李謀儀

[摘要] 目的 比較神經(jīng)外科開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞治療老年顱內(nèi)動脈瘤患者的有效性和安全性，為此類患者選擇科學(xué)的治療方案提供指導(dǎo)。方法 方便選取該院2009年3月—2012年12月神經(jīng)外科收治的62例老年顱內(nèi)動脈瘤患者作為觀察對象，其中行外科開顱夾閉者28例，動脈瘤合計(jì)31個；其余34例患者進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，動脈瘤合計(jì)36個。觀察患者患者栓塞率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 血管內(nèi)栓塞組動脈瘤完全栓塞組21例，占61.76%，栓塞率小于70%的患者3例，占8.82%，瘤頸處有半月形殘留者11例，占32.35%；出院時GOS評分結(jié)果顯示開顱夾閉術(shù)組和血管內(nèi)彈簧栓塞組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.379，P>0.05）。結(jié)論 開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療老年顱內(nèi)動脈瘤患者的效果相差無幾，但血管內(nèi)栓塞由于創(chuàng)傷小，尤為適宜老年患者的治療。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動脈瘤； 老年人； 血管內(nèi)栓塞；開顱夾閉

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0100-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and complications of treatment of microsurgical clipping with that of endovascular embolization in the elder patients with intracranial aneurysms. Methods Convenient selection 62 Cases selected from March 2009 to December 2012 were elderly patients with intracranial aneurysms in neurosurgery department. 28 cases were underwent microsurgical clipping， aneurysm were 31 totally. 34 cases were underwent endovascular coil embolization treatment and aneurysm totally 36. The rate of embolism and the incidence of complications were observed. Results The endovascular embolization group 21 cases had successfully embolization with the rate of 61.76%， 3 cases embolization rate less then 70% and 32.35% cases had half-moom residual aneurysm about 11 cases. Two group patients showed GOS score at discharged stage were statistically no significant（χ2=0.379，P>0.05）. Conclusion Microsurgical clipping and endovascular embolization has similar significance， but the latter most suit for elder patients with intracranial aneurysms.

[Key words] Intracranial aneurysms； Elderly； Endovascular embolization； Craniotomy clipping

顱內(nèi)動脈瘤是引發(fā)腦血管疾病的第三位病因，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要致病因素，有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率為3.6%～6%，其中1%～2%患者發(fā)生動脈瘤破裂，因該病死亡的患者占腦血管疾病患者的22%～25%，如果不及時治療，其2年內(nèi)死亡率達(dá)75%以上，約半數(shù)以上的存活者會伴有嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。該文以2009年3月—2012年12月的62例老年顱內(nèi)動脈瘤患者作為觀察對象，比較兩種治療方式在此類患者中的治療效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院神經(jīng)外科收治的62例老年顱內(nèi)動脈瘤患者作為觀察對象，患者均通過血管造影術(shù)明確診斷，均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。根據(jù)治療方式的不同，將患者分為外科開顱夾閉術(shù)組和血管內(nèi)彈簧圈栓塞組，開顱夾閉術(shù)組共28例，年齡均大于65歲，平均年齡（69.8±2.6）歲，其中男18例，女10例。入院時Hunt-Hess分級：I～I(xiàn)I級別19例、III級5例、IV級4例，動脈瘤合計(jì)31個。血管內(nèi)彈簧圈栓塞組34例，年齡均大于65歲，平均年齡（69.1±3.1）歲，其中男21例，女13例，入院時Hunt-Hess分級：I～I(xiàn)I級別24例、III級6例、IV級4例，動脈瘤合計(jì)36個。經(jīng)比較，兩組觀察對象在性別、年齡、Hunt-Hess分級、合并癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

外科開顱夾閉術(shù)組術(shù)前均經(jīng)股動脈插管行全腦血管造影，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)手術(shù)者7例，3～7 d內(nèi)者13例，7～14 d內(nèi)者6例，14 d以上者2例?；颊甙l(fā)病后10～14 d內(nèi)患者持續(xù)靜脈給尼莫地平（國藥準(zhǔn)字H10960134）防止血管痙攣，均擇期翼點(diǎn)入路開顱，暴露動脈瘤頸和載瘤動脈，將動脈瘤夾閉，手術(shù)過程中要防止損傷重要腦組織和血管，術(shù)后1～3 d行腦室穿刺引流腦脊液。血管內(nèi)彈簧圈栓塞組蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)造影并進(jìn)行動脈瘤栓塞者17例，3～7 d者12例，7～14日者5例?；颊咴赬線透視屏監(jiān)視下進(jìn)行，全身麻醉并肝素（國藥準(zhǔn)字H20030428）（靜脈推注，首次劑量3 000 U，以后減半），經(jīng)皮穿刺股動脈入路，先行腦血管造影，了解動脈瘤的位置、大小和形狀，然后置引導(dǎo)管至椎動脈頸2水平或頸內(nèi)動脈，動脈瘤栓塞的治療根據(jù)其直徑大小選擇裸圈彈簧圈進(jìn)行治療，在動脈瘤內(nèi)最大限度放入栓塞材料，置入前后均進(jìn)行血管造影檢查，術(shù)后采用靜脈地主尼莫地平20 mg/d，7～14 d，采用低分子肝素抗凝血治療3 d。對于術(shù)前合并高血壓的患者，需通過腰大池引流或腦室外引流進(jìn)行顱內(nèi)壓降低，同時給予靜脈注射或口服空壓藥物，對術(shù)前合并糖尿病患者需口服降糖藥物，同時根據(jù)相應(yīng)的情況服用相應(yīng)的胰島素進(jìn)行治療，對肥胖昏迷者進(jìn)行氣管切開。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用GOS（格拉斯哥預(yù)后評分量表）對患者出院時效果進(jìn)行評定，其中死亡=1分，較差=2～3分，良好=4～5分。

