王青利+高志廣+任國(guó)成+許長(zhǎng)存

[摘要] 目的 探討不同類型及同種類型不同QRS時(shí)限束支傳導(dǎo)阻滯患者的心功能差異。 方法 將285例束支傳導(dǎo)阻滯患者按阻滯類型分為左束支傳導(dǎo)阻滯組（A組，n=105）和右束支傳導(dǎo)阻滯組（B組，n=180）；依據(jù)QRS時(shí)限將A、B兩組分為A1組（n=49）、B1組（n=126）（兩者QRS時(shí)限均<150 ms）或者A2組（n=56）、B2組（n=54）（兩者QRS時(shí)限≥150 ms）。對(duì)比分析不同類型及同種類型不同QRS時(shí)限傳導(dǎo)阻滯患者的常規(guī)心臟超聲及心電圖等心功能相關(guān)指標(biāo)間的差異。 結(jié)果 A、B兩組在同一QRS時(shí)限時(shí)兩者的LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)），F(xiàn)S（左室短軸縮短率）及BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組收縮功能指標(biāo)在不同QRS時(shí)限時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心率與QRS時(shí)限正相關(guān)（r=0.176，P<0.05）。 結(jié)論 右束支傳導(dǎo)阻滯組的心功能在QRS時(shí)限各水平均優(yōu)于左束支阻滯組，隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)左束支阻滯組患者心功能下降更明顯，整體而言無(wú)論束支阻滯形態(tài)如何，心率均隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)而增快。

[關(guān)鍵詞] 束支傳導(dǎo)阻滯；心功能；心臟超聲；QRS時(shí)限；BNP

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0045-03

束支傳導(dǎo)阻滯簡(jiǎn)稱束支阻滯，束支阻滯是臨床常見的異常心電圖，而在束支傳導(dǎo)阻滯中又以左束支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯最為常見。以往研究側(cè)重于左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)心功能的影響，而對(duì)右束支傳導(dǎo)阻滯與心功能關(guān)系的研究相對(duì)較少，本研究通過對(duì)比分析不同類型束支阻滯在同一QRS時(shí)限水平和同種類型不同QRS時(shí)限內(nèi)的差異來探討兩者對(duì)心功能影響的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年2月我院收治的285例束支傳導(dǎo)阻滯患者為研究對(duì)象，其中男154例，女131例；年齡29～95歲，平均（68.65±12.44）歲。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）組（A組，n=105）和右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）組（B組，n=180），每組再依據(jù)QRS時(shí)限將A、B兩組分為A1組（n=49）、B1組（n=126）（兩者QRS時(shí)限均<150 ms）或A2組（n= 56）、B2組（n=54）（兩者QRS時(shí)限≥150 ms）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]

2009 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）心電圖指南推薦的完全性束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（A組）：成人 QRS 波群時(shí)限≥120 ms；V1或 V2導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 rsr，rs R或Rsr型，R或r波通常比初始 R波寬。少數(shù)情況下，V1和（或）V2導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)為單純的 R 波增寬有切跡的圖形；成人 I、V6導(dǎo)聯(lián) S 波時(shí)限>R 波時(shí)限，或 S 波時(shí)限 >40 ms；V5和V6導(dǎo)聯(lián) R峰時(shí)限正常，但 V1導(dǎo)聯(lián) R峰時(shí)間 >50 ms。同時(shí)滿足前 3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可做出診斷。當(dāng) V1導(dǎo)聯(lián)僅表現(xiàn)為單純 R 波（伴或不伴切跡）時(shí)，應(yīng)滿足第 4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（B組）：QRS時(shí)限≥120 ms；I、AVL及V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大R波，頂部有切跡或粗鈍；I/V5/V6導(dǎo)聯(lián)其前無(wú)q波；V5/V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限大于60 ms，但V1/V2/V3導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)限正常；ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向相反；左束支阻滯時(shí)，可使額面QRS電軸向右、向左（或向上）偏移。

當(dāng)其余診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足而QRS時(shí)限不能達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則稱為非完全性束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并以下疾?。航Y(jié)核、腫瘤、精神病、甲狀腺功能異常、預(yù)激綜合征、先心病、致心律失常性右室心肌病、COPD、肺心病、急性心肌炎、急性心梗、病竇綜合征、Ⅱ度Ⅱ型及以上的AVB、己安裝心臟植入性電子器械（冠脈支架除外）、不可逆的NYHAIV級(jí)。

1.4 檢查儀器與指標(biāo)

選用PHILIPS IES3彩色多普勒顯像儀，S5-1探頭，內(nèi)置數(shù)字超聲工作站，裝有包括圖像分析和后處理軟件。先進(jìn)行常規(guī)心臟超聲檢查，在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀測(cè)量左室容積，收集房室瓣舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣菶峰、舒張晚期最大血流速度A峰流速、E/A比值。以雙平面Simposin法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、短軸縮短率（FS）。

心電圖記錄儀為北京福田公司FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。同步紀(jì)錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由兩位心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立雙盲測(cè)量，速度25 mm/s，測(cè)量方法以V3～V6 4個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)限的均值為該患者的QRS時(shí)限（單位：ms）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本資料中LVEF，F(xiàn)S及HR指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；而E/A及BNP結(jié)果為偏態(tài)分布，用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩變量之間相關(guān)性采用雙變量相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組束支傳導(dǎo)阻滯患者基本情況比較

A、B兩組患者在性別、年齡、身高及體重等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同類型束支阻滯患者心功能指標(biāo)的情況

A、B兩組間心臟收縮功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室短軸縮短率（FS）]及BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B1組和B2組LVEF，F(xiàn)S及BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組舒張功能指標(biāo)（E/A）在組間及組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B組心率（HR）比較及A1組與A2組、B1組與B2組間心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；心率與QRS時(shí)限正相關(guān)（r=0.176，P<0.05）。見表2。

3 討論

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)組成，其中室內(nèi)的傳導(dǎo)主要由希氏束分叉以下的左右束支等完成。當(dāng)希氏束分叉以下的左、右束支受損時(shí)可發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，又稱室內(nèi)阻滯[3]。由于左束支由左冠狀動(dòng)脈前降支及右冠狀動(dòng)脈雙重供血而且其形態(tài)粗短（右束支細(xì)長(zhǎng)），故其受損機(jī)會(huì)較右束支少，只有病變嚴(yán)重或廣泛時(shí)才能使其受損完全[4]，QRS時(shí)限反映心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在左右兩心室的除極時(shí)間，有研究表明其延長(zhǎng)可能與LBBB時(shí)局部區(qū)域心肌應(yīng)激酶和鈣調(diào)節(jié)蛋白的異常表達(dá)加重了心室內(nèi)的傳導(dǎo)延遲和傳導(dǎo)的不均一性有關(guān)[5]，當(dāng)室壁運(yùn)動(dòng)不同步、不協(xié)調(diào)時(shí)可使室壁負(fù)荷重新分布，而心室內(nèi)壓力分布的不均勻和心室內(nèi)的分流，最終會