趙紅霞

摘要：目的 探討臨床路徑聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式在紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用效果。方法 將60例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分為臨床路徑聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組（觀察組）和傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理組（對(duì)照組）各30例，并對(duì)兩組的惡心嘔吐防治效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組。護(hù)理后觀察組MCMQ的面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。觀察組對(duì)護(hù)理工作滿意度，化療后自理能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式聯(lián)合臨床路徑流程合理，臨床實(shí)施效果滿意，可有效預(yù)防和降低化療后胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者自理能力的恢復(fù)，提高病人滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式；臨床路徑；TP方案；非小細(xì)胞肺癌

非小細(xì)胞肺癌是全球發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，70%～80%的患者確診時(shí)已屬局部晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差。中位生存期一般為5～6個(gè)月，5年生存期約14%[1]，目前主張晚期非小細(xì)胞肺癌以非手術(shù)的綜合治療為主。近年來以紫杉醇為代表的新一代抗腫瘤藥物的臨床試驗(yàn)被證實(shí)對(duì)非小細(xì)胞肺癌有較好的療效[2]。但化療過程中常常出現(xiàn)惡心、嘔吐等毒性反應(yīng)，對(duì)患者的生活質(zhì)量及舒適度影響很大，嚴(yán)重時(shí)甚至中斷化療。2014年5月～2015年5月，我科采用臨床路徑聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式應(yīng)用于晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者的護(hù)理工作中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 60例患者均為病理學(xué)檢查確診為晚期非小細(xì)胞肺癌，TNM分期Ⅲb-Ⅳ期，且無手術(shù)適應(yīng)癥者。年齡20～65歲，病理分類：腺癌34例，鱗癌26例，均為初治病例?；颊叩腅COG評(píng)分0～2分，化療前血常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查均在正常范圍。排除年齡<20歲或>65歲；肝腎功能不全、呼吸衰竭、心率衰竭等嚴(yán)重全身疾病者；發(fā)生嚴(yán)重消化道出血者；化療前有嚴(yán)重消化道癥狀或有顱腦轉(zhuǎn)移等有可能引發(fā)惡心、嘔吐者；妊娠期和哺乳期婦女；精神狀態(tài)異常、不能合作者?；颊唠S機(jī)分為（觀察組）和傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理組（對(duì)照組）各30例，均采用紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療。兩組患者病例特征比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2方法 兩組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，觀察組實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式聯(lián)合臨床路徑，組建小組，小組成員包括 醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多學(xué)科人員，系統(tǒng)地收集、整理患者資料和信息，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)疾病的發(fā)病機(jī)制、內(nèi)科治療措施、化療方案和護(hù)理方法等問題，查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合中西醫(yī)治療，制定出科學(xué)的護(hù)理方案和臨床路徑表。內(nèi)容包括：①介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)規(guī)章制度。②化療前檢查目的、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。③講解疾病相關(guān)知識(shí)、化療方案、藥物指導(dǎo)、護(hù)理對(duì)策及心理疏導(dǎo)。④飲食宣教、化療后不良反應(yīng)的觀察和處理。⑤出院宣教等。著重落實(shí)中醫(yī)護(hù)理：足三里針刺預(yù)防和減輕胃腸道反應(yīng)和辨證飲食指導(dǎo)。具體措施如下：觀察組除常規(guī)滴注維澤外，化療前1 d及化療期間配合針刺足三里穴?；颊哐雠P膝下墊一軟枕。選穴：足三里穴（犢鼻穴下3寸，距脛骨外側(cè)前一根指）。常規(guī)消毒后選用長針準(zhǔn)確刺入1.2寸，提插行針 ，待有針感（酸、麻、脹、重）后，留針20 min，2次/d。留針過程中巡視患者，注意保暖，防止折針等現(xiàn)象。觀察組還注重根據(jù)肺癌的辨證分型給予飲食指導(dǎo)。如陰虛熱盛型患者不易服辛辣煎炒食品及酒、雞、羊、狗肉等熱性食物，以清淡素食為主，主食為粗糧，如玉米面、小米、蕎麥輔以山藥、白菜、苦瓜等食物。藥膳舉例：麥冬無味子瘦肉湯，參竹老鴨湯等。氣陰兩虛型患者宜多食豬瘦肉、烏魚、雞蛋、黑木耳、白蘿卜等。藥膳舉例：芪精黑豆粥，山藥南瓜粥等。肺氣不足者多食馬鈴薯、紅薯、山藥等。氣滯血瘀者多食海帶綠豆湯行氣活血，化瘀軟堅(jiān)。痰濕瘀阻者多食扁豆、包菜、洋蔥、紫菜等，少食過甜、過油、過咸的食品?；熎陂g鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化富營養(yǎng)食物，少量多餐，避免過酸、過甜、油膩辛辣、刺激性食物等。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者惡心嘔吐的改善狀況和護(hù)理前后Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分變化，記錄護(hù)理后患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（MCMQ）評(píng)分情況。并在患者出院前進(jìn)行滿意度調(diào)查，化療后患者自理能力恢復(fù)情況評(píng)估，比較兩組患者在上述評(píng)價(jià)指標(biāo)上的差異。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)化療不良反應(yīng)的WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將惡心嘔吐分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：無惡心嘔吐；Ⅰ級(jí)：輕微惡心，無嘔吐，不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)：明顯惡心，嘔吐可控制，影響進(jìn)食及正常生活；Ⅲ級(jí)：頻繁惡心嘔吐，不能耐受需治療；Ⅳ級(jí)：難控制的嘔吐。根據(jù)以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是0級(jí)和Ⅰ級(jí)為顯效，Ⅱ級(jí)為有效，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1惡心嘔吐防治效果比較 對(duì)照組顯效12例，占40%，有效9例，占30%，無效9例，占30%，總有效率70%。觀察組顯效18例，占60%，有效10例，占33.3%，無效2例，占6.7%，總有效93.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 治療護(hù)理后兩組SAS和SDS評(píng)分均降低，但觀察組比對(duì)照組降低更顯著，見表2。

