程艷++潘園+張永文

[摘要] 目的 分析中西結(jié)合臨床護理路徑對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的護理效果。 方法 2015年1～12月間在南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科接受住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者100例，按照隨機數(shù)表法分為觀察組及對照組各50例，對照組患者接受常規(guī)護理，觀察組患者接受中西結(jié)合臨床護理路徑干預(yù)。對比兩組患者的干預(yù)后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、病情嚴重程度、生活質(zhì)量等差異。 結(jié)果 觀察組患者接受中西結(jié)合臨床護理路徑干預(yù)后，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）大于對照組患者，多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分中的神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能評分值低于對照組患者，生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、健康變化評分高于對照組患者（P < 0.05）。 結(jié)論 中西結(jié)合臨床護理路徑可以優(yōu)化糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療效果，提升患者對于疾病知識的掌握度。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；中西結(jié)合臨床護理路徑；神經(jīng)傳導(dǎo)速度

[中圖分類號] R781.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0162-04

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DNP）是糖尿病病程10年以上患者的最常見并發(fā)癥，患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙，嚴重者發(fā)生糖尿病足及截癱[1]。護理干預(yù)是影響DNP預(yù)后的最主要因素之一，傳統(tǒng)護理干預(yù)“以病為本”，主要關(guān)注患者的血糖變化情況，在提升患者主觀能動性及對疾病知識的掌握度方面的干預(yù)較少，這也直接導(dǎo)致患者出院后長期血糖控制不佳、外周神經(jīng)病變加劇[2-3]。中西醫(yī)結(jié)合臨床護理干預(yù)路徑是一種全新的護理管理方式，在西醫(yī)護理路徑的基礎(chǔ)上加入特征性中醫(yī)干預(yù)方式，包括穴位按摩、情志護理、飲食調(diào)節(jié)等，在規(guī)范各個護理步驟準確執(zhí)行的同時提高護理人員的責任心、整體護理過程的有效性，最終優(yōu)化DNP治療結(jié)局[4-5]。本次研究主要分析中西結(jié)合臨床護理路徑對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的護理效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1～12月間在本院接受住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者100例作為本次研究對象，患者及家屬在了解研究過程后均簽署知情同意書。根據(jù)具體護理干預(yù)方式不同，按照隨機數(shù)字表法將所有入組患者分為觀察組及對照組各50例。對照組患者中男27例，女23例，年齡49～72歲，平均（62.38±7.19）歲，糖尿病病程12～28年，平均（18.39±7.11）年；觀察組患者中男26例，女24例，年齡50～73歲，平均（63.71±7.85）歲，糖尿病病程13～27年，平均（19.52±7.73）年。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者接受中西結(jié)合臨床護理路徑，具體如下：①入院24 h：完成護理評估及入院宣教，告知住院注意事項。根據(jù)中醫(yī)分型向患者講解糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的中醫(yī)病機，做好情志護理并指導(dǎo)四季養(yǎng)生，介紹病友并鼓勵其交流。護士對臨床路徑表中的執(zhí)行內(nèi)容進行打勾并簽名，責任組長確認患者入院24 h內(nèi)表格中各個項目均已完成后，打勾并簽名。②入院2～3 d：根據(jù)患者癥狀、足部情況、情志、睡眠、二便等基本情況確認辨證分型，并在路徑表單中打勾。遵醫(yī)囑執(zhí)行護理措施，根據(jù)患者的癥狀給予艾灸、中藥熏洗、穴位按摩等，執(zhí)行后在表單中打勾。為患者制訂個體化飲食計劃，告知患者相關(guān)飲食禁忌，在路徑表單中打勾[6]。對患者進行疾病知識講解，告知低血糖的緊急處理辦法，完成后在路徑表中打勾，護士長根據(jù)路徑表單核實確定所有項目均已完成，在了解患者掌握情況的前提下打勾并簽名。③入院第4天至出院前1 d：再次進行護理評估及辨證分型確定，在原來基礎(chǔ)上根據(jù)患者個人體質(zhì)進行體質(zhì)養(yǎng)生并制訂運動方案，教會患者簡單的足部保健操，執(zhí)行后在路徑表單打勾。針對患者用藥情況給予服藥指導(dǎo)，教會患者使用血糖儀、自行注射胰島素，執(zhí)行后在路徑表單上打勾，責任組長核實護理工作完成情況后在表單打勾并簽名。④出院日：再次對患者進行系統(tǒng)評估，完成各項治療及護理措施。進行出院指導(dǎo)，告知出院后的注意事項，指導(dǎo)出院帶藥的服用方法、低血糖的鑒別及處理措施，告知患者一周后門診復(fù)診[9]。指導(dǎo)患者預(yù)防足部病變，選擇適宜松緊度的鞋子及襪子，洗腳水溫度控制在40℃以下。告知患者科室值班電話及護士臺電話，責任護士在1個月后進行電話隨訪。責任組長在核實表單內(nèi)容得到確切執(zhí)行后，打勾并簽名。

