李信芳

摘要：新生兒呼吸衰竭（ NRF）是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的危急重癥之一，也是新生兒死亡的主要原因，其病死率高。因此，如何提高治療水平，降低病死率，已成為新生兒科研究的熱門(mén)課題。本文就近年來(lái) NRF 治療的研究進(jìn)展情況作一簡(jiǎn)要的概述。

關(guān)鍵詞：新生兒；呼吸衰竭；病死率

1高頻通氣

作為機(jī)械通氣的一種常見(jiàn)形式--高頻通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)HFV），其以小氣量，高頻率的方法對(duì)嬰兒身體進(jìn)行通氣。高頻通氣雖然使用的時(shí)間已經(jīng)有20余年，但是至今任然是醫(yī)學(xué)界治療新生兒呼吸衰竭不可缺少的一種有效的治療方法。由此，本文根據(jù)高頻通氣的三個(gè)不同特征（主動(dòng)、被動(dòng)、主被動(dòng)混合）進(jìn)行以下闡述：①呼氣被動(dòng)型--高頻噴射通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)HFJV）；②呼氣主動(dòng)型--高頻振蕩通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)HFOV）；③高頻氣流阻斷通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)HFFI）。對(duì)于目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)研究形式而言，現(xiàn)階段采用的主要是高頻振蕩通氣和高頻氣流阻斷通氣兩種形式，而第一種被動(dòng)型的高頻噴射通氣已經(jīng)很少使用，基本已經(jīng)退出醫(yī)療舞臺(tái)，而使用最多做廣泛的當(dāng)屬高頻振蕩的通氣形式。

2無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

對(duì)于在臨床醫(yī)學(xué)上治療新生兒呼吸衰竭使用較多的經(jīng)鼻間歇正壓通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)NIPPV）和經(jīng)鼻間持續(xù)呼吸道正壓（簡(jiǎn)稱(chēng)NCPAP）的通氣形式是屬于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的兩種形式。經(jīng)研究和實(shí)踐證明，這兩種通氣方法在治療新生兒呼吸衰竭的臨床治療中也取得了不錯(cuò)的效果。相關(guān)醫(yī)學(xué)界近些年發(fā)表了一篇關(guān)于經(jīng)鼻間歇正壓通氣和經(jīng)鼻間持續(xù)呼吸道正壓的通氣形式進(jìn)行治療患有呼吸衰竭或者出現(xiàn)呼吸暫停的新生兒效果對(duì)比的系統(tǒng)分析和meta分析。對(duì)符合隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的14份報(bào)告共1052例新生患兒分析的結(jié)果顯示，與 NCPAP 比較，NIPPV 明顯降低氣管內(nèi)通氣率、病死率、早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率以及提高拔管成功率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3肺保護(hù)性通氣策略在NRF治療中的應(yīng)用

3.1最佳呼氣末正壓通氣（PEEP）的調(diào)節(jié) 對(duì)于PEEP，可以有效的減輕肺水腫，增加肺部的順應(yīng)性，達(dá)到氣體在肺泡內(nèi)部能夠均勻分布同時(shí)改善通氣血流比的作用。但是對(duì)于PEEP在實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于各方面的要求都是相對(duì)較高的，若PPEP太低，則不能有效的防治肺泡在呼吸末萎陷，如此便不能有效糾正低氧血癥；如果PEEP過(guò)高，便會(huì)使順應(yīng)性較好的肺泡出現(xiàn)體積過(guò)大的現(xiàn)象，從而引起氣壓傷，對(duì)新生兒身體造成嚴(yán)重的損害。

