吳彪+王利+鄭莉萍+鄭煥珍

[摘要] 目的 分析62例小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）的臨床特點(diǎn)，提高IM的診療水平。方法 整群選取該院2014年6月—2016年6月收治的62例IM患兒進(jìn)行回顧性分析，分析其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床療效及預(yù)后。結(jié)果 IM患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、咳嗽、皮疹、雙眼瞼水腫等；并發(fā)癥多表現(xiàn)為：肺炎、肝功能異常、心肌損害等；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)升高， 異型淋巴細(xì)胞超過10%，EB病毒抗體陽性；患兒經(jīng)常規(guī)更昔洛韋等治療均治愈，預(yù)后良好。結(jié)論 小兒IM臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)各異，并發(fā)癥較多，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可有效避免漏診及誤診，應(yīng)用更昔洛韋抗病毒治療有效，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] EB病毒；傳染性單核細(xì)胞增多癥；臨床特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（a）-0053-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of 62 cases of infectious disease of children with infectious disease （IM）， and to improve the diagnosis and treatment of IM. Methods Group selection 62 cases of IM were retrospectively analyzed in our hospital from June 2014 to June 2016. The clinical manifestations， complications， laboratory tests， clinical curative effect and prognosis were analyzed. Results The clinical manifestations of children with IM for fever， angina， lymph adenopathy， hepatosplenomegaly， cough， skin rash， eyelid edema etc.； complications showed： pneumonia， abnormal liver function， myocardial damage； laboratory examination， the total number of white blood cells increased， atypical lymphocytes over 10%， EB virus antibody positive； the children often gauge ganciclovir treatment were cured， the prognosis is good. Conclusion Children with IM clinical manifestations， laboratory performance of different， more complications， improve on the understanding of the disease， which can effectively avoid the misdiagnosis and missed diagnosis， the application of ganciclovir antivirus therapy is effective， the prognosis is good.

[Key words] EB virus； Infectious disease； Clinical features；

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）所致的急性感染性疾病，是一種常見的、與EB病毒相關(guān)的臨床綜合征[1]。我國IM患者主要為學(xué)齡前及學(xué)齡兒童[2]，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為特征。由于癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等的多樣化表現(xiàn)以及不典型病例增多，給正確的臨床診斷、治療帶來困難。為此，筆者對(duì)該院2014年6月—2016年6月診治的62例 小兒IM病例進(jìn)行了總結(jié)分析，以期待能為正確及時(shí)的臨床診治帶來相應(yīng)的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院診治的62例IM患兒作為研究對(duì)象，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性患兒33例，年齡9個(gè)月～12歲，平均年齡（2.9±0.6）歲，女性患兒27例，年齡9.5個(gè)月～12.6歲，平均年齡（3.4±0.8）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、肝脾大、淋巴結(jié)大、皮疹等；②外周血變異淋巴細(xì)胞（AL）>0.10；③抗EB病毒衣殼抗原抗體IgM陽性。如具備臨床表現(xiàn)中的任何3項(xiàng)。同時(shí)具有②、③中任一項(xiàng)即可診斷[3]。

1.3 治療方法

選用更昔洛韋（注射用更昔洛韋，更邁欣，國藥準(zhǔn)字：H20045826，批號(hào)：714050081）抗病毒治療：給予IM小兒靜脈應(yīng)用5 mg/kg，12 h/1次，應(yīng)用10 d；合并細(xì)菌感染患兒予以應(yīng)用抗生素治療：經(jīng)住院治療3 d仍高熱不退者，加用丙種球蛋白治療，每次400 mg/kg，1次/d，連續(xù)使用3～5 d。對(duì)患者咽部嚴(yán)重惡化或者發(fā)生水腫者，以及可能出現(xiàn)的紫癜、溶血性貧血、心肌炎、心包炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。對(duì)于合并心肌炎患兒予以靜脈或口服營養(yǎng)保護(hù)心肌的藥物治療。對(duì)于肝臟損傷的IM患兒給予保肝、護(hù)肝藥物應(yīng)用。針對(duì)發(fā)熱、咳嗽、腹痛等癥狀，及時(shí)予以退熱、止咳祛痰、緩解胃腸道痙攣等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

一般資料（年齡、性別等）、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（血常規(guī)，外周血形態(tài)學(xué)分析，肝功能，心肌酶，胸片，EBV抗體等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

年齡、性別等兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IM多發(fā)于3～7歲小兒。

2.2 臨床表現(xiàn)和體征

患兒有如下臨床表現(xiàn)及體征：詳見表1。62例IM患兒以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、眼瞼水腫、咳嗽為突出表現(xiàn)，其他表現(xiàn)有頭暈、頭痛、惡心、皮疹、腮腺腫大、鼻塞、腹痛等。

2.3 并發(fā)癥

62例IM患兒36例發(fā)生并發(fā)癥，其中并發(fā)支氣管炎或肺炎11例，肝功能損害9例，心肌炎7例，輕中度貧血6例，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3例。

