陳美霞　鄭碧蘭

【摘要】 目的：探討品管圈活動(dòng)（QCC）對(duì)降低PICU患兒氧氣管意外脫管率的作用。方法：成立“放心圈”，確立本次QCC活動(dòng)主題為“降低PICU患兒氧氣管的脫落率”，按照QCC的活動(dòng)步驟進(jìn)行擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、標(biāo)準(zhǔn)化等。結(jié)果：PICU患兒氧氣管意外脫管率由開(kāi)展品管圈前的41.4%降低到開(kāi)展品管圈后的13.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)步率達(dá)到67.15%。結(jié)論：開(kāi)展QCC活動(dòng)，使護(hù)理質(zhì)量管理更加科學(xué)化、現(xiàn)代化、人性化以及理性化，達(dá)到降低患兒氧氣管意外脫管率的目標(biāo)，因此QCC值得在臨床護(hù)理中推廣。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； PICU； 氧氣管； 脫管率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0094-03

品管圈（Quality Control Circle，QCC）就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1]，它是一種比較活潑的活動(dòng)形式，近年來(lái)，很多醫(yī)院的引入在一定程度上提高了醫(yī)院的護(hù)理工作質(zhì)量。

吸氧即吸入氧氣，是臨床常用的治療方法，是氧療中的一部分，緩解缺氧的一種方法。吸氧用于糾正缺氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度的水平，促進(jìn)代謝，是輔助治療多種疾病的重要方法之一。在臨床工作中，由于護(hù)理工作量大而且繁忙，氧氣管脫管是經(jīng)常面臨的問(wèn)題，尤其是無(wú)家屬陪護(hù)的PICU患兒在治療過(guò)程中大部分時(shí)間保持無(wú)效吸氧的狀態(tài)。無(wú)效吸氧狀態(tài)的持續(xù)包括住院時(shí)間的延長(zhǎng)，心肺疾病的加重，突發(fā)的呼吸停止，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。因此，改變這種狀態(tài)顯得尤為重要。2016年筆者所在醫(yī)院護(hù)理部在各科室推行品管圈活動(dòng)，筆者所在科將品管圈應(yīng)用于降低患兒氧氣管脫管率的實(shí)踐中取得了明顯的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院PICU住院的吸氧的患兒280例為研究對(duì)象，按對(duì)策實(shí)施前后分成兩組，各140例，兩組患兒的年齡、性別、病種等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈運(yùn)行程序

1.2.1.1 成立QCC小組及圈名 品管圈成員采取自動(dòng)自發(fā)組圈，最終確定成員共7人，其中主管護(hù)師3人，護(hù)師4人。本科學(xué)歷占86%。此外，選出輔導(dǎo)員1人，圈長(zhǎng)1人，圈員5人，并確定成員職責(zé)。圈長(zhǎng)設(shè)立微信群，通知圈員提前預(yù)想好圈名，在開(kāi)會(huì)當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)投票，決定圈名為“放心圈”，圈徽設(shè)計(jì)為OK手勢(shì)，代表患兒及家屬滿意，代表醫(yī)護(hù)患的和諧，圍成心形象征以患兒健康為宗旨，同時(shí)影含“放心圈”圈名。

1.2.1.2 主題選定 召開(kāi)圈會(huì)，全體圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力，選出5個(gè)主題，分別依據(jù)重要性、院方政策、迫切性、可行性、達(dá)成性、圈能力，采用5、3、1分打分標(biāo)準(zhǔn)，最終選出本次QCC活動(dòng)主題為“降低PICU患兒氧氣管的脫落率”。選題理由：保證患兒有效吸氧，保障其生命安全，減少護(hù)士工作量，改善工作效率和品質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，提升醫(yī)院的整體品牌形象。

1.2.1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 按照PDCA循環(huán)步驟各占30%、40%、20%、10%的比例預(yù)計(jì)各步驟所需的時(shí)間，決定活動(dòng)日程及工作分配，擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，并制成甘特圖，每周周四晚召開(kāi)1次圈會(huì)議。