1.4 隨訪

隨訪方式包括電話隨訪和門診隨訪，門診隨訪時復(fù)查CT，觀察患者是否出現(xiàn)腦積水加重或腦積水現(xiàn)象，電話隨訪主要包括詢問患者是否出現(xiàn)再出血，生活自理能力和肢體運(yùn)動情況等，隨訪時間為6～15個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字減影血管造影結(jié)果

開顱夾閉術(shù)組13例患者進(jìn)行了復(fù)查，其中8例大腦中動脈瘤患者動脈瘤夾閉完全，另5例前交通動脈瘤頸處存在殘余；血管內(nèi)栓塞組動脈瘤完全栓塞組21例，占61.76%，栓塞率小于70%的患者3例，占8.82%，瘤頸處有半月形殘留者11例，占32.35%。

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥情況

開顱夾閉術(shù)組有腦缺血臨床表現(xiàn)和遲發(fā)性血管痙攣13例，患者至出院時完全恢復(fù)4例，3例出現(xiàn)術(shù)中再出血，分離瘤頸時導(dǎo)致動脈瘤破裂，經(jīng)動脈瘤迅速夾閉后未發(fā)生嚴(yán)重后果；2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦挫裂傷，經(jīng)及時治療未發(fā)生嚴(yán)重后果；1例患者術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)；1例于術(shù)后9 d發(fā)生遲發(fā)型血管痙攣性腦梗死，經(jīng)積極救治無效死亡。血管內(nèi)栓塞組未出現(xiàn)動脈瘤破裂出血情況，同時未發(fā)生彈簧圈末端逸出和誤拴載瘤動脈情況，術(shù)后造影顯示造影劑無滯留顯影，瘤腔完全栓塞，瘤頸無顯影。

2.3 兩組患者GOS評分

兩組患者均在出院時進(jìn)行GOS評分，結(jié)果見表1。

3 討論

目前，老年動脈瘤患者并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床醫(yī)學(xué)界的重大課題，顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法為開顱手術(shù)和介入治療兩種，其中前者分為動脈瘤孤立術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)和動脈瘤頸夾閉術(shù)等，后者主要有閉塞瘤動脈、彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞等。彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)相對于傳統(tǒng)的動脈瘤頸夾閉術(shù)而言，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、治療時間短、風(fēng)險較小等優(yōu)點(diǎn)，因此可以成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法，特別是對老年患者的治療中其療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)[5-6]。但部分研究文獻(xiàn)認(rèn)為，彈簧圈栓塞動脈瘤的實(shí)際填塞率不高，約70%以上需要靠血栓填塞，因此導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)的可能性較高。臨床相關(guān)研究文獻(xiàn)[7]對血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉對顱內(nèi)動脈瘤的效果進(jìn)行了比較，一致認(rèn)為兩種治療方式的臨床結(jié)果相仿，且患者病情越重，治療效果越差的結(jié)論，但鮮有關(guān)于老年人顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)報道。其中汪凱等[8]在臨床研究中對腦動脈瘤患者實(shí)施顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)治療，其中完全閉塞率為100%，預(yù)后良好率為89.5%，術(shù)后發(fā)生腦積水0例、腦梗塞3例，取得良好治療效果。該次患者臨床研究中血管內(nèi)栓塞組未發(fā)生并發(fā)癥，其原因則可能和患者的臨床預(yù)防措施有關(guān)。同時血管內(nèi)栓塞組患者的治療良好率達(dá)到70.59%，和以上研究文獻(xiàn)預(yù)后良好率85.9%具有一定差距，其原因則可能和該次患者臨床研究所選取病例人數(shù)過少，想要進(jìn)一步確定患者治療效果，則需要加大研究樣本，以提高患者的臨床研究準(zhǔn)確率。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后30%～40%患者出現(xiàn)死亡，其致殘率達(dá)33%，在存活的病例中，70%的患者會出現(xiàn)再出血死亡，特別是隨著患者年齡的增長，動脈瘤破裂出血的可能性也隨之增加。外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤主要是將動脈瘤完全置于血液循環(huán)中，從而防止再出血的可能性，而介入治療則是通過彈簧圈填入動脈瘤腔從而將動脈瘤置于血液循環(huán)中，兩種方式相比，血管內(nèi)治療的創(chuàng)傷較小，治療時間短，特別適合老年人的治療。

該研究認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時隨著Hunt-Hess分級的不斷增加，患者并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加，因此病情與動脈瘤的治療效果存在一定的相關(guān)性。由于老年患者身體耐受性差，因此血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療此類患者的首選方案。

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（收稿日期：2016-08-08）