湯春泉　汪天芳　占衛(wèi)兵

【摘要】 目的：探討中藥和激素交替骶骨注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，以期豐富臨床治療。方法：選取2011年12月-2012年12月88例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各44例。對照組予西醫(yī)靜脈滴注配合物理方法等治療，觀察組中藥和激素交替骶骨注射治療，觀察治療后兩組相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：對照組優(yōu)良率54.55%、總有效率79.55%，觀察組優(yōu)良率70.45%、總有效率93.18%，觀察組在優(yōu)良率和總有效率上顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組治療后在直腿抬高試驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動度評分明顯高于治療前，IgG、IgM明顯低于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組治療1、4周后VAS評分、M-JOA評分較治療前明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：中藥和激素交替骶骨注射治療腰椎間盤突出癥臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 中藥激素交替； 骶骨注射； 腰椎間盤突出癥

Chinese Medicine and Hormones Injected Alternately Efficacy of Sacral Treatment of Lumbar Disc Herniation/TANG Chun-quan，WANG Tian-fang，ZHAN Wei-bing.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：141-145

【Abstract】 Objective：To investigate the effect and hormone injections alternately sacral treatment of lumbar disc herniation clinical results，to enrich clinical treatment.Method：88 cases of lumbar disc herniation were selected from December 2011 to December 2012 for the study，they were randomly divided into two groups， 44 cases in each group.The control group was given intravenous infusion with western medicine to physical methods，observation group was given Chinese medicine and hormone injections alternately sacral therapy， the changes in relevant indicators of two groups were observed after treatment.Result：In control group the excellent and good rate was 54.55%，the total efficiency was 79.55%；in the observation group the excellent and good rate of 70.45%，the total efficiency of 93.18%，observation group in the excellent and good rate and total efficiency was significantly better than before the control group （P<0.05）.After treatment，the straight leg raising test and joint activity score were significantly higher than treatment，the levels of IgG and IgM was significantly lower than before treatment（P<0.05），the observation group after treatment on the above indicators more significantly than control group（P<0.05）.After one and four weeks treatment，the VAS scores and M-JOA scores compared with before treatment decreased significantly（P<0.05），the observation group of those were significantly better than the control group（P<0.05）.Conclusion：Chinese medicine and hormone injections alternately sacral treatment of lumbar disc herniation significant clinical effect.

【Key words】 Chinese hormone alternately； Sacral injection； Lumbar disc herniation

First-authors address：Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yangchun 529600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.041

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc hernation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)病，占門診腰腿痛患者的35%左右[1]。其病變原因是纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)腰神經(jīng)根引起的綜合征，是臨床上腰腿痛常見原因之一。該疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活工作。臨床對腰椎間盤突出癥的治療首選保守治療，保守治療無效或者病情嚴(yán)重者選擇手術(shù)治療。近年來，腰椎間盤保守治療的治療方案有很多種，根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床癥狀表現(xiàn)，激素和中藥是兩個比較主要的保守治療方向。尤其是中醫(yī)藥的治療方案受到臨床患者的青睞，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥主要有：推拿、中藥內(nèi)服調(diào)理如益氣活血補(bǔ)腎中藥組方、針灸溫針治療、中藥熱敷包熱敷、中醫(yī)手法等治療方法。骶管注射是近年來發(fā)展起來的一種西醫(yī)治療技術(shù)，臨床有研究者將這種西醫(yī)治療的方式和中醫(yī)藥結(jié)合，將臨床具有確切療效的中藥注射液采用骶管注射的方式進(jìn)行治療，取得較好臨床效果。本院采用向腰椎間盤突出癥患者交替骶管注射丹參注射液和激素的方式對其進(jìn)行治療，取得很好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2012年12月88例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機(jī)分成兩組，每組各44例。對照組中男31例，女13例，平均年齡（51.2±3.4）歲，平均病程（1.4±1.1）年；突出節(jié)段：L3～4有9例，L4～5有17例，L5～S1有10例，其他節(jié)段8例。觀察組中男30例，女14例，平均年齡（51.5±3.5）歲，平均病程（1.2±1.0）年；突出節(jié)段：L3～4有10例，L4～5有16例，L5～S1有11例，其他節(jié)段7例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《常見病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行[2]，即突發(fā)腰痛伴下肢放射痛，活動受限，咳嗽或排便時加重；相應(yīng)棘突旁壓痛陽性，直腿抬高試驗(yàn)陽性，患肢下肢肌力減退，感覺和反射異常；腰椎CT或MRI為相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出，排除結(jié)核、腫瘤等因素造成的腰腿痛。所有患者均為首次治療，未接受手術(shù)治療，排除嚴(yán)重肝腎功能損害，均簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會同意后進(jìn)行。

