李勝武

【摘要】 目的：探討乳糜尿采用解剖性后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎治療的臨床效果。方法：收集2014年2月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的乳糜尿患者資料，其中行開(kāi)放手術(shù)治療9例（對(duì)照組），行后腹腔鏡治療21例（觀察組），比較兩組療效指標(biāo)。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均較對(duì)照組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組21例中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥1例（4.76%），對(duì)照組9例中并發(fā)癥發(fā)生4例（44.44%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：乳糜尿患者行腎蒂淋巴管結(jié)扎治療中，選取后腹腔鏡手術(shù)方式術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，利于術(shù)后快速恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腎蒂淋巴管結(jié)扎； 乳糜尿； 后腹腔鏡； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0027-02

乳糜尿具體指尿液內(nèi)出現(xiàn)乳糜微粒的臨床癥狀，因乳糜微粒的存在患者尿液呈現(xiàn)白色渾濁狀，并隨病情發(fā)展出現(xiàn)排尿困難、全身水腫、尿潴留、血尿等癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[1]。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳糜尿的發(fā)生與淋巴管炎性存在直接關(guān)聯(lián)，行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)能夠改善病情，以往結(jié)扎術(shù)操作以開(kāi)放手術(shù)為主，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等日漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替，本研究將對(duì)后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2014年2月-2016年5月選取筆者所在醫(yī)院收治的行擇期腎蒂淋巴管結(jié)扎患者共30例，所選患者術(shù)前均具有血蛋白偏低、貧血、乏力、消瘦等表現(xiàn)，術(shù)中經(jīng)腎盂尿乳糜試驗(yàn)，結(jié)果均成陽(yáng)性；依據(jù)患者病情變現(xiàn)與既往病史情況選擇手術(shù)方式，行開(kāi)放手術(shù)者為對(duì)照組，共9例，女6例、男3例，年齡42～73歲，平均（57.24±6.24）歲，病程2～15年，平均（10.28±2.63）年；行后腹腔鏡手術(shù)者為觀察組，共21例，女14例、男7例，年齡44～71歲，平均（58.23±6.31）歲，病程2～14年，平均（9.72±3.04）年；比較兩組各項(xiàng)基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放手術(shù) 開(kāi)放手術(shù)患者存在腰部手術(shù)史，給予全身麻醉，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位；探查患側(cè)并確診后，切口選于患側(cè)12肋下，依次將腎周組織游離促使腎蒂充分暴露，對(duì)腎蒂及其周?chē)馨凸軘U(kuò)張情況進(jìn)行探查，于輸尿管上段3～5 cm處，向上分離血管，游離并結(jié)扎發(fā)生異位的血管旁淋巴管，包含腎盂周?chē)?、腎部靜脈與動(dòng)脈等周?chē)?/p>

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)開(kāi)始前行全身麻醉，氣管插管后取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，肚臍線于腰橋?qū)R后將腰橋抬高，頭頸固定好后常規(guī)消毒鋪巾。定位于腋后線和十二肋緣交點(diǎn)開(kāi)1 cm小口，然后用彎鉗將皮膚下組織剝離，到達(dá)腹膜后間隙，此切口用于腹腔充氣，控制氣腹壓力。另外二切口分別位于腋中線骼嵴上和腋前線12肋緣下方法同上，置入對(duì)應(yīng)的Trocar，一般氣密性良好，如果有漏氣用絲線縫合。骼嵴上置入腹腔鏡，調(diào)整角度使其充分暴露手術(shù)視野，另外兩個(gè)位置分別放入超聲刀和分離鉗，逐層分離直到完全暴露腎周?chē)M織。用超聲刀將腎臟和腎臟周?chē)痉蛛x：首先分離腎臟背側(cè)，然后將腎端輸尿管游離4～6 cm即可，將其他粘連在輸尿管和腎上的脂肪組織剝離，沿著一個(gè)方面繼續(xù)剝離動(dòng)靜脈，血管用hemo-lock夾閉，使用超聲刀切斷，根據(jù)患側(cè)的不同，有些組織可以保留，如精索和卵巢靜脈等。各處血管和粘連組織都游離結(jié)束后，檢查有無(wú)出血，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中兩組的出血量情況以及手術(shù)操作所需用時(shí)，并做好統(tǒng)計(jì)；術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征變化，統(tǒng)計(jì)腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，并對(duì)住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況加以統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)臨床數(shù)據(jù)資料加以處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床重要療效指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均較對(duì)照組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

