末，每眼三大錢，鹽湯點服。忌生冷、油面、粘膩等毒物，無不效者，甚妙。

(九)治諸蟲飛尸鬼疰

《普濟本事方》卷七載有許叔微治療諸蟲飛尸鬼疰病案7例。關(guān)于治寸白蟲方，黑鉛灰抄四錢一服，先吃豬肉脯少許，一時來，卻用沙糖濃水半盞調(diào)灰，五更服，蟲盡下，白粥將息一日?！读挤健矾煷绨?，用錫沙、蕪荑、檳榔者，極佳。方劑后附有許氏本人醫(yī)案一例：

予宣和中，每覺心中多嘈雜，意謂飲作，又疑是蟲。漫依《良方》所說，服之。翌日下蟲二條，一長二尺五寸，頭扁闊尾尖銳。每寸作一節(jié)，斑斑如錦紋，一條皆寸斷矣?！肚Ы稹分^勞則生熱，熱則生蟲。心蟲曰蛔，脾蟲寸白，腎蟲如寸截絲縷，肝蟲如爛杏，肺蟲如蠶。五蟲皆能殺人，惟肺蟲為急。肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶，藥所不到，治之為難。有人說《道藏》中載諸蟲頭皆向下行，唯是初一至初五以前頭上行，故用藥者多取月朏以前。蓋謂是也。[6]卷7《諸蟲飛尸鬼疰》,135

此則醫(yī)案中的“治寸白蟲方”，來源于《蘇沈良方》卷八。許叔微用其治療五蟲，并用《千金方》解釋五蟲的分布及其危害，指出尤以肺蟲(即瘵疾)最難治療。

(十)治雜病

關(guān)于雜病，《普濟本事方》卷七載有9個醫(yī)案，均為許叔微摘編的前代和宋代名醫(yī)類案。如書中引用唐柳宗元《救死三方》之一個醫(yī)案，講述雜病診療方法：

元和十二年二月，得腳氣，夜半痞絕，脅有塊大如石，且死，咽塞不知人三日，家人號哭。滎陽鄭洵美傳杉木湯方，服后半食頃，大下三次，氣通塊散。用杉木節(jié)一大升，橘葉一升，無葉以皮代之，大腹檳榔七個，連子碎之，童子小便三大升，共煮取一升半，分二服。若一服得快利，停后服。以前三死皆死矣，會有教者，皆得不死?？炙瞬恍矣蓄愑嗖?，故傳焉。[6]卷7《雜病》,139

此方為唐滎陽人鄭洵美所傳，經(jīng)柳宗元《救死三方》一書的介紹，遂流布于天下。許叔微亦用之。

四、許叔微醫(yī)案中臨床疾病診療和辨證用藥分析

許叔微醫(yī)案詳細(xì)地記錄了許叔微臨床疾病診療的過程、方法和辨證用藥情況，包含臨床診斷、分析病因、引經(jīng)據(jù)典、撰寫醫(yī)論、按癥施治、辨證用藥等內(nèi)容。

(一)臨床診斷，分析病因

在醫(yī)案中，許叔微記載了某年某月某日某一病人發(fā)生的疾病，并簡要介紹患者的癥狀、病情和其他醫(yī)人的治療情況。接著，許叔微重點介紹自己診斷和治療的經(jīng)過，包括病人病因病理的解釋，四診法的應(yīng)用，方劑的組成、炮制及服法等。如關(guān)于傷寒病，許叔微極為推崇張仲景的治法。關(guān)于癥候，他認(rèn)為“大抵仲景論傷寒癥候，自是一家”。關(guān)于診法，他認(rèn)為當(dāng)以張仲景脈法為準(zhǔn)，“故論傷寒當(dāng)以仲景脈法為準(zhǔn)。傷寒必本仲景，猶兵家之本孫吳，葬書之本郭氏，三命之本珞琭，壬課之本心鏡。舍之而之他，是猶舍規(guī)矩而求方圓，舍律呂而合五音，必乖謬矣”[6]卷9《傷寒時疫下》,155。

