張莉萍 戴曉冬 趙 靜

住院患者醫(yī)源性皮膚損傷的常見類型與原因分析

張莉萍 戴曉冬 趙 靜

臨床工作中，經(jīng)常由于某些儀器故障、操作使用不當(dāng)、護(hù)理重視不夠或使用一些必要的藥物或醫(yī)療材料造成的許多與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷(不包括外科手術(shù)造成的手術(shù)部位皮膚破損、皮瓣壞死等并發(fā)癥)，這些統(tǒng)稱為醫(yī)源性皮膚損傷。本文擬對(duì)此類損傷做一綜述，以期加深對(duì)醫(yī)源性皮膚損傷的認(rèn)識(shí)，有助于護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。

1 接觸性皮炎

1.1 皮膚接觸化學(xué)藥物后導(dǎo)致的皮炎 這些藥物包括外用碘酊、高錳酸鉀及其他消毒劑等。洗必泰和聚維酮碘作為臨床上最常使用的手術(shù)消毒液，在醫(yī)療操作或手術(shù)前使用，以降低圍手術(shù)期切口感染的發(fā)生率。有報(bào)道認(rèn)為[1]，聚維酮碘導(dǎo)致的皮膚激惹反應(yīng)則多是碘的氧化效應(yīng)引起。術(shù)前小心使用聚維酮碘，術(shù)后及時(shí)清除皮膚表面的聚維酮碘和術(shù)后良好的皮膚護(hù)理能減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。燒傷或術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面使用一些外用的美容或抗生素藥膏也會(huì)引起接觸性皮炎[2]。

1.2 各種膠布繃帶導(dǎo)致的過敏性接觸性皮炎 主要是患者對(duì)膠布本身的粘膠或材料過敏，表現(xiàn)為粘貼部位皮膚紅、腫、丘疹及發(fā)癢，涉及部位不僅限于膠布邊緣，可涉及膠布四周的廣泛部位，膠布粘貼時(shí)間越長，反應(yīng)越嚴(yán)重。此時(shí)需盡早解除膠布或材料本身對(duì)粘貼部位的刺激，尋求可替代的粘貼物。

1.3 電極膜粘貼物導(dǎo)致的按觸性皮炎 電極膜中間的黏性物質(zhì)在患者身體上粘貼時(shí)間過長，粘貼部位皮膚出現(xiàn)過敏反應(yīng)，引起胸腹部粘貼處瘙癢、發(fā)紅小水皰，搔抓后導(dǎo)致皮膚破潰。有報(bào)道認(rèn)為[3]，心電監(jiān)護(hù)時(shí)使用的粘貼膜中含有的丙二醇成分，是引起皮膚過敏的主要成分。盡管目前普遍認(rèn)為此類接觸性皮炎是對(duì)膠布的膠粘劑的某種成分過敏，然而，具體的過敏物質(zhì)至今仍尚不確定。對(duì)于粘貼時(shí)間超過1周而導(dǎo)致的接觸性皮炎，多認(rèn)為是皮膚對(duì)膠布的激惹反應(yīng)。當(dāng)手術(shù)切口或附近皮膚有感染或炎癥存在時(shí)，及時(shí)清除殘留的膠粘物質(zhì)有助于減輕這種過敏性皮炎。

1.4 體內(nèi)植入物引起的接觸性皮炎 盡管不多見，但有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，外科補(bǔ)片、骨科、齒科及血管腔內(nèi)的內(nèi)植物也可導(dǎo)致少見的接觸性皮炎。機(jī)體對(duì)這些植入物的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為局部或全身的并發(fā)癥。通常表現(xiàn)為植入物術(shù)后2 d～2年內(nèi)出現(xiàn)皮膚局部疼痛或皮炎綜合征，有時(shí)候與蜂窩織炎癥狀很相似。患者甚至因此進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù)而無好轉(zhuǎn)，而全身瘙癢及皮炎癥狀可在植入物移除手術(shù)后消失[5]。金屬離子是此類接觸性皮炎的致敏原。由于此類皮炎臨床發(fā)生率低，高度懷疑的病例可以行斑片試驗(yàn)以明確診斷，并決定是否需要移除致敏的體內(nèi)植入物[6]。

2 熱損傷

熱損傷包括保暖措施不當(dāng)(熱水袋、熱水瓶、取暖器、暖風(fēng)機(jī)等)、各種治療儀損傷(包括紅外線治療儀、微波治療儀、頻譜治療儀等)、激光治療、冷凍治療、新生兒洗浴，各種物理治療方法如頻譜、熏蒸、灸療、蠟療、拔火罐等導(dǎo)致的燒傷[2,7]。各種理療導(dǎo)致皮膚損傷原因很多，臨床護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)章，限制功率、溫度避免長時(shí)間局部理療。

