張揚+王燈桂+李賜娟

[摘要] 目的 探討艾滋病患者隱球菌感染性腦膜炎所致的腦積水的治療策略及療效分析。方法 回顧自2015年9月—2016年9月在博茨瓦納仰加奎醫(yī)院收住的經(jīng)內(nèi)科和我科確診的42例艾滋病并發(fā)新型隱球菌感染性腦膜炎所致的42例病例，觀察兩組患者治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果 37例行腦室-腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)），2例患者因經(jīng)抗真菌治療，腦積水癥狀改善，3例因腰穿測壓為非高顱壓性腦積水。術(shù)后予抗真菌治療，總療程3個月。3個月后36例均恢復良好，僅1例因原發(fā)病加重死亡。結(jié)論 按日常生活活動能力（ADL）量表，I級1例，II級0例，III級1例，IV級40例。VP分流術(shù)及術(shù)后大劑量足療程使用抗真菌治療在艾滋病并發(fā)隱球菌感染性腦膜炎所致的腦積水效果確切，在非洲具有極高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 艾滋??；隱球菌感染性腦膜炎；腦積水；VP分流術(shù)

[中圖分類號] R515 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0065-03

[Abstract] Objective To analyse the methods and prognosis of the AIDS hydrocephalus patients with the erptococcusneoformansmeningitis. Methods From September 2015 to September 2016，42 ADIS patients with the eryptococcusneoformans meningitis were admitted in Nyangabgwe hospital of Botswana. Results 37 cases were performed the VP-shunt，2 patients recovered well after antifungal treatment，3 cases are normal pressure hydrocephalus.The operation cases were given the antifungal treatment for 3 months，one patient died from the original disease，other cases were satisfactory recovered. Conclusion Acoording to the ADL sacle，Grade I 1 case，Grade II 0 case，Grade III 1 case，Grade IV 40 cases.The effect of VP shunt and high dosage of antifungal treatment are very confirmed，can significantly improve the AIDS patients with eryptococcusneoformansmeningitis.It is a great value in Africa.

[Key words] Aids； Cryptococcalneoformansmeningitis，；Hydrocephalus；Ventricular-Abdominal shunt

博茨瓦納位于非洲南部，人口約200萬，人群艾滋病陽性率為38%，位居全球第2。新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcalneoformansmeningitis，CNM）是艾滋病患者常見的顱內(nèi)并發(fā)癥，腦膜、腦實質(zhì)可同時受累，繼而導致的惡性惡性顱高壓、腦疝是導致患者嚴重并發(fā)癥及死亡的主要原因之一[1]。該醫(yī)療隊神經(jīng)外科，自2015年9月—2016年9月期間收治42例確診的艾滋病陽性并新型隱球菌感染性腦膜炎致腦積水患者，其中37例行腦室腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)），術(shù)前、術(shù)后均給予抗真菌治療。對此37例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，治療及預(yù)后進行回顧性分析，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于博茨瓦納仰加奎醫(yī)院（Nyangabgwehospital）神經(jīng)外科共收治42例艾滋病并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎所致腦積水患者，其中5例因經(jīng)抗真菌治療后腦積水明顯改善及行腰穿測顱內(nèi)壓顯示非高顱壓性腦積水未行手術(shù)治療。37例術(shù)前予抗真菌治療后行VP分流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予抗真菌治療3個月。其中男性21例，女性16例，年齡3 d～77歲，中位年齡44歲，病程3 d～3個月，中位病程27 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

37例手術(shù)病例均出現(xiàn)高顱壓癥狀，其中頭痛31例（83.8%），頭暈27例（72.9%），惡心嘔吐29例（78.4%），發(fā)熱33例（89.2%），精神癥狀3例（8.1%）。非手術(shù)的5例，2例具有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，3例無顱高壓癥狀，但5例均具有發(fā)熱癥狀。上述診斷經(jīng)內(nèi)科或新生兒科藥物治療，經(jīng)密切觀察癥狀體征，治療短期無明顯效果，且癥狀加重后請外科會診。

1.3 實驗室檢查

術(shù)前均經(jīng)靜脈采血證實HIV抗體陽性并經(jīng)確診試驗證實，符合1993年美曾CDC修訂的艾滋病診斷標準。CD4+T淋巴細胞計數(shù)1～343個/μL，平均（55±43）個/μL。腦脊液檢查：腦脊液壓力>330 mmH2O為39例（92.9%），腦脊液細胞計數(shù)中位值為9.3×106個。腦脊液生化：葡萄糖降低0.3～5.4 mmol/L，平均（2.0±1.4）mmol/L；蛋白輕度升高90～1 120 mg/L，平均（600±450）mg/L；氯化物水平下降100～110 mmol/L，平均（110±5.5）mmol/L。CSF培養(yǎng)檢出隱球菌24例，18例行CSF墨汁染色陽性，42例均證實為隱球菌感染性。