在醫(yī)案中，許叔微根據(jù)病人癥狀和實際治療需要，新創(chuàng)了許多病名和證候。如新疾病名，有脾蟲病、膀胱氣、腎虛耳鳴、肝蟲病等；新病證名，有兩手撮空、風(fēng)中藏、風(fēng)中腑、疹、斑疹等。這些新疾病術(shù)語，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)辨證論治的內(nèi)容。

(二)引經(jīng)據(jù)典，撰寫醫(yī)論

在醫(yī)案中，許叔微引經(jīng)據(jù)典，撰寫了大量的醫(yī)論，闡釋病因病機的變化和學(xué)術(shù)見解。醫(yī)案中引用的著作，既有醫(yī)學(xué)類著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問》《神農(nóng)本草經(jīng)》《靈樞經(jīng)》《傷寒論》《諸病源候論》《圖經(jīng)本草》等，也有非醫(yī)學(xué)類著作如《周禮·瘍醫(yī)》《尚書·洪范》《史記·倉公列傳》《道藏》《仙經(jīng)》《抱樸子》和陸佃《埤雅》等。

同時，許叔微極為重視醫(yī)論中個人的臨證實踐和經(jīng)驗總結(jié)。如《傷寒九十論》“大青龍湯證”醫(yī)案載，軍士何保義在王姓太尉軍中得傷寒，“脈浮澀而緊”，許叔微以大青龍湯治之，“三投汗解”。何保義不解，詢問病之緣由。許叔微解釋了治療原則和方法，論曰：“桂枝、麻黃、青龍，皆表證發(fā)汗藥。而桂枝治汗出惡風(fēng)，麻黃治無汗惡寒，青龍治無汗而煩，三者皆欲微汗解。若汗多亡陽為虛，則煩躁不眠也。”[6]58《傷寒發(fā)微論》載“論傷寒慎用圓子藥”，許叔微論曰：“余見俗醫(yī)用小圓藥巴豆以下邪毒而殺人者，不可勝數(shù)。蓋巴豆止導(dǎo)食積而不能去熱毒，既下之后，藏氣虛，而邪毒宛然猶在，更再以大黃、樸硝下之，鮮不致斃。大抵下藥，欲其必中，必當(dāng)一服而止也，故不可不慎歟。”[16]

(三)按癥施治，辨證用藥

在醫(yī)案中，許叔微根據(jù)病人臨床病癥的表現(xiàn)及變化，闡釋了辨證用藥、方劑加減化裁和方劑創(chuàng)新的情況：

(1)宋代官修醫(yī)學(xué)方書中名方，如王懷隱等敕撰《太平圣惠方》、賈黃中等敕撰《神醫(yī)普救方》、周應(yīng)等敕撰《簡要濟眾方》、蘇頌等敕撰《圖經(jīng)本草》和陳師文等敕撰《校正和劑局方》等，是宋代政府頒行的法定方書著作，也是州縣藥局配制成藥和醫(yī)學(xué)家以方用藥的標(biāo)準(zhǔn)。許叔微醫(yī)案中大量引用了這方面的內(nèi)容。

(2)前代名方，如張仲景《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》、葛洪《肘后備急方》、深師《深師方》、陳延之《小品方》、孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》、張文仲《療風(fēng)氣諸方》、崔元亮《海上方》、王燾《外臺秘要方》、劉禹錫《傳信方》、柳宗元《救死三方》和昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶》等，收載了大量的名方驗方。許叔微根據(jù)病人病癥、病情的變化，對許多傳統(tǒng)經(jīng)典名方作了適當(dāng)?shù)募訙p化裁，如桂枝加附子湯、桂枝加濃樸杏子湯、麻黃湯、大青龍湯、大柴胡湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、白虎加人參湯等，常常被許叔微用來治療傷寒病。

(3)宋代秘方、驗方和效方，如初虞世《古今錄驗養(yǎng)生必用方》、薛古愚《女科萬金方》、陳曄《經(jīng)驗方》、王蘧《發(fā)背方》、沈括《沈存中良方》、龐安時《傷寒總病論》、王寔《傷寒證治》、謝復(fù)古《難經(jīng)注》、朱肱《南陽活人書》、錢乙《小兒藥證直訣》、孫用和《傳家秘寶方》和王貺《全生指迷方》等，也被許叔微采納和吸收。