醫(yī)源性皮膚熱損傷也包括電損傷，比如術(shù)中操作或管理不當(dāng)導(dǎo)致的高頻電刀、電凝器、負(fù)極板燒傷。正常情況下，電流從截面很少的工作電極進(jìn)人人體，在手術(shù)區(qū)產(chǎn)生局部高溫，發(fā)揮電切或電凝的作用。如術(shù)中誤把電刀或電凝探頭放置在正常皮膚上并觸發(fā)其工作，可導(dǎo)致皮膚損傷。如果負(fù)極板發(fā)生故障，電流回路產(chǎn)生漏電或短路就會(huì)造成放置負(fù)極板的部位或漏電部位的皮膚損傷。

3 機(jī)械壓迫性皮膚損傷

3.1 壓力性損傷 即壓瘡，是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，受壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起，多見于長期臥床患者。適用于成人壓力性損傷的常見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[8]。壓瘡分期為4期2個(gè)階段。Ⅰ期壓瘡：在骨隆突部位皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，但皮膚完整；Ⅱ期壓瘡：表皮和真皮缺失，臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整或開放/破裂的充血性水泡或表淺性潰瘍；Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道；Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露[9]，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。兩個(gè)階段為：深部組織損傷，即潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害, 可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色, 或?qū)е鲁溲乃挘浑y以分期的壓瘡，即失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉(包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。壓力性損傷的護(hù)理措施，包括營養(yǎng)補(bǔ)充、支撐面選擇高規(guī)格的減壓物品、持續(xù)改變患者體位、清潔皮膚及傷口、臨床感染的治療、選擇合適的傷口敷料以及傷口負(fù)壓治療等方案[10]。

3.2 外源性壓迫所致的皮膚損傷 各種導(dǎo)管或氣管插管的持續(xù)壓迫，膠帶長時(shí)間固定導(dǎo)管于皮膚某一部位均有可能導(dǎo)致皮膚損傷。患者由于吸氧管長時(shí)間的壓迫以及鼻胃管的固定繩牽拉過緊，均會(huì)導(dǎo)致鼻前庭、耳后、面部皮膚的損傷；尿管、輸液管調(diào)節(jié)器、靜脈導(dǎo)管肝素帽的壓迫也可導(dǎo)致局部皮膚損傷[11]。

監(jiān)護(hù)設(shè)備管理不當(dāng)和護(hù)理缺陷也會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷[11]。如脈氧儀長時(shí)間鉗夾在同一手指上，壓迫導(dǎo)致手指出現(xiàn)缺血樣損害，手指指腹組織變形、血液循環(huán)差，局部瘀血。因患者年齡大，動(dòng)作遲緩、感覺靈敏度下降，護(hù)士協(xié)助翻身或患者煩躁，將監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線壓在身下，導(dǎo)聯(lián)線緊貼患者皮膚，時(shí)間過長造成皮膚受損，主要表現(xiàn)為腰背部皮下瘀血、水皰。患者需要監(jiān)測(cè)血壓，為了減輕工作量，護(hù)士測(cè)完血壓后沒有及時(shí)把血壓計(jì)袖帶松解下來，使袖帶長時(shí)間包扎在上臂，上臂皮膚受壓，出現(xiàn)線狀出血樣損害，皮膚瘀血，有的形成水皰、破潰。腹帶、胸帶也有可能產(chǎn)生壓迫性皮膚損傷?，F(xiàn)在的腹帶多是魔術(shù)貼粘貼式的，由于魔術(shù)貼的鉤面比較鋒利且粗糙，很容易擦傷患者的皮膚。皮膚受損處出現(xiàn)點(diǎn)狀出血點(diǎn)，患者自覺皮膚受損處有摩擦痛。此外，約束帶可導(dǎo)致約束部位的皮膚損傷。對(duì)于煩躁不能配合治療的患者，需知情同意后使用約束帶約束肢體，增加了受約束肢體瘀血和皮膚破損的機(jī)會(huì)。如患者劇烈煩躁，患者用力過猛或反復(fù)躁動(dòng)出現(xiàn)約束處的皮膚受傷。氣管切開患者病情危重，口腔及氣道分泌物多，如果未及時(shí)清除，溢出后使固定氣管切開導(dǎo)管的系帶變臟硬，如未及時(shí)更換，容易使患者頸部皮膚破損[12]。

其他機(jī)械的壓迫性皮膚損傷還包括骨折固定(夾板、石膏、固定帶)等導(dǎo)致的壓傷或水皰。不恰當(dāng)?shù)厥褂弥寡獛б部蓪?dǎo)致皮膚損傷，止血帶致傷的主要原因是止血帶內(nèi)面不平整導(dǎo)致受力不均，止血帶壓力過高或超時(shí)使用導(dǎo)致。減少止血帶使用時(shí)間以及在系止血帶的部位墊厚度大約1 cm寬約5 cm的軟布均有助于減少止血帶所致的皮膚損傷。膠布粘貼后撕脫所致皮膚損傷，其原因選擇的膠布黏性太強(qiáng)或不正確的揭除手法，如揭除時(shí)未用手輕按皮膚；逆著毛發(fā)生長方向撕除或暴力撕除膠布，表現(xiàn)為粘貼部位皮膚紅腫、破損、刺痛[13]。