1.2.1.4 現(xiàn)狀把握 氧氣管脫管率=調(diào)查期間氧氣管脫管例數(shù)/調(diào)查期間總的吸氧例數(shù)×100%。為了充分掌握PICU患兒吸氧的護(hù)理工作內(nèi)容，“放心圈”小組成員首先繪制了“PICU患兒吸氧護(hù)理流程圖”；圈長(zhǎng)設(shè)計(jì)出“PICU患兒氧氣管脫落原因查檢表”，指定圈員不同班次隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，觀察吸氧患兒總例數(shù)140例，查檢脫管總例數(shù)58例，脫管率為41.4%，見(jiàn)表1。根據(jù)世界著名的質(zhì)量管理專家約瑟夫朱蘭博士的二八原則（80%問(wèn)題是由20%原因造成的）[3]，查檢數(shù)據(jù)表明，氧氣管完全脫落及單塞脫落至鼻唇溝占86.20%，將此兩大情況列為本次主題改善重點(diǎn)。

1.2.1.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管方法目標(biāo)值設(shè)定公式[1]，對(duì)PICU患兒氧氣管脫管率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。現(xiàn)況值通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查得出為41.4%；改善重點(diǎn)從查檢數(shù)據(jù)中得出為86.20%；圈能力通過(guò)全體圈員進(jìn)行自我評(píng)估，采用“5、3、1”評(píng)分方法得出為80%。因此，此次的目標(biāo)值=41.4%-（41.4%×86.20%×80%）=12.85%，即擬定筆者所在科PICU患兒氧氣管脫管率由41.4%降到12.85%，降幅為69%。

1.2.1.6 解析 明確目標(biāo)后圈員們共同參與，頭腦風(fēng)暴，從人、環(huán)境、設(shè)備、方法四方面進(jìn)行要因分析，繪制出魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。全體圈員根據(jù)投票方式圈選出要因，并進(jìn)行真因驗(yàn)證，繪制改善前柏拉圖（圖2），得出PICU患兒氧氣管脫管的要因?yàn)椋耗z布纏繞方式不當(dāng)、分泌物過(guò)多、膠布選擇不當(dāng)3個(gè)因素，為此次品管圈改善的重點(diǎn)。

1.2.1.7 對(duì)策擬定 根據(jù)六何分析法5W1H原則，即什么（What）、在哪里（Where）、為什么（Why）、什么時(shí)候（When）、誰(shuí)（Who）、怎么做（How），詳細(xì)擬定對(duì)策[4]。全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共7人，以80/20定律，84分以上為實(shí)行對(duì)策，共擬定3個(gè)對(duì)策：改進(jìn)膠布纏繞、固定的方法；落實(shí)患兒分泌物清除情況；正確選擇膠布。

圖1 PICU患兒氧氣管脫管原因魚(yú)骨圖

圖2 改善前的柏拉圖

1.2.2 對(duì)策實(shí)施

1.2.2.1 因膠布纏繞不當(dāng)?shù)膯?wèn)題點(diǎn)制定對(duì)策實(shí)施 （1）通過(guò)查閱大量的文獻(xiàn)資料后，制定了適合患兒的合理有效的雙層纏繞方式的固定方法。（2）制定PICU患兒氧氣管固定的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。（3）實(shí)行導(dǎo)管塑形，無(wú)張力張貼，“U”型弧度固定。（4）妥善固定導(dǎo)管，將吸氧導(dǎo)管近端固定于衣被或床欄上，減少導(dǎo)管負(fù)重。

1.2.2.2 因分泌物過(guò)多問(wèn)題點(diǎn)制定對(duì)策實(shí)施 （1）固定氧氣管前首先及時(shí)清除口鼻腔分泌物，清潔患兒口鼻腔周圍的皮膚。（2）每次操作過(guò)程輕柔細(xì)致，喂奶喂飯備好紙巾，避免奶液、米湯或者水濕潤(rùn)臉面致膠布失去粘性，更換膠布動(dòng)作宜輕柔，禁止用力撕扯膠布損壞面部皮膚。（3）加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視患兒，發(fā)現(xiàn)口鼻腔分泌物及時(shí)清理，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，如霧化、翻身拍背等，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥物。（4）不能配合或煩躁的患兒可采取適當(dāng)?shù)募s束，例如戴好小手套、包被包裹等，注意觀察約束部位的皮膚情況，定時(shí)松解。