對照組患者接受臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變常規(guī)護理，具體如下：遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行降糖治療，按照時間點準確給予既定藥量，做好血糖監(jiān)測及記錄工作。指導(dǎo)患者進行適當運動，包括餐后散步、太極拳等。根據(jù)患者的年齡及文化程度對其進行糖尿病周圍神經(jīng)病變知識講解，告知理想血糖范圍、控制血糖的重要意義等。

1.3 評估手段

1.3.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 采用肌電圖對患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)等3處神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）進行檢測。

1.3.2 病情嚴重程度 采用多倫多臨床評分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）[7]測定DNP嚴重程度，包括神經(jīng)癥狀（6分）、神經(jīng)反射（8分）及感覺功能（19分），分值越高、病情越嚴重。

1.3.3 生活質(zhì)量 修復(fù)后12個月時，采用SF-36健康問卷[8]從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、健康變化角度評價兩組患者的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

文中所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

觀察組患者接受中西結(jié)合臨床護理路徑干預(yù)后，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均大于對照組患者（P < 0.05）。見表1。

2.2 DNP嚴重程度

干預(yù)前兩組患者的TCSS評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后兩組患者的TCSS評分值均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者接受中西結(jié)合臨床護理路徑干預(yù)后，TCSS評分中的神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能評分值均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 生活質(zhì)量

干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量評分值均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、健康變化評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）是指糖尿病患者出現(xiàn)于周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀及體征，臨床多呈對稱性疼痛及感覺異常（下肢癥狀較上肢多見），還可出現(xiàn)便秘、腹脹等，嚴重者甚至出現(xiàn)腸梗阻[10]。DNP多發(fā)生在糖尿病病史15年以上的患者中，10%～20%的患者可出現(xiàn)典型的神經(jīng)病理性疼痛，可伴有電擊樣、針刺、火烤、撕裂樣疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病是一種慢性疾病，多數(shù)發(fā)生DNP的糖尿病患者治療依從性不佳、對疾病相關(guān)知識所知甚少、自我管理能力低下，這很大程度上也是臨床護理中健康宣教及自我管理教學(xué)不足的表現(xiàn)[11]。護理人員是與糖尿病患者接觸時間最長、聯(lián)系最為緊密的人群，選擇合適的護理干預(yù)方式與DNP的治療預(yù)后關(guān)系密切。

傳統(tǒng)護理干預(yù)重點關(guān)注患者的血糖控制情況，將主要的護理時間放在監(jiān)測血糖及囑咐患者定時定量服藥上，在調(diào)動患者的治療積極性、提升治療有效性方面的作用不足[12]。臨床護理路徑是一種全新的護理管理模式，具有高品質(zhì)、高效、低費用等特性，適用于常見病及多發(fā)病的臨床護理，在充分體現(xiàn)“以人為本”護理理念的同時，充分調(diào)動患者的主觀能動性。本次研究中將中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑應(yīng)用于觀察組患者中，重點觀察這一全新護理方式對糖尿病治療及患者疾病相關(guān)知識掌握度等方面的作用。

糖尿病神經(jīng)病變中50%以上會累及周圍神經(jīng)，早期主要表現(xiàn)為四肢疼痛麻木，可逐步進展至運動及感覺功能喪失。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)均是DPN最常累及的神經(jīng)，經(jīng)檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以早期判斷病情進展程度[13-14]。本研究中觀察組患者經(jīng)中西結(jié)合臨床護理路徑干預(yù)后，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）均較高，提示患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能損傷減小。中西臨床護理路徑在西醫(yī)護理路徑中融入中醫(yī)情志護理、飲食調(diào)理、穴位按摩、中醫(yī)熏洗等多種傳統(tǒng)特色療法，同時對患者進行辨證護理，規(guī)范了臨床護理工作，也提升了臨床治療的效率，這也是DNP患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高的重要原因之一[15]。

