孫光，彭勃，徐超，劉兵，李建旺

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院胃腸外科，海南?？?70208)

3D腹腔鏡在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

孫光，彭勃，徐超，劉兵，李建旺

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院胃腸外科，海南?？?70208)

目的探討3D腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)中結(jié)腸肛管吻合術(shù)(3D腹腔鏡改良Parks手術(shù))保肛的治療效果。方法回顧性分析2014年3月至2015年12月期間36例采用3D腹腔鏡改良Parks手術(shù)患者的臨床資料。評(píng)估其術(shù)后并發(fā)癥以及肛門控糞、排尿和性功能狀況。結(jié)果全組患者隨訪6～24個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，吻合口狹窄3例，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例，無局部復(fù)發(fā)病例。術(shù)后6個(gè)月、1年和2年對(duì)排糞情況滿意者分別占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙發(fā)生率為13.9%(5/36)；男性患者術(shù)后1個(gè)月勃起功能障礙發(fā)生率為28.5%(6/21)，射精功能障礙發(fā)生率為33.3%(7/21)。女性患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)性生活滿意者占66.6%(10/15)。結(jié)論3D腹腔鏡在改良Parks手術(shù)中可以提高超低位直腸癌患者的保肛率，且術(shù)后控便功能、排尿及性功能滿意。

低位直腸腫瘤；3D腹腔鏡技術(shù)；結(jié)腸肛管吻合術(shù)

隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的普及與發(fā)展，其遠(yuǎn)期根治效果已獲得廣泛認(rèn)同，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的地位已獲肯定，是外科手術(shù)的一個(gè)里程碑[1]。近年逐漸發(fā)展3D腹腔鏡的出現(xiàn)為外科醫(yī)師提供精確的三維解剖空間，方便醫(yī)師精細(xì)操作，降低了手術(shù)難度，提高了3D腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性[2-3]。而關(guān)于3D腹腔鏡在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用，仍是值得探討的熱點(diǎn)問題之一。2014年3月至2015年12月間海口市人民醫(yī)院對(duì)36例超低位直腸癌患者施行3D腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)中實(shí)行改良Parks手術(shù)，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組改良Parks手術(shù)病例篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸指檢腫瘤下緣距齒狀線3～5 cm，腫瘤大小不超過2 cm；(2)直腸MRI檢查腫瘤與周圍組織間隙清楚無浸潤(rùn)；(3)腫瘤TNM分期為T1～T3N0～N2M0；(4)病理檢查示高分化或中分化直腸腫瘤者；(5)患者同意行3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中因腹腔器官、腹膜等廣泛轉(zhuǎn)移而中轉(zhuǎn)開腹或行姑息性手術(shù)；(2)圍手術(shù)期死亡病例；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫侵潤(rùn)肛管直腸環(huán)。本研究共36例患者，其中男性21例，女性15例，年齡32～75歲；高分化腺癌10例，中分化腺癌20例，腺瘤癌變6例。入選患者術(shù)前均獲知情同意，且沒有行化療或放療。術(shù)后依據(jù)TNM分期和腫瘤分化程度進(jìn)行FOLFOX方案化療以及放療。

1.2 手術(shù)方法患者在3D腹腔鏡下按直腸癌全直腸系膜切除原則，用超聲刀在盆筋膜臟層與壁層間切除至肛提肌平面，完全游離直腸系膜及直腸。經(jīng)腹腔在齒狀線上1.0 cm處用強(qiáng)生凱圖切斷遠(yuǎn)端直腸，距腫物近端10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，小切口將腫塊拿出，碘伏液及蒸餾水沖洗肛門。于近端乙狀結(jié)腸拉出切口外放置好吻合器底釘座固定后送回盆腔，將吻合器經(jīng)肛門，調(diào)節(jié)適當(dāng)位置，緩慢進(jìn)入后，連接好吻合器底釘座，收緊吻合器至安全區(qū)后擊發(fā)，完成吻合器將結(jié)腸肛管吻合，腹腔加氣后未見吻合口漏氣并且肛門注入碘伏液及蒸餾水，盆腔未見吻合口處有碘伏液流出，遠(yuǎn)端環(huán)切除完整，長(zhǎng)度＞0.5 cm。在肛門處放入肛門螺紋一根進(jìn)入肛門約10 cm。盆腔置引流管l根。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后l個(gè)月對(duì)患者排尿及性功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后6、12、24個(gè)月按照Williams標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)排糞功能：(1)優(yōu)：干、稀糞能自控，夜間無排糞失禁，能區(qū)別排糞、排氣，排糞前有便意并可控制2 m in以上，排糞l～2次/d；(2)良：干糞能自控，偶有稀糞隨排氣流出及夜間。排糞失禁，能區(qū)別排氣、排糞，排糞前便意不明顯，能控制1～2 m in，排糞次數(shù)3～4次/d；(3)差：干稀糞均失禁，不能準(zhǔn)確區(qū)別排氣、排糞，排糞前無便意。