1.2.2.3 因膠布選擇不當(dāng)問(wèn)題點(diǎn)制定對(duì)策實(shí)施 （1）QCC成員全體通過(guò)親身體驗(yàn)和反復(fù)實(shí)踐，最終選出性能更好、對(duì)皮膚刺激性小、順應(yīng)性更佳、透氣性良好的膠布，進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟眉艉蠼o予固定。（2）通過(guò)廠家及設(shè)備科，聯(lián)系采購(gòu)3M易撕敷料膠布，其透氣好、粘性力好，同時(shí)不易過(guò)敏。（3）護(hù)士長(zhǎng)通知全體護(hù)士統(tǒng)一使用該膠布，并認(rèn)真有效執(zhí)行。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 在實(shí)施總結(jié)的基礎(chǔ)上將PICU患兒鼻導(dǎo)管吸氧操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，并對(duì)新進(jìn)護(hù)士及實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及技能的考核，同時(shí)對(duì)品管圈活動(dòng)后的PICU患兒的吸氧管理做好持續(xù)跟蹤調(diào)查，以防范問(wèn)題再度發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察QCC活動(dòng)的有形成果及無(wú)形成果。有形成果是指與患兒直接的相關(guān)成果[5]，體現(xiàn)在改善前、改善后的數(shù)據(jù)的比較。無(wú)形成果：QCC活動(dòng)前后用5級(jí)評(píng)分法對(duì)每位圈員QC手法應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)精神、促進(jìn)腦力開(kāi)發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，分別計(jì)算出每項(xiàng)的總分及平均分，繪制出雷達(dá)圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用PEMS 3.1處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過(guò)QCC活動(dòng)后，筆者所在科PICU患兒氧氣管脫管率從41.4%降到13.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為：（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（13.6%-41.4%）/（12.85%-41.4%）×100%=97%。進(jìn)步率為：（改善前-改善后）/改善前×100%=（41.4%-13.6%）/41.4%×100%=67.15%。

2.2 無(wú)形成果

繪制出的雷達(dá)圖見(jiàn)圖3，雷達(dá)圖結(jié)果顯示，每項(xiàng)指標(biāo)都有提高，尤其是活動(dòng)信心、團(tuán)隊(duì)精神以及責(zé)任感提高最為明顯。

3 討論

QCC活動(dòng)貫徹以患者為中心的質(zhì)量管理理念，要求護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，用科學(xué)的方法在工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、難題，解決問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量，減少了護(hù)理安全隱患[6]。無(wú)論什么原因造成的缺氧，都會(huì)改變機(jī)體的功能和代謝狀態(tài)，持續(xù)的無(wú)效吸氧容易發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重缺氧直接抑制呼吸中樞，使呼吸減弱，或者出現(xiàn)潮式呼吸，甚至呼吸停止。筆者所在科通過(guò)開(kāi)展QCC，科學(xué)地分析出氧氣管意外脫管的要因，制定并認(rèn)真實(shí)施對(duì)策，通過(guò)成果確認(rèn)、評(píng)價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)化，最終結(jié)果顯示PICU患兒氧氣管脫管率從41.4%降到13.6%，有效改善了患兒無(wú)效吸氧的狀態(tài)，保證PICU患兒的有效吸氧，保障其生命安全，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。雖然取得良好的成效，但仍需不斷努力，持續(xù)改進(jìn)。

通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，在工作之余，大家不僅學(xué)會(huì)了頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚(yú)骨圖、雷達(dá)圖、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等基本的管理工具，也通過(guò)成果匯報(bào)提升了PPT制作能力；而且能夠享有更高參與權(quán)、自主權(quán)以及管理權(quán)，在輕松愉悅的管理模式下提出問(wèn)題，從諸多因素中找出要因，制定長(zhǎng)久有效的實(shí)施對(duì)策，達(dá)到降低PICU患兒氧氣管的意外脫管率，降低了護(hù)士的工作量，減輕了工作壓力，改善工作效率和品質(zhì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而使臨床的護(hù)理工作及質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化[7]。

品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變[8]，提高了護(hù)士的主觀能動(dòng)性、工作積極性、創(chuàng)新性、團(tuán)結(jié)性，自身價(jià)值得到了體現(xiàn)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力及自信心，使全體圈員真正能主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)揮集體的優(yōu)勢(shì)去解決問(wèn)題，做到人人參與管理，有效減低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，增加社會(huì)效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象。

綜上所述，PICU的患兒吸氧是非常普及的一項(xiàng)操作技術(shù)，也是重要的治療缺氧的方法之一；筆者所在科室通過(guò)品管圈活動(dòng)小組的臨床調(diào)查進(jìn)行要因分析，最終制定了規(guī)范的操作流程，并在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行實(shí)施并追蹤，取得良好的效果，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2016-07-19）