乳糜尿?yàn)橹欣夏瓿Ｒ?jiàn)的泌尿系疾病，是由乳糜液逆流所致，尿液中因出現(xiàn)乳糜液故而呈現(xiàn)白色渾濁形同乳汁，部分病情嚴(yán)重患者尿液中將出現(xiàn)紅細(xì)胞，形成乳糜血尿[2]。研究表明，乳糜尿并非單因素造成，進(jìn)食脂肪過(guò)多、過(guò)度飲酒、寄生蟲(chóng)感染、過(guò)度勞累、發(fā)熱等均為致病風(fēng)險(xiǎn)因素。由于乳糜微粒構(gòu)成為脂蛋白，而脂蛋白則由載脂蛋白與脂肪粒結(jié)合而成，故而乳糜尿會(huì)造成體內(nèi)蛋白質(zhì)的大量流失，隨著病情發(fā)展患者日漸消瘦，而受到脂蛋白的積蓄會(huì)對(duì)尿道帶來(lái)阻塞，出現(xiàn)尿潴留、排尿困難等癥狀[3-4]。

阻斷淋巴管內(nèi)乳糜液逆流為乳糜尿治療的首選方式，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)，該治療手段效果突出?，F(xiàn)階段，阻斷淋巴液逆流的方式諸多，比如藥物緩解淋巴管壓力、腎盂灌注、高能聚焦超聲、分流淋巴靜脈、體外沖擊波、腎蒂淋巴管結(jié)扎等多種途徑，其中后者是目前最好的治療方式，其他幾種治療形式多適用于病情尚淺者[5]。開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)是腎蒂淋巴管結(jié)扎的兩種常見(jiàn)手術(shù)方式，但開(kāi)放手術(shù)操作因視野受限，術(shù)中漏扎時(shí)常發(fā)生，致使術(shù)后患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，同時(shí)開(kāi)放手術(shù)將對(duì)機(jī)體造成較大的損傷，不僅術(shù)中出血量大，且切口處感染概率大，提升并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]；腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)治療的一種，穿刺孔將代替切口，機(jī)體創(chuàng)傷顯著減少，且由于腹腔鏡具有放大作用，可充分?jǐn)U充手術(shù)視野，將腎周血管充分暴露，避免淋巴管漏扎發(fā)生[7]。

本次研究為探究解剖性后腹腔鏡的臨床療效，故選取30例乳糜尿患者參與研究，其中行開(kāi)放手術(shù)者9例，后腹腔鏡手術(shù)者21例，經(jīng)對(duì)兩組的療效指標(biāo)對(duì)比，最終得出：后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，腸道恢復(fù)與住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯短，且該手術(shù)方式大幅降低了并發(fā)癥的發(fā)生，可見(jiàn)后腹腔鏡手術(shù)療效明顯高出開(kāi)放手術(shù)；本研究結(jié)果與時(shí)進(jìn)等[8]報(bào)道存在極大的相似。但是，筆者認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)仍存在較高的臨床價(jià)值，熟知并掌握開(kāi)放手術(shù)操作，能夠?qū)πg(shù)中血管損傷及時(shí)處理，利于提升后腹腔鏡手術(shù)的安全性。

綜上所述，腎蒂淋巴管結(jié)扎是治療乳糜尿的首選，而解剖性后腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，可作為腎蒂淋巴管結(jié)扎的首要形式。

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（收稿日期：2016-09-04）