1.2 方法 （1）對照組予一般方法治療，包括臥硬板床、腰部肌肉按摩、腰椎牽引、腰部超短波治療，靜脈滴注甘露醇和地塞米松針。肌肉按摩采用放松腰部肌肉，不正骨復(fù)位手法。腰椎牽引采用仰臥位，30～60 kg/次。超短波應(yīng)用微熱量，腰腹對置。以上均為1次/d，2周為1個療程，持續(xù)1～2個療程。嚴(yán)重者靜脈滴注甘露醇250 mL，地塞米松5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d。（2）觀察組則予中藥和激素交替骶管注射治療，患者取側(cè)臥位或俯臥位，屈膝屈髖，腰部盡量向前彎曲，在骶尾交界處正中部找到骶管裂孔作標(biāo)記，在骶管裂孔兩側(cè)觸及一蠶豆骨質(zhì)隆起即骶骨角。常規(guī)消毒鋪巾后無菌操作下抽取藥液，左手食指、拇指按壓兩側(cè)骶骨角，右手持針約45°，兩指之間斜向上刺入。當(dāng)刺入過程中骶尾韌帶有阻力感消失后則針體向足方向傾斜45°，緩慢進(jìn)針2～3 cm抽取無血和腦脊液緩慢推注5 mL液體。觀察5 min后無明顯不適則再次推注藥液15 mL，拔除針頭，無菌紗布覆蓋膠布固定后讓患者抬高臀部休息20 min。1次/周，第1周注射丹參注射液20 mL，第2次注射復(fù)方倍他米松注射液4 mL，混合利多卡因注射液16 mL。

1.3 療效觀察指標(biāo) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]進(jìn)行評定：優(yōu)為腰腿痛癥狀完全緩解，恢復(fù)正常工作勞動；良為癥狀緩解，有輕微殘余癥狀，能參與一般工作、感覺，肌力能恢復(fù)正常，偶有疼痛，直腿抬高60°以下，小腿有神經(jīng)體征，能勝任室內(nèi)工作；差為術(shù)后和術(shù)前比較變化不大，無變化或加重?？傆行?優(yōu)+良+可。觀察治療前后在直腿抬高試驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動度評分變化情況。觀察改良日本骨科學(xué)腰痛評分法（M-JOA評分），從臨床癥狀、臨床檢查、日常生活動作方面進(jìn)行評分，分別為6、12、12分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高則功能障礙越輕。采用疼痛視覺模擬評分觀察疼痛情況，用一把刻有0-10刻度尺子，0為無疼痛，10為最劇烈疼痛，根據(jù)自身對疼痛實(shí)際感受，讓患者記錄其疼痛程度，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分別計(jì)算治療前、治療1周后、治療4周后變化情況。抽取靜脈血5 mL，檢測治療前后血清中IgG、IgM含量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組在優(yōu)良率和總有效率上顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后直腿抬高試驗(yàn)與關(guān)節(jié)活動度評分比較 兩組患者直腿抬高試驗(yàn)與關(guān)節(jié)活動度評分治療后較治療前明顯升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組治療后直腿抬高試驗(yàn)與關(guān)節(jié)活動度評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后IgG、IgM水平比較 兩組患者治療后的IgG、IgM水平較治療前均明顯降低，且觀察組治療后明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后VAS評分評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1周后觀察組患者評分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，觀察組患者評分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組治療前后M-JOA評分評分比較 兩組患者治療前M-JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1、4周后觀察組患者評分明顯低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床骨科常見病，發(fā)病年齡以中年為主，近年來隨著人們生活工作方式的變化，長時間坐位使得LDH的發(fā)病年齡有年輕化趨勢，甚至在青少年學(xué)生中也有發(fā)生。LDH發(fā)病生理基礎(chǔ)主要是：組成腰椎間盤的各個小結(jié)構(gòu)如髓核、纖維環(huán)及軟骨板出現(xiàn)程度不同的退行性改變，人在正常的行走，站立腰部處于受壓狀態(tài)時，導(dǎo)致受損小結(jié)構(gòu)變形、纖維環(huán)破裂等，髓核組織從皮損部位突出，對相鄰的脊神經(jīng)根受損造成壓迫及刺激，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。LDH患者行走、坐立受到限制，對患者的生活工作造成嚴(yán)重影響。目前臨床對LDH的發(fā)病機(jī)理尚無比較一致的看法，較為主流是機(jī)械受壓學(xué)說，該觀點(diǎn)認(rèn)為突出的椎間盤導(dǎo)致靜脈回流受阻，致使動脈供血發(fā)生障礙，脊柱神經(jīng)根的供血受到影響，神經(jīng)根沒有充足的血液滋養(yǎng)而出現(xiàn)缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，增加了毛細(xì)血管的通透性，血漿通過細(xì)胞膜向外滲透，神經(jīng)根血管壓力增高，導(dǎo)致患者神經(jīng)根周圍腫脹疼痛。另外一種學(xué)說為化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為椎間盤突出部分導(dǎo)致椎間盤破裂，脫出部分髓核發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致其中的化學(xué)物質(zhì)如糖蛋白、氫離子、磷酸酶等對神經(jīng)造成刺激，使得神經(jīng)根周圍應(yīng)激性產(chǎn)生炎癥物質(zhì)如緩激肽、組胺、前列腺素等對神經(jīng)根產(chǎn)生程度不同的刺激而使患者出現(xiàn)疼痛癥狀。有學(xué)者研究證明，椎間盤突出組織中有肉芽組織和血管形成成纖維細(xì)胞，是一個強(qiáng)力的血管形成誘。持續(xù)的化學(xué)性刺激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致在椎間盤突出組織中的表達(dá)，即椎間盤組織中的肉芽組織和血管形成是誘導(dǎo)產(chǎn)生自身免疫的結(jié)果。因此，綜合上述LDH的發(fā)病機(jī)理，腰椎間盤突出是椎間盤組織對神經(jīng)根力學(xué)、化學(xué)和自身免疫刺激導(dǎo)致的一系列物理力學(xué)、化學(xué)改變。其中力學(xué)刺激是最根本的病理機(jī)制，諸多的刺激引起無菌性炎癥是產(chǎn)生癥狀的直接原因。骶管內(nèi)硬膜外腔注射就是通過抑制神經(jīng)無菌性炎癥，改善神經(jīng)根微循環(huán)，達(dá)到消除炎癥目的[4-5]。椎管內(nèi)注藥的作用主要是發(fā)揮其局部消炎和松解粘連，局麻藥阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻滯腰部交感神經(jīng)，解除腰部肌肉痙攣，從而改善了受壓神經(jīng)根周圍的血液循環(huán)，維生素類藥物營養(yǎng)神經(jīng)，激素促進(jìn)突出的椎間盤及髓核及纖維炎性水腫吸收、減少炎性滲出，以達(dá)到緩解腰腿痛的目的，激素還能盡快消除椎間盤組織突出后在神經(jīng)根旁溢出的糖蛋白&5蛋白及大量組織胺的釋放而產(chǎn)生的化學(xué)性神經(jīng)根炎，使致痛物質(zhì)盡快吸收及癥狀消失。