3.3 機(jī)械性牽拉性皮膚損傷 不同于機(jī)械壓迫性皮膚損傷，由于膠布粘貼不當(dāng)、持續(xù)牽拉可引起機(jī)械性牽拉性皮膚損傷，表現(xiàn)為粘貼部位皮膚充血、紅腫、皮膚撕脫，典型病例為粘貼膠布的兩端出現(xiàn)水皰。

4 靜脈導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷

4.1 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 由于PICC導(dǎo)管或中長導(dǎo)管的廣泛使用，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)病率增加，導(dǎo)致局部的血栓性靜脈炎反應(yīng)，表現(xiàn)為局部皮膚的紅腫熱痛、甚至可進(jìn)一步形成感染[14]。若能提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，行彩超檢查多能很快明確診斷，并采取合適的治療措施。

4.2 靜脈輸液滲出性皮膚損傷 具有刺激性的藥物自輸液通道滲出，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚炎癥。如化療藥物滲出導(dǎo)致的皮膚損傷分為臨床皮膚損傷Ⅰ度表現(xiàn)為局部皮膚紅斑、疼痛，Ⅱ度局部皮膚水皰、瘙癢，Ⅲ度局部皮膚濕性脫皮潰爛[15]。因此護(hù)士在輸注化療藥品過程中，應(yīng)做好輸入評(píng)估、質(zhì)量控制、輸出監(jiān)控等環(huán)節(jié)工作，以預(yù)防和及時(shí)處理化療藥物滲出導(dǎo)致的皮膚損害[16-17]。

醫(yī)源性皮膚鈣質(zhì)沉著病是由于含鈣的液體(如葡萄糖酸鈣)自輸液通道滲出至皮下，形成鈣質(zhì)沉積，輸液處皮膚局部鈣化。大多無臨床癥狀，部分患者可有觸痛，體征為多發(fā)堅(jiān)硬的白色皮膚丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)或皮下結(jié)節(jié)，有時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)可見黃白色沙礫樣物質(zhì)鑲嵌，可以自發(fā)破潰，排除白色粉筆灰樣物質(zhì)。為預(yù)防醫(yī)源性鈣質(zhì)沉著病，對(duì)于葡萄酸鈣的靜脈外滲處理包括抬高患者、局部冷敷，局部注射硫酸鈉或曲安奈德，必要時(shí)手術(shù)去除[5]。

5 藥物性皮膚損傷

目前有幾種威脅生命的藥物過敏性皮膚病，包括伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹，線性IgA大皰病，急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病，Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥等[5,18]，表現(xiàn)為各自不同的皮膚損傷改變，需要臨床護(hù)理工作中保持對(duì)此類皮膚損害的警惕性和意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師進(jìn)行處理。

6 新生兒醫(yī)源性皮膚損傷

不同于成人，新生兒的表皮角質(zhì)層薄，其表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不完全，基底膜細(xì)嫩而疏松，受外界不良刺激作用后較易導(dǎo)致皮膚損害。特別是低體重的早產(chǎn)兒[19]，在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，經(jīng)常由于各種各樣的監(jiān)護(hù)和診療措施導(dǎo)致皮膚損傷，除了可以發(fā)生上述的成人皮膚損傷外，還可以導(dǎo)致一些特殊的皮膚損傷[20-21]。

胎兒頭皮監(jiān)護(hù)或分娩時(shí)負(fù)壓輔助裝置導(dǎo)致的頭皮損傷包括頭皮撕裂傷、瘀斑或糜爛。脈氧儀、保溫毯、紅外線加熱燈、沐浴用水或熱水袋導(dǎo)致的燒傷。留置動(dòng)脈導(dǎo)管、胸管引流管導(dǎo)致的皮膚瘢痕，反復(fù)足跟針刺抽血導(dǎo)致的損傷。應(yīng)用呼吸機(jī)及鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣時(shí)導(dǎo)致的鼻中隔和鼻翼的損傷。對(duì)于裸體暴露于藍(lán)光箱及暖箱保暖的患兒，因躁動(dòng)過多碰撞、摩擦引起骨突處皮膚破損；因大腿內(nèi)側(cè)與一次性尿褲粘貼處摩擦引起皮膚發(fā)紅，甚至破損；給患兒擦澡時(shí)用力過猛，也易引起摩擦傷；還有衣被破損或是線頭纏繞指(趾)端，引起指(趾)端發(fā)紫甚至壞死等。

7 小 結(jié)

醫(yī)源性皮膚損傷延長患者住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，護(hù)理人員對(duì)醫(yī)源性皮膚損傷的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和重視，將有助于預(yù)防和治療此類疾病，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低醫(yī)患糾紛。

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(本文編輯 陳景景)

210029 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科

張莉萍:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

戴曉冬

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.010

2017-01-04)