最佳的PEEP是維持通氣在如下的狀態(tài)：①最佳的氧合狀態(tài)；②氧氣運(yùn)輸量達(dá)到最大值；③肺的順應(yīng)性達(dá)到最佳；④肺血管阻力的阻力達(dá)到最低；⑤肺內(nèi)分流量要求的最小PEEP的最低點(diǎn)。同時(shí)對(duì)于保護(hù)性通氣策略PEEP的使用需要根據(jù)患兒病變的位置進(jìn)行個(gè)體化的改變和設(shè)置。例如，一般可以根據(jù)P-V曲線來(lái)進(jìn)行設(shè)置（P代表壓力，V代表容量）。P-V曲線具有的特點(diǎn)是其有高觀點(diǎn)，同時(shí)也具有地拐點(diǎn)，在選擇時(shí)，應(yīng)該選擇比地拐點(diǎn)略高的點(diǎn)的PEEP，如此便可以保證在呼氣末開(kāi)放式維持VT低于高拐點(diǎn)的PEEP，從而有效的避免了氣壓過(guò)高帶來(lái)的氣壓傷。臨床調(diào)節(jié)可以從低PEEP（標(biāo)準(zhǔn)值為5 cmH2O，1 cmH2O= 0.098 kPa） 開(kāi)始，可以先下調(diào)吸入氧的體積分?jǐn)?shù)，使血氧飽和度維持在80%～85%左右，然后由低向高上調(diào)，每次增加量大概2 cmH2O左右，直到 SpO2達(dá)最高值后維持時(shí)間30 min，此后即可獲得最佳PEEP。

3.2低容量通氣 在過(guò)去使用的醫(yī)療設(shè)備中，一般將VT設(shè)置在10～15 ml·kg-1，然而新生兒一般理論值在6～8 ml·kg-1（足月），早產(chǎn)兒VT理論值比正常新生兒略高為8～10 ml·kg-1，一旦VT值過(guò)大，很可能造成患兒肺部的損傷。因此，目前的臨床醫(yī)學(xué)在這方面多采用較低的VT對(duì)患兒進(jìn)行肺部通氣，較低的VT既不會(huì)影響肺的含氧量，同時(shí)又可明顯降低ALI病癥的發(fā)生，除此之外，還可以減少對(duì)患兒肺部及身體其他器官的傷害。

3.3允許性高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥也就是在實(shí)施較低容量的通氣后，分鐘肺泡通氣量降低，二氧化碳的相對(duì)量增加，但是一定范圍的二氧化碳濃度高于正常的情況是允許發(fā)生的。實(shí)踐研究表明，允許性高碳酸血癥具有以下三個(gè)明顯的作用：①減少CLD的發(fā)生，對(duì)肺部具有一定的保護(hù)作用；②允許性高碳酸血癥具有調(diào)節(jié)腦血流的做用，從而而抑制興奮性氨基酸轉(zhuǎn)移酶的分泌，來(lái)達(dá)到降低谷氨酸水平的目的，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)保護(hù)作用；③允許性高碳酸血癥對(duì)增加呼吸驅(qū)動(dòng)有很好的促進(jìn)作用，有利于減少新生患兒對(duì)呼吸器的依賴(lài)。一旦Pa（CO2）>70mmHg（其中1 mmHg=0.133 kPa），上述作用便會(huì)消失。

3.4開(kāi)放肺 開(kāi)放肺就是指讓有萎陷趨勢(shì)的肺部位復(fù)張，并且讓其在整個(gè)呼吸周期內(nèi)保持復(fù)張狀態(tài)，同時(shí)以理想的氣體交換為特征，肺內(nèi)分流的理想水平一般小于10%為理想水平。開(kāi)放肺的作用也有很多：①有效的減少肺內(nèi)的分流，從而改善改善肺內(nèi)氧合量；②有效的減少肺泡中由于反復(fù)開(kāi)關(guān)引起的相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)減少對(duì)肺表面活性物質(zhì)的作用，避免肺部受到相應(yīng)的傷害；③有效的減少或阻止肺間質(zhì)的液體向肺泡內(nèi)的滲透，從而有效的抑制肺水腫等癥狀的出現(xiàn)。截止目前，醫(yī)療界對(duì)于開(kāi)放肺的方法還是存在很大的差異。其中使用較多的有持續(xù)肺充氣，部分液體通氣等等。