2.3 MCMQ評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組的患者的MCMQ評(píng)分中面對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，回避和屈服評(píng)分兩組比較無顯著性差異，見表3。

2.4兩組患者化療后自理能力恢復(fù)情況、對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較。見表4。

3 討論

化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，但化療過程中出現(xiàn)的不同程度的惡心嘔吐等消化道不適癥狀嚴(yán)重困擾患者，對(duì)化療產(chǎn)生恐懼心理，缺乏完成全部化療的信心，阻礙腫瘤的遠(yuǎn)期效果。經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為：化療引起的惡心、嘔吐與其直接導(dǎo)致胃腸功能紊亂，肝氣上逆，胃失和降有關(guān)。通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血、循經(jīng)取穴是針刺治療的原則，符合“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”[3] ， 而足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃的下合穴，四總穴之一[4]。對(duì)胃腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，刺激該穴能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理脾胃，使氣血生化有源[5]，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化。臨床護(hù)理路徑是醫(yī)務(wù)人員共同針對(duì)某一病種的治療護(hù)理所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)計(jì)劃[6]，是一種現(xiàn)代的整體護(hù)理模式，是以住院時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療和護(hù)理等為縱軸制定的一個(gè)日程計(jì)劃表[7]。本研究表明在非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施TP方案化療過程中以臨床路徑作為指導(dǎo)，運(yùn)用足三里針刺療法和辨證飲食指導(dǎo)，有效地預(yù)防了化療中惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。表1顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將臨床路徑的理論與晚期非小細(xì)胞肺癌化療患者健康教育相結(jié)合，能系統(tǒng)地針對(duì)患者的具體情況制定教育計(jì)劃，克服以往健康教育的隨意性和盲目性，使患者樹立健康行為和正確的認(rèn)知理念[8-9]。充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，取得了患者主動(dòng)參與與配合，更堅(jiān)定了患者完成全部化療療程的信心，從而提高了滿意度。本研究表明，經(jīng)臨床路徑進(jìn)行健康教育后，觀察組MCMQ的面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。觀察組對(duì)護(hù)理工作滿意度，化療后自理能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 結(jié)論

臨床路徑聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式應(yīng)用于紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，可為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，能有效預(yù)防化療后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者自理能力的恢復(fù)，提高化療依從性，進(jìn)而提高患者滿意度。

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