多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）是基于DNP特點而制訂的綜合評分系統(tǒng)，具有簡單、全面的優(yōu)勢，是臨床公認的判斷DNP病情嚴重程度的可靠及準確方式[16-17]。TCSS評分系統(tǒng)包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能三方面，本次研究中觀察組患者接受護理干預(yù)后的以上三方面評分值均較低，提示中西結(jié)合臨床護理路徑在緩解DNP患者病情方面發(fā)揮了積極作用。中西結(jié)合臨床護理路徑以“中西合璧”為原則，規(guī)范護理流程并凸顯中醫(yī)特色，在實施過程中通過組織管理、培訓(xùn)宣傳、評價改進、監(jiān)控督導(dǎo)等手段，使中醫(yī)特色在護理過程中得到充分發(fā)揮[18-20]。DNP持續(xù)存在會對患者的日常生活造成不利影響，本次研究中觀察組患者干預(yù)后的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、健康變化評分顯著高于對照組。這就說明中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑能夠改善DNP患者的日常生活質(zhì)量[21]。

綜上所述，中西結(jié)合臨床護理路可以優(yōu)化糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療效果，提升患者對于疾病知識的掌握度，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 李向宇.中西藥聯(lián)合治療DPN的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，20（12）：1660-1662.

[2] Jiang DQ，Li MX， Wang Y，et al. Effects of prostaglandin E1 plus methylcobalamin alone and in combination with lipoic acid on nerve conduction velocity in patients with diabetic peripheral neuropathy： A meta-analysis [J]. Neurosci Lett，2015，594：23-29.

[3] 劉春斌，李凱，黃松.糖尿病周圍神經(jīng)病變的綜合護理干預(yù)效果研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25（1）：213-215.

[4] Hussain G，Rizvi SA，Singhal S，et al. Cross sectional study to evaluate the effect of duration of type 2 diabetes mellitus on the？nerve conduction velocity？in？diabetic peripheral neuropathy [J]. Diabetes Metab Syndr，2014，8（1）：48-52.

[5] 秦秀寶，丁淑貞，崔麗艷.糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險因素及護理研究進展[J].全科護理，2016，14（21）：2176-2179.

[6] 張春玲，陳露，楊傳經(jīng).中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效觀察及護理研究[J].護士進修雜志，2011， 26（7）：596-598.

[7] 劉春斌，李凱，黃松，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的綜合護理干預(yù)效果研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25（1）：213-215.

[8] 宋鳳平，曾小平.光子治療儀聯(lián)合甲鈷胺治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察與護理[J].激光雜志，2016， 37（2）：155-158.

[9] 戴麗琴.規(guī)范化護理及健康宣教在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的作用[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（24）：3017-3019.

[10] Li QS，Cheng P，F(xiàn)avis R，et al. SCN9A Variants May be Implicated in Neuropathic Pain Associated With Diabetic Peripheral Neuropathy and Pain Severity [J]. Clin J Pain，2015，31（11）：976-982.

[11] 梁咸章.臨床護理路徑在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者健康教育中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2014，28（5）：288-290.

[12] Jia ZR，Wang TT，Wang HX. Significance of quantitative sensory testing in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy [J]. J Clin Neurophysiol，2014，31（5）：437-440.

[13] 韋麗，張建軍.甲鈷胺、依帕司他、馬來酸桂哌齊特治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016， 13（5）：157-160.

[14] 田探芝，李悅維.依達拉奉對糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)功能及氧自由基清除能力的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（10）：1412-1414+1417.

[15] 呂曉俠，劉紅旗，王靖東，等.丹參多酚酸鹽聯(lián)合甲鈷胺對2型糖尿病伴糖尿病周圍神經(jīng)病變患者肌電圖及血液流變學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，3（36）：615-618.

[16] Narayanaswamy H，F(xiàn)acer P，Misra VP，et al. A longitudinal study of sensory biomarkers of progression in patients with diabetic peripheral neuropathy using skin biopsies [J]. J Clin Neurosci，2012，19（11）：1490-1496.

[17] 曹盈，胡婷，付小愛.系統(tǒng)護理聯(lián)合經(jīng)絡(luò)氧療對糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及生活質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22（6）：115-118.

[18] 史緒博，劉春燕，馬建，等.關(guān)節(jié)六經(jīng)圍刺法配合指（趾）端放血治療糖尿病周圍神經(jīng)病變實驗研究[J].上海針灸雜志，2016，35（4）：477-479.

[19] Sicras A，Rejas J，Navarro R，et al. Adding pregabalin or gabapentin for the management of community-treated patients with painfuldiabetic peripheral neuropathy：a comparative cost analysis [J]. Clin Drug Investig，2013， 33（11）：825-835.

[20] 張亞偉，李清芳.智能手機干預(yù)對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血糖控制和生活質(zhì)量的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（20）：133-135.

[21] 白彩琴，張峰，田毅，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量調(diào)查研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（21）：4163-4166.

（收稿日期：2016-07-20 本文編輯：趙魯楓）