2 結(jié)果

38例患者中36例完成3D腹腔鏡下超低位直腸癌根治術(shù)及改良Parks手術(shù)；2例因術(shù)中快速病理切片切緣癌細(xì)胞侵犯改行M iles手術(shù)。本組患者手術(shù)時(shí)間(180.6±28.5)min；出血量(100.2±20.5)m L；淋巴結(jié)清掃(15.5±3.0)枚；術(shù)后病理分期，T1N0M02例，T1N1M03例，T2N0M04例，T2N1M07例，T3N0M020例；術(shù)后住院時(shí)間(11.0±2.5)d。無圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，經(jīng)腹腔引流管引流及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療后痊愈。吻合口狹窄3例，經(jīng)手指擴(kuò)肛治療后好轉(zhuǎn)。

所有患者均接受術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)問6～24個(gè)月。隨訪期間吻合口局部未見復(fù)發(fā)，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后6個(gè)月、1年和2年對(duì)排糞情況滿意者分別占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙發(fā)生率為13.9%(5/36)；男性患者術(shù)后1個(gè)月勃起功能障礙發(fā)生率為28.5%(6/21)，射精功能障礙發(fā)生率為33.3%(7/21)。女性患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)性生活滿意者占66.6%(10/15)。術(shù)后6、12及24個(gè)月的排糞功能評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來，隨著他的不斷發(fā)展和外科醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的熟練掌握，其應(yīng)用于直腸癌治療的安全性和有效性獲得了絕大多數(shù)外科醫(yī)師的認(rèn)可[5]。吻合器技術(shù)在超低位直腸癌根治術(shù)保肛中的運(yùn)用，并有效利用3D高清視野創(chuàng)造出立體空間，可以更加精確、細(xì)致地進(jìn)行血管及周圍組織的解剖，降低并發(fā)癥發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，保留自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也是安全可行的[6]。本研究利用3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和改良Parks手術(shù)對(duì)超低位直腸癌行根治術(shù)并進(jìn)行保留肛門手術(shù)，初步結(jié)果顯示，患者術(shù)后控便功能、排尿及性功能滿意，與其他研究結(jié)果一致[7-9]，且功能和生活質(zhì)量稍有提高。

目前手術(shù)治療直腸癌的重點(diǎn)是合理選擇和開展保留肛門及其括約肌功能的直腸癌根治術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量[10]。本研究利用3D腹腔鏡技術(shù)在超低位直腸癌解剖分離中的優(yōu)勢(shì)，將直腸清晰地解剖進(jìn)行到盆底水平，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，使患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能得以相當(dāng)程度的保存。本研究初步認(rèn)為，對(duì)超低位直腸癌保留肛門時(shí)3D腹腔鏡技術(shù)使患者的控便、排尿及性功能有所提高。