在本次研究中，運(yùn)用加壓原理控制藥液灌注速度、方向而沖開神經(jīng)根局部粘連，推入的藥物能起到神經(jīng)阻滯作用，阻斷了病變部位不正常放射弧在大腦皮質(zhì)的傳導(dǎo)，能達(dá)到阻滯疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，解除了神經(jīng)支配區(qū)域肌肉痙攣和疼痛，阻斷局部惡性循環(huán)，能恢復(fù)損傷的組織功能[6-7]。相關(guān)研究表明，骶管內(nèi)注射能減少突出物內(nèi)各種酶化學(xué)侵蝕和炎性滲出物的致痛因素，能緩解疼痛，阻斷惡性循環(huán)[8-9]。加上倍他米松注射液能降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性滲出和浸潤，能達(dá)到消除水腫，抑制炎性和止痛作用，抑制周圍神經(jīng)多酸性物質(zhì)的反應(yīng)，解除疼痛。

文獻(xiàn)[10-11]認(rèn)為活血化瘀藥物能抑制血液黏度增高，改善血液流變性和微循環(huán)障礙，能改善組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)新陳代謝，加快組織細(xì)胞修復(fù)，這為活血化瘀中藥制劑應(yīng)用提供了理論依據(jù)。而丹參注射液為活血化瘀主要藥物之一，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛作用，現(xiàn)代藥理學(xué)稱該藥物能改善血流流變學(xué)，改善微循環(huán)，且具有抗炎、耐缺氧、促進(jìn)組織修復(fù)等作用[12-13]。其通過細(xì)胞因子、抗體和免疫復(fù)合物、免疫細(xì)胞作用，對免疫應(yīng)答等具有雙向調(diào)節(jié)作用。文獻(xiàn)[6、8]證實(shí)了LDH病變程度和機(jī)體免疫學(xué)異常之間有一定聯(lián)系，椎間盤纖維環(huán)破裂越嚴(yán)重，髓核暴露越充分，則免疫球蛋白水平越高。故自身免疫性炎癥越嚴(yán)重，其臨床癥狀也越嚴(yán)重。而丹參注射液具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)組織修復(fù)等藥理作用，改善病變椎間盤的缺血缺氧癥狀，改善神經(jīng)組織損傷等表現(xiàn)[14-15]。故本次研究中，激素和中藥交替骶管注射治療后在IgG、IgM上明顯改善，這說明該藥物臨床效果顯著。

本結(jié)果顯示，中藥和激素交替骶管注射治療椎間盤突出癥后，患者在優(yōu)良率和總有效率上明顯提高，且在直腿抬高試驗(yàn)、關(guān)節(jié)活動度評分上明顯提高，在VAS評分、M-JOA評分上隨著時間推移也下降顯著，這說明該藥物能很好的改善臨床癥狀，能緩解疼痛，達(dá)到治療目的。

綜上所述，筆者經(jīng)驗(yàn)為在進(jìn)針時要全面查體，年老體弱者慎用，對糖尿病等患者則不宜使用激素，注射時無菌操作，鋪洞巾，防止感染。同時骶管內(nèi)有豐富靜脈叢[16-17]，進(jìn)針易損傷出血，抽吸有血液和腦脊液，要改變進(jìn)針角度，注藥時不宜過快，避免引起中毒反應(yīng)[18-20]。

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（收稿日期：2016-04-13） （本文編輯：周亞杰）