4肺表面活性物質(zhì)在NRF治療中的應(yīng)用

肺部表面活性物質(zhì)（簡(jiǎn)稱(chēng)PS）是一種覆蓋在肺泡表面的蛋白質(zhì)和磷脂的復(fù)合物，主要的表面活性物質(zhì)是二棕櫚磷脂酰膽堿。肺表面活性物質(zhì)中的的蛋白質(zhì)一般分為兩種：①特異性蛋白；②非異特性蛋白。而特異性蛋白對(duì)機(jī)體本身也有著非常重要的生理作用。對(duì)于肺表面活性物質(zhì)的研究，發(fā)現(xiàn)其具有以下的生理作用：①降低肺泡表面的張力，從而防止肺泡萎縮；②維持小氣道開(kāi)放；③能有效的防止肺水腫同時(shí)具有局部防疫防御的功能。正是由于PS具有防疫防御的功能，提高肺的抗感染能力。

目前臨床上應(yīng)用的肺表面活性物質(zhì)的來(lái)源來(lái)自于兩個(gè)途徑：①天然生成；②人工合成。肺表面活性物質(zhì)常用氣管滴入或者霧化吸入兩種方式，其屬于蛋白質(zhì)類(lèi)的化合物，所以一般不采用口服或者靜脈注射的方法。在新生兒臨床上治療上，通過(guò)應(yīng)用顯示肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣治療RDS和MAS的兩種情況下所導(dǎo)致的新生兒呼吸衰竭等癥狀，其能有效的改善患兒肺部的含氧量，同時(shí)縮短醫(yī)療器械的使用時(shí)間，減少氣胸和VAP的發(fā)生。

5一氧化氮（NO）呼入療法

一氧化氮也被稱(chēng)為血管內(nèi)皮衍生舒張因子（簡(jiǎn)稱(chēng)EDRF），NO是一種有毒的氣體，但是醫(yī)學(xué)上也有其相對(duì)的應(yīng)用價(jià)值，其具有自由基的特點(diǎn)，難溶于水但是易容于脂。醫(yī)學(xué)研究表明，吸入一氧化氮有以下的藥理作用：①吸入少量一氧化氮可以選擇性的擴(kuò)張肺部血管，同時(shí)可以增加肺內(nèi)部血流速度，但是并不會(huì)對(duì)體循環(huán)血壓和血流產(chǎn)生影響。②此方法對(duì)于肺部血小板的凝聚也具有很好的抑制作用。③能有效抑制肺部炎癥細(xì)胞催化因子，同時(shí)抑制白細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子介導(dǎo)的促炎癥介質(zhì)合成釋放。

目前，一氧化氮吸療法已經(jīng)成為治療新生兒呼吸衰竭癥狀的一種極其重要的治療方法，并且治療的效果也是相當(dāng)?shù)牟诲e(cuò)。臨床實(shí)踐證明，采用一氧化氮吸入治療法，對(duì)于足月或已經(jīng)足月患有呼吸衰竭的新生而是非常有效的一種治療方法。觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)滿足要求的患兒在吸入一氧化氮后可以迅速降低肺動(dòng)脈壓，從而改善肺血流，同時(shí)提高血氧，有效改善低氧血癥，降低對(duì)外部設(shè)備的依賴(lài)性。從實(shí)際費(fèi)用方面來(lái)說(shuō)，可以降低費(fèi)用；從醫(yī)學(xué)價(jià)值上將會(huì)很好的降低患兒的死亡率。其能夠有效的改善患兒肺部的含氧功能，對(duì)機(jī)體中電解質(zhì)紊亂等化學(xué)反應(yīng)也有很好的調(diào)節(jié)作用。在近幾年，醫(yī)學(xué)界的相關(guān)學(xué)者在此方面也提出過(guò)很多在這方面研究的研究成果，相似的研究課題和文獻(xiàn)也很多，都具有一定的醫(yī)學(xué)參考價(jià)值。