(4)許叔微根據(jù)病人癥狀，臨床實踐中發(fā)明了許多新的方劑。如二至丸、鹿茸丸、醒脾丸、纏金丹、槐花散、椿皮丸、犀角升麻湯、紫金丹、紫蘇飲、椒附散、豬苓丸、桂枝散、神效散、扁銀丸、勝金丸、香茸丸、鉤藤散、星附散、枳殼散、枳實散、珍珠丸、念珠丸、青鹽丸、訶子丸、里膈湯、來甦丹、辰砂遠志丸、紅棉散、劉寄奴散、竹茹湯、芎葛湯、芎姜湯、芎補丸、地黃散、白扁豆散、白附子散、白薇湯、玉真丸、火附丹、倉公散、貝母湯、五味子丸等方劑，系首次出現(xiàn)于許叔微所撰《普濟本事方》。

這些醫(yī)案中的名方，如通經(jīng)圓(丸)、王安石服定風(fēng)餅子、蔡京服香茸圓、褚澄療尼師寡婦別制方等，絕大多數(shù)是當(dāng)時社會上流行的秘方、驗方和效方。醫(yī)案中多有“此方初來之不得，后費數(shù)緡轉(zhuǎn)托來之，至三方始得之，屢服有效”“此藥大有奇效，不可盡述”“奇驗不一”“王荊公患十二年，用之立效。后醫(yī)數(shù)人，皆愈”“累試有驗”“此藥治之甚妙”“此藥大有奇效”等注文，可知其為臨床驗方。尤其在《本事方續(xù)集》中，許叔微選用的奇效方劑數(shù)量非常多，有些甚至是重金購買所得。

五、許叔微醫(yī)案的特點、學(xué)術(shù)見解及其影響

(一)許叔微醫(yī)案的特點

第一，醫(yī)案保存了許叔微在病因病癥解釋、臨床診療方法方面的重大創(chuàng)新。如地黃圓(丸)治婦人惡風(fēng)體倦，就是許叔微的發(fā)明之一?！镀諠臼路健肪硪哗枴秼D人諸疾》載：

有一師尼患惡風(fēng)體倦，乍寒乍熱，面赤心煩，或時自汗。是時疫氣大行，醫(yī)見其寒熱，作傷寒治之，以大小柴胡湯雜進數(shù)日，病劇。予診視曰：“三部無寒邪脈，但厥陰脈弦長而上出魚際，宜服抑陰等藥。”予制此地黃圓。地黃圓，生干地黃(二兩)，柴胡(去苗，凈洗)，秦艽(凈洗，去蘆)，黃芩(各半兩)，赤芍藥(一兩)。上細(xì)末，煉蜜圓如桐子大，每服三十圓，烏梅湯吞下，不拘時候，日三服。[6]卷10《婦人諸疾》,158

地黃圓(丸)在《普濟本事方》中有三處記載，一為《千金方》所載地黃圓，治小兒疾??；二為《龐老方》所載地黃圓，治婦人月經(jīng)不調(diào)；三為許叔微醫(yī)案中的地黃圓，為許氏新創(chuàng)，主治婦人惡風(fēng)體倦。宋代醫(yī)學(xué)家陳自明稱此方為“生地黃丸”，明代醫(yī)學(xué)家徐春甫稱之為“抑陰地黃丸”。

第二，醫(yī)案保存了許叔微治療病人的經(jīng)過，是研究、復(fù)原和再現(xiàn)許叔微醫(yī)學(xué)思想、臨床疾病診療方法和人群疾病地理分布的寶貴資料，也是研究醫(yī)家和病人互動關(guān)系的最直接的資料。如許叔微曾患腎氣外腎腫，小腸氣痛，腹內(nèi)虛鳴，醫(yī)案里記載“灸風(fēng)市穴五七壯，灸氣海穴七壯，灸臍左右，各去一寸半，兩穴各七壯”，“灸之立效，后來不發(fā)，甚妙”。治小腸氣痛撞腹面青唇黑欲死者，用木香、茵陳、芫花、甘遂等藥，醫(yī)案記載“其藥甚妙，緣處方者有理，屢有效驗”。治諸般眼患菊睛圓，醫(yī)案記載“余寓衡陽日，有一婦人患眼十年余，與此藥十服瘥”。如補藥方，治水腫，醫(yī)案記載：“余見鄉(xiāng)人有患水疾，半年后得名醫(yī)獲瘥。余遂百計來此醫(yī)人，多酬黃白之物，遂得此二方。余試用之，百發(fā)百中，獲濟者無數(shù)?！盵13]卷6《治諸水腫等疾》，646