1.4 影像學檢查

42例均提示腦室擴大，提示幕上腦積水。5例患者MRI示合并腦膜強化，主要位于大腦基底部、小腦幕。12例合并腦實質(zhì)改變，主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)、顳葉點狀或斑點狀異常信號。

2 治療及預(yù)后

2.1 術(shù)前均予使用抗真菌治療

方案為兩性霉素B聯(lián)合5-FC，兩性霉素B從1～5 mg開始靜滴，以后逐日遞增5 mg，后維持劑量為0.5～0.75 mg/（kg·d），總共療程為3個月，期間密切監(jiān)測肝功轉(zhuǎn)氨及腎功肌苷、尿素氮情況。術(shù)中腦室內(nèi)給藥及術(shù)后鞘內(nèi)給藥效果更加。

2.2 手術(shù)方式

切口：右側(cè)額部發(fā)際內(nèi)，于冠狀縫前2～3 cm，離中線3 cm處鉆孔，暴露硬腦膜。骨孔處“十”字切開硬腦膜，雙極電凝止血，帶管芯腦室導管對準外耳道假想連線并與中線平行，穿刺成功后拔出管芯，接上閥泵，并妥善固定于骨孔處。分離皮下隧道：金屬導子，經(jīng)顳部、耳后、頸部、胸部形成皮下隧道到達上腹部。腹腔導管安裝位置包括：肝臟膈面，劍突下，作旁正中切口或正口切口，長約5 cm左右，切開腹壁、腹膜后，暴露肝臟左葉，將腹腔導管末端放置于肝臟膈面之上，腹腔內(nèi)留置長度約10 cm；游離腹腔內(nèi)：腹部切口可在上腹部或下腹部中線或旁中線，長約3 cm，證實無腹膜粘連等疾病后導管送入腹腔內(nèi)，游離腹腔內(nèi)導管長度達20～30 cm左右，導管予妥善固定。

2.3 預(yù)后

37例手術(shù)患者除1例因顱內(nèi)感染嚴重死亡，其余36例腦積水均得到明顯改善，術(shù)后1個月復查顱腦CT示腦室縮小，術(shù)后靜脈及鞘內(nèi)給藥CSF示蛋白，葡萄糖及氯均逐步恢復，體溫回歸正常。5例非手術(shù)患者，3例患者為正壓性腦積水，非手術(shù)治療，其余2例行兩性霉素B聯(lián)合5-FC治療后腦積水逐步改善。

3 結(jié)果

37例行腦室-腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)），2例患者因經(jīng)抗真菌治療，腦積水癥狀改善，3例因腰穿測壓為非高顱壓性腦積水。術(shù)后予抗真菌治療，總療程3個月，36例腦積水均得到明顯改善，僅1例因原發(fā)病加重死亡，術(shù)后1個月復查顱腦CT示腦室縮小，術(shù)后靜脈及鞘內(nèi)給藥CSF示蛋白，葡萄糖及氯均逐步恢復，體溫回歸正常。

4 討論

HIV病毒主要通過摧毀艾滋病患者CD4+T淋巴細胞的功能，導致患者機體免疫功能障礙。常合并各種機會性感染，新型隱球菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦炎均為此類患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的機會性感染疾病[2]。其中新型隱球菌感染是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，臨床上常分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型及囊腫型?；颊叱ｋ[匿起病，常以逐漸加重的頭痛、惡心、嘔吐，伴發(fā)熱，體征上主要表現(xiàn)為頸抵抗、強直等腦膜刺激征，少數(shù)患者合并癲癇、精神異常神經(jīng)功能癥狀。

該病例中頭痛31例（83.8%），頭暈27例（72.9%），惡心、嘔吐29例（78.4%），提示均具有顱高壓表現(xiàn)。艾滋病患者新型隱球菌感染致腦積水機理：據(jù)文獻報道，約75%隱球菌感染性腦膜炎患者出現(xiàn)明顯顱高壓或腦積水[3]。隱球菌感染性腦膜炎患者CSF中蛋白含量升高，腦脊液粘度升高，容易造成蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，而導致CSF循環(huán)一定程度受阻。新型隱球菌是一種包被莢膜的酵，真菌細胞及夾膜多糖的累積使CSF的黏度增高，形成微生物栓子，阻礙蛛網(wǎng)膜顆粒和淋巴管中腦脊液的重吸收。腦脊液為側(cè)腦膜脈絡(luò)叢產(chǎn)生，其循環(huán)與回流不暢，導致腦室壓力上升，腦室增寬，腦積水形成。本病例組，非手術(shù)5例患者中2例經(jīng)積極抗真菌治療后，顱內(nèi)感染控制后腦積水改善，也正反映新型隱球菌感染是腦積水的成因。