2.4 輔助檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞<3.5×109/L 10例，9.5×109/L～20×109/L 45例，>20×109/L 7例。血小板降低9例，血小板升高7例；輕中度貧血6例； C-反應(yīng)蛋白增高20例，多為輕度升高。②外周血形態(tài)學(xué)分析：異型淋巴細(xì)胞基數(shù)<10%，6例；10%～20%，54例；>20%，2例。③肝功能：ALT、AST輕度升高9例，均已除外法定傳染病病毒性肝炎。④心肌酶： 20～40 IU/L，6例；>40 IU/L，1例。⑤EB病毒特異性抗體測(cè)定：入院時(shí)或入院1周檢查陽性43例。⑥胸片：24例行胸片檢查，支氣管炎9例，支氣管肺炎2例。⑦其他檢查：心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心律不齊3例，房性早搏1例。血沉增快23例。

2.5 治療結(jié)果及預(yù)后

臨床治愈59例（95.2%），好轉(zhuǎn)2例（3.2%），住院天數(shù)6～ 21 d，平均（10.32±3.48）d。l例轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，無死亡病例。

3 討論

EB病毒于1964年在非洲兒童的霍奇金病組織培養(yǎng)中首次被發(fā)現(xiàn)，是嗜B細(xì)胞的人類皰疹病毒，屬于皰疹病毒科[4]。人感染EBV后成為終身潛伏感染，人群感染率超過90%。研究表明，EBV感染后與B淋巴細(xì)胞上的受體CD21結(jié)合，刺激其配體CD23表達(dá)，轉(zhuǎn)化B淋巴細(xì)胞使其具有不斷增殖并復(fù)制病毒的能力[5]。EBV感染因患兒不同的免疫狀態(tài)而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣，變化較多，而且首發(fā)癥狀也各有異同，非常容易導(dǎo)致誤診、漏診，導(dǎo)致診治的延誤。該組結(jié)果顯示小兒IM好發(fā)予學(xué)齡前期、學(xué)齡期，3～7歲多見，考慮與此年齡段患兒群居現(xiàn)象、免疫功能不完善、小兒疾病易經(jīng)呼吸道和密切接觸而傳播等因素有關(guān)[6]。該組患兒主要癥狀體征為發(fā)熱（100%）、咽峽炎（98.4%）、淋巴結(jié)腫大（96.8%）、肝臟腫大（69.4%），據(jù)此可做出初步診斷。但由EBV可累及多個(gè)系統(tǒng)臟器，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為眼瞼水腫、咳嗽等不典型癥狀，給臨床診治帶來相當(dāng)?shù)碾y度。需要進(jìn)一步輔助檢查外周血形態(tài)學(xué)分析、EB病毒特異性抗體測(cè)定等明確診斷。輔助檢查中異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高已達(dá)56例（90.3%），EB病毒特異性抗體陽性（入院及1周）43例（69.4%），對(duì)診斷具有較高的診斷參考意義。但仍有部分小兒IM異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10%，EB病毒特異性抗體陰性，給診斷帶來困難。有研究發(fā)現(xiàn)[7]白細(xì)胞EBV-DNA作為EB病毒的一種抗原物質(zhì)更能反映EBV 在患者體內(nèi)的實(shí)際情況 更適合在臨床實(shí)驗(yàn)室使用。此方法可作為IM診斷困難患兒的一種診斷檢測(cè)方法。該組研究并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到59.7%，以支氣管炎、支氣管肺炎最為多見，其次為肝臟損害和心肌炎。胸部影像學(xué)檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)支氣管、肺部病變情況，并能對(duì)此部位療效做出相應(yīng)的對(duì)比評(píng)估。肝功能檢查及心肌酶檢查能及早發(fā)現(xiàn)肝臟及心肌有無受損，及早干預(yù)，防止損害加重。IM 的病原EBV為DNA 病毒，理論上可予更昔洛韋治療，更昔洛韋是一種廣譜抗病毒藥，在病毒胸苷激酶和細(xì)胞激酶作用下轉(zhuǎn)化為活化的三磷酸型，后者競爭性抑制病毒DNA聚合酶，直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA的延長。牛銀萍[8]研究臨床治愈率更昔洛韋組達(dá)92.68%，對(duì)照組利巴韋林組為70.73%，兩組相比有顯著性差別。譚啟蓉等[9]研究發(fā)現(xiàn)更昔洛韋治療組在退熱時(shí)間及咽峽炎癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間方面優(yōu)于干擾素治療組。該組研究表明更昔洛韋治療組臨床治愈率達(dá)95.2%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。該研究結(jié)果與以上研究相符合，進(jìn)一步證實(shí)了更昔洛韋的療效。

綜上分析，小兒IM臨床癥狀及體征多樣，常規(guī)輔助檢查也存在一定的漏診率。在小兒IM的診斷上詳細(xì)的問診、體格檢查，捕捉相關(guān)陽性癥狀體征，繼而進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查，做出早期診斷。已確診的IM患兒可能存在肝損傷、心肌炎等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，做好相應(yīng)對(duì)癥治療。治療方面更昔洛韋作為傳統(tǒng)治療藥物，具有較好的療效。

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[8] 牛銀萍.更昔洛韋治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床療效及不良反應(yīng)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（7）：84-85.

[9] 譚啟蓉，移梅，李衛(wèi)，等.更昔洛韋治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的療效及其對(duì)EB病毒特異性抗體的影響[J].國際病毒學(xué)雜志，2014，21（2）：81-84.

（收稿日期：2016-08-10）