第三，醫(yī)案記載了許叔微臨床用藥的特點和效果。如寧志膏，醫(yī)案記載“予族弟婦，緣兵火失心，制此方與之，服二十粒愈。親識多傳去，服之皆驗”。治十六般哮嗽藥，醫(yī)案記載“依法煎服，無不效驗。此方乃都下一家專貨此藥活十余口，余因中官厚賂錢物，方始傳得，屢試有驗”[13]卷5《治諸喘等疾》，640。治打損接骨方，“余得之費數(shù)十緡，今不敢秘”[13]卷8《治諸打撲傷損等疾》，653。風(fēng)瘡左經(jīng)圓，醫(yī)案記載“此藥曾醫(yī)一人軟風(fēng)，不能行，不十日立效。專治心、腎、肝三經(jīng)，通小便，除淋瀝，通榮衛(wèi)，滑經(jīng)絡(luò)。此方傳自凈因寺圣僧處得之，大有奇效”[13]卷8《治諸打撲傷損等疾》，654。治小兒顛痛欲發(fā)、眼暗、癭瘋、聲惡、嚼舌，宜服雌黃圓，“此方得自于明醫(yī)之家，后余嘗傳與一貧，因是藥醫(yī)道大行”[13]卷10《治小兒諸疾疾》，661。

第四，醫(yī)案保存了大量珍稀的醫(yī)學(xué)資料。如醫(yī)案中引用的薛古愚《萬金方》、陳曄《經(jīng)驗方》、王蘧《發(fā)背方》、謝復(fù)古《難經(jīng)注》、孫用和《傳家秘寶方》和孫兆《傷寒方》《傷寒脈訣》等，今已散佚，因而具有極高的史料價值。

(二)許叔微醫(yī)案的學(xué)術(shù)見解

許叔微醫(yī)案充分反映了其對傷寒病和雜病的重視。許叔微是宋代研究張仲景《傷寒論》的代表性人物之一，其醫(yī)案中不僅大量引用了《素問》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《金匱玉函經(jīng)》《傷寒陰證決》《千金要方·傷寒方》等醫(yī)書，而且還親撰《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》《辨類》《翼傷寒論》《傷寒治法八十一篇》和《仲景脈法三十六圖》等多部傷寒學(xué)著作。醫(yī)案中不僅對《傷寒論》提出的“辨證施治”理論多有闡述和發(fā)明，而且在醫(yī)案中補充了具體的臨床診療方法。他提出治傷寒要“明表里虛實”“知傷寒以真氣為主”“必先滌所蓄之邪，然后補之”等觀點，極大地發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的病機理論。他認(rèn)為：“傷寒治法，先要明表里虛實。能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也?！盵16]卷下《論表里虛實》，47同時，他批評了后人不重視張仲景方的傾向，“仲景之法，豈誑后人也哉。人自寡學(xué)，無以發(fā)明耳”，“仲景之書，世人罕讀也”[6]卷8《傷寒時疫上》,143。

除傷寒病醫(yī)案外，許叔微在治療風(fēng)病內(nèi)證、脾胃虛補、蟲病鬼疰、婦兒諸疾、金瘡折傷等雜病醫(yī)案中，也提出了許多新穎的學(xué)術(shù)見解。如在有人病初嘔吐案中，針對林億等校正《傷寒論》的注解“謂仲景于此表里自差矣”，許叔微提出了不同的看法：“予謂不然，大抵白虎能治傷寒中暍，表里發(fā)熱。故前后二證，或云表里俱熱，或云表熱里寒，皆可服之。中一證脈浮無汗，其表不解，全是麻黃與葛根證，安可行白虎也？林億見所稱表里不同，便謂之差互，是亦不思之過也。”[6]卷8《傷寒時疫上》,146-147