6體外膜肺（ ECMO ）的臨床應(yīng)用

體外膜肺（簡(jiǎn)稱(chēng)ECMO）是指通過(guò)體外的物理設(shè)備，用外圍設(shè)備來(lái)暫時(shí)替代體內(nèi)的心肺等重要器官，如此便可以使具有嚴(yán)重病變的心肺得到充分的休息，從而為治療和恢復(fù)爭(zhēng)取更多的時(shí)間。體外膜肺在臨床醫(yī)學(xué)上，主要是針對(duì)新生兒會(huì)呼吸衰竭癥的治療，并且擁有近30年的歷史。適用于ECMO的癥狀有：①胎兒胎齡大于或等于35 w，出生提質(zhì)量在2kg以上無(wú)顱內(nèi)出血或者嚴(yán)重先天性畸形的患兒；②機(jī)械通氣的時(shí)間小于10 d；③肺部的疾病是可逆的。從臨床實(shí)踐的觀察來(lái)看，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，新的方法部分沖淡了體外膜肺在臨床上的應(yīng)用。目前此技術(shù)僅用于新技術(shù)無(wú)法解決的新生兒呼吸疾病。

7結(jié)論

本文對(duì)新生兒呼吸衰竭的相關(guān)病癥以病癥的處理方式進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。由此看來(lái)，目前的國(guó)內(nèi)對(duì)于NFR的相關(guān)治療仍然以機(jī)械通氣為主，本文對(duì)于機(jī)械通氣已經(jīng)做出了詳細(xì)的解釋和幾種形式的描述，目前的機(jī)械通氣已經(jīng)由單一向多種方式聯(lián)合的方向發(fā)展。但是上述的機(jī)械通氣治療方法再臨床上還是會(huì)有少許病癥的出現(xiàn)。因此，如何在使用機(jī)械通氣提高醫(yī)學(xué)療效的同時(shí)，還需要考慮在治療過(guò)程中如何減少其他病癥的出現(xiàn)。目前醫(yī)學(xué)界在這方面的研究，多數(shù)的臨床病癥是對(duì)以前案例的回顧，對(duì)于本課題關(guān)于以后的發(fā)展前瞻性的文章較少。此外，在進(jìn)行搶救時(shí)，需要根據(jù)具體情況使用相應(yīng)的治療方案，同時(shí)還需兼顧身體其他地方的病變和狀況。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊萬(wàn)清，譚毅.新生兒呼吸衰竭治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，07：707-712.

[2]趙軼超.鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的臨床研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2005，04：285-287.

[3]林興.高頻震蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

[4]杜立中.新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展[A]. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)籌委會(huì).浙江省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)籌委會(huì)，2005：6.

[5]杜立中.新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展[A]. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì).第三屆長(zhǎng)三角圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論壇暨2006年浙江省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)，2006：4.

[6]孫眉月.新生兒呼吸衰竭治療的新進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，06：368-369.

[7]趙芳平.新生兒呼吸衰竭治療的進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，1986，02：17-23.

[8]郭梅.高頻振蕩通氣與機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭療效比較[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

[9]羅世生.一氧化氮治療新生兒呼吸衰竭的研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，1995，02：113-114.

[10]孫波.新生兒呼吸支持相關(guān)的腦損傷及腦保護(hù)策略[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，02：81-85.

[11]杜立中.不斷優(yōu)化中的新生兒呼吸支持技術(shù)[A].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì).2015年浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨兒內(nèi)科疾病診治新進(jìn)展國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，2015：4.

[12]田寶麗，翟淑芬，閆俊榮，等.呼吸衰竭新生兒輔助呼吸治療效果觀察[J].臨床薈萃，2011，06：515-516.

[13]林真珠.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

[14]李征.新生兒急性呼吸衰竭臨床分析研究[D].山東大學(xué)，2009.

[15]趙玉祥.新生兒呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療探討[D].東南大學(xué)，2005.

編輯/丁一