42例患者中，除1例因原發(fā)病加重感染死亡，無1例因行腦室-腹腔分流而造成腹腔播散感染，VP分流術(shù)是否導致顱內(nèi)感染的腹腔播散？近年來較多文獻報道中，均無證據(jù)表明腦室-腹腔分流術(shù)將導致顱內(nèi)新型隱球菌的腹腔播散[4-6]。究其原因，艾滋病并發(fā)新型隱球菌感染性腦膜炎患者術(shù)前及及術(shù)后，均予使用兩性霉素B聯(lián)合5-FC抗真菌治療，其藥物濃度在腹腔、血液中濃度就遠高于顱內(nèi)藥物濃度，故不至于導致感染的播散，且分流術(shù)，有助于減輕顱內(nèi)壓及減輕藥物的不良反應(yīng)[7-8]。

據(jù)文獻報道，隱球菌性腦膜炎患者中約有50%病例伴有其他部位的隱球菌感染，常見有肺，骨髓，皮膚和泌尿系統(tǒng)等[9]。表現(xiàn)為急性肺炎、非鈣化肉芽腫等，所以，術(shù)前給予全身抗真菌感染具有必要性。常用的抗真菌方案有兩種：兩性霉素B聯(lián)合5-FC或氟康唑聯(lián)合5-FC，其中前者是首選方案。兩性霉素B從1～5 mg靜滴起，每日遞增5 mg，一般需要至少10 d才能達到治療劑量，后維持其濃度為0.5～0.75 mg/（kg·d），維持療程為3個月，期間監(jiān)測肝、腎功能。剛開始一周內(nèi)灌注前給予糖皮質(zhì)激素可以提高耐受性，也可以減少靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率。氟康唑聯(lián)合5-FC方案：氟康唑400～800 mg/d與5-FC 100 mg/d聯(lián)合，因此方案腦脊液轉(zhuǎn)陰時間較兩性霉素B長，病死率高，一般僅作為兩性霉素B無效或不能耐受兩性霉素B患者使用。

綜上所述，在非洲，艾滋病感染率高，患者抵抗力弱，繼發(fā)新型隱球菌感染性腦膜炎發(fā)生率高，繼而導致腦積水的發(fā)生，患者病死率高。來院就診患者若HIV陽性，出現(xiàn)頭暈、頭痛，惡心、嘔吐，頸抵抗等顱高壓表現(xiàn)，顱腦CT提示腦積水，應(yīng)高度懷疑新型隱球菌性腦膜炎的可能。經(jīng)腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)確診后即行兩性霉素B聯(lián)合5-FC治療，部分患者因顱內(nèi)感染控制，腦積水能得到改善或消失?；颊呓?jīng)抗真菌感染治療后行VP分流術(shù)，解除積水，術(shù)后積極充足療程給予兩性霉素B聯(lián)合5-FC治療3個月。絕大部分患者能得到較好的效果，VP分流術(shù)+術(shù)前、術(shù)后抗真菌治療在非洲具有極高的推廣價值。

[參考文獻]

[1] 歐陽宛炯，陳雅芳，林友榆，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療隱球菌性腦膜炎[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（5）：288-292.

[2] Chinese center for disease control.AIDS clinical treatment and care[M].Beijing：Peking university medical press，2003：62-70.

[3] 中國疾病預(yù)防控制中心.艾滋病臨床治療與護理培訓教材[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003：62-70.

[4] 羅文靜，黃文，莫雪安，等.艾滋病合并隱球菌性腦膜炎19例臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2015，28（2）：125-127.

[5] woodworthGF，MegirtMJ，WilliamsMA，etal.The use of ventriculoperitoneal shunts for uncontrollable intracranial hypertension without ventriculomegally secondary to HIV vassociatedcryptococal meningitis[J].Surg Neurol，2005，63（6）：529-531.

[6] Perfect JR，DismukesWE，DromerFA，ecal.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease：2010 update by the infectious diseases society of America[J].Clinical Infectious Disease，2010，50（3）：291-322.

[7] Hamill RJ.Amphotericin B formulations：a comparative review of efficaery and toxicity[J].Drugs，2013，73（9）：919-934.

[8] AbassiM， BoulwareDR， Rhein J. Cryptococcalmeningitis：Dianosis and management update[J].Current tropical medicine reports，2015，2（2）：90-99.

[9] 趙建榮，王穎，張恩俊，等.艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎76例臨床分析[J].北京醫(yī)學，2015，37（3）：228-231.

（收稿日期：2016-10-08）