(三)許叔微醫(yī)案的影響

許叔微醫(yī)案是宋代有關(guān)理、法、方、藥綜合運用的具體形式，不僅客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、處方用藥和治療效果，而且還反應(yīng)了許叔微臨床實踐經(jīng)驗和思維變化的過程，受到宋以后醫(yī)學(xué)家的關(guān)注與重視。

南宋張杲《醫(yī)說》，陳自明《婦人大全良方》，元戴啟宗《脈訣刊誤》，明李時珍《本草綱目》，江瓘、蘇禮等編《名醫(yī)類案》，清魏之琇編《續(xù)名醫(yī)類案》，喻昌《醫(yī)門法律》等醫(yī)著中，大量引用了許叔微醫(yī)案及其臨床診療技術(shù)和臨證經(jīng)驗。宋人姚寬稱贊許叔微“精于醫(yī)”[17]。施德操稱贊其“學(xué)醫(yī)頗有得”[18]。曾協(xié)稱贊其“老于文學(xué)而尤深于方書”，稱贊《普濟本事方》“皆推已然之明效以告后之人，使之據(jù)舊以鑒新，言古以驗今，截然易曉，不待精于醫(yī)者而后能用之，又知其用心之勤且博也”[19]。清葉桂撰有《類證普濟本事方釋義》一書，重點介紹了《普濟本事方》的藥物配伍、藥性和歸經(jīng)等內(nèi)容，并稱贊許叔微“精于醫(yī)者也，觀其用藥制方，窮源悉委，深得古人三味。茍非三折肱，良不易辨。蓋其心存普濟，于以闡發(fā)前人之秘，以嘉惠后人者，厥功偉矣”[20]。清俞震在《古今醫(yī)案按》一書中，不僅大量引用了許叔微醫(yī)案的內(nèi)容，而且對醫(yī)案給予了高度評價，指出：“仲景《傷寒論》，猶儒書之《大學(xué)》、《中庸》也，文詞古奧，理法精深。自晉迄今，善用其書者，惟學(xué)士叔微一人而已。所存醫(yī)案數(shù)十條，皆有發(fā)明，可為后學(xué)楷模?！盵21]清代醫(yī)家汪琥稱贊：“此皆有裨于仲景者也?！盵22]清徐彬在《注許氏傷寒百證歌》一書中，也給予了很高的評價：“古來傷寒之圣，唯張仲景。其能推遵仲景而發(fā)明者，唯許叔微為最。”[23]清何廉臣《增訂傷寒百證歌注》也稱贊：“宋許叔微學(xué)士早鑒及此，將醫(yī)經(jīng)表里、陰陽、寒熱、虛實，各種傳變，縷析條分，編為歌括，附以諸方治法，使人頭緒井然，易于記誦，豈非學(xué)者之導(dǎo)師乎。其書獨出機杼，又能全本經(jīng)文，略參經(jīng)驗心得，足以繼往開來。大有功于仲景者，當(dāng)以《傷寒百證歌》為第一?！盵24]

結(jié) 語

許叔微是南宋時期傷寒論研究的集大成者之一，“對傷寒辯證及用藥多出新見”[25]。他突出的貢獻是對傷寒病、雜病病因、病證的認(rèn)識，脾腎關(guān)系的理解，以及應(yīng)用臟腑、八綱辯證等治療疾病，重視古方的加減化裁和新方的研制創(chuàng)新。在中國方劑學(xué)發(fā)展史上，“許氏起到了承先啟后的作用，使中醫(yī)方劑學(xué)朝著創(chuàng)新和實效的方向發(fā)展”[26]。許氏方書提倡的“載經(jīng)驗諸方，兼記醫(yī)案”[27]的體裁，為后世醫(yī)家所效仿繼承。

許叔微醫(yī)案對傷寒病和雜病診療的記錄，是研究宋代臨床、醫(yī)療和教學(xué)的原始檔案材料，在中國醫(yī)案發(fā)展史上占有重要地位。許叔微在臨床實踐中“親撰醫(yī)書，簡化官府醫(yī)方，精選各家名方”[28]，不僅揭示了宋代醫(yī)學(xué)家臨床疾病診療的過程、方法和經(jīng)驗，而且也提供了宋代有關(guān)病因病機解釋的變化、處方用藥的創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的發(fā)展等，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重新利用古代醫(yī)案提供了重要的參考價值和借鑒意義。

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