筆者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：(1)在3D腹腔鏡視野中，立體的神經(jīng)纖維束在“蜂窩樣”疏松結(jié)締組織中異常突出，能保護(hù)腹下神經(jīng)至骨盆內(nèi)臟神經(jīng)的腰神經(jīng)及上腹下神經(jīng)叢。(2)在視野中通過調(diào)整3D腹腔鏡鏡頭方向，能獲得立體空間中仰視，達(dá)到徹底地清掃第253組淋巴結(jié)并保留左結(jié)腸血管。保留左結(jié)腸血管可以改善吻合口的血運(yùn)，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。因此，對(duì)于超低位直腸癌常采取保留左結(jié)腸血管的第253組淋巴結(jié)的D3清掃[11]。(3)在超低位直腸癌手術(shù)的操作過程中，直腸后間隙常需游離至肛提肌水平，術(shù)中還需要辨認(rèn)肛提肌的附著點(diǎn)，部分3D腹腔鏡鏡頭可以通過調(diào)節(jié)鏡頭角度使操作視野始終保持在鏡頭中央，容易辨認(rèn)肛提肌的起止點(diǎn)。(4)在3D腹腔鏡視野下，精囊腺或陰道后壁有充分的凸出立體感，使術(shù)者可觀察到骨盆神經(jīng)叢及血管叢在精囊腺、前列腺或陰道壁背外側(cè)緣走行而形成的神經(jīng)血管束呈立體束帶樣結(jié)構(gòu)，更容易辨認(rèn)及保護(hù)。有利于盆腔神經(jīng)叢的保護(hù)及肛門內(nèi)括約肌的分辨，能分離更多直腸肛管，有利于提高保肛率及提高控尿、控便及性生活的能力。(5)3D腹腔鏡視野能幫助術(shù)者更準(zhǔn)確地判斷腫瘤與預(yù)切緣之間距離，并且在腹腔內(nèi)吻合器對(duì)合時(shí)，3D腹腔鏡提供的縱深優(yōu)勢(shì)更加明顯，有利于吻合恰當(dāng)，牢固。

3D高清腹腔鏡手術(shù)以其獨(dú)特的三維立體深度和層次給外科醫(yī)師的操作更趨于精確。3D腹腔鏡改良Parks手術(shù)可以提高超低位直腸癌患者的保肛率和較滿意的控糞、排尿及性功能。但本研究為單中心研究，樣本量尚小，需要進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。3D腹腔鏡在改良Parks手術(shù)中能提高超低位直腸癌患者的的保肛率和較滿意的控糞、排尿及性功能，我們相信：隨著科技的發(fā)展和人們對(duì)保肛、美觀及生活質(zhì)量的要求越來越高，3D高清腹腔鏡技術(shù)對(duì)于臨床手術(shù)應(yīng)用價(jià)值也將越發(fā)明顯。

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Clinical value of three-dimensional laparoscopic and transanal colon-anal anastom osis in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.

SUN Guang,PENG Bo,XU Chao,LIU Bing,LI jian-wang.Department of Gastrointestinal Surgery,Haikou People's Hospital,Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the efficacy of transanal coloanal anastomosis under 3D medical laparoscopic system(modified Parks procedure)in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.Methods The clinical data of 36 ultra-low rectal cancer patients undergoing laparoscopic modified Parks procedure from March 2014 to December 2015 in our center were reviewed retrospectively.Postoperative complications,fecal continence,urination and sexual function were evaluated.Results A ll the patients were followed up from 6 to 24 months after operation.Anastomotic leakage was found in 2 cases,anastomotic stricture in 3 cases,and hepatic metastasis in 1 case.No local recurrence occurred.The ratio of satisfactory defecation function was 63.9%(23/36)in six months,85.7%(24/28)in 1 year and 85.0%(17/20)in 2 years respectively.Urinary dysfunction was found in 5 patients(13.9%,5/36)in 1 month after operation.Among 21 male patients,6(28.5%)presented erectile dysfunction and 7(33.3%)presented ejaculation dysfunction.Among 15 female patients,sexual life was satisfactory in 10(66.6%)patients.Conclusion Laparoscopic modified Parks procedure in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal cancer can increase the probability of anus reservation,and improve the functional outcomes of defecation,urination and sex.

Ultra-low rectal cancer;Three-dimensional laparoscopic;Coloanal anastomosis

R735.3+7

A

1003—6350（2017）13—2198—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.044

2017-01-05)

孫光。E-mail：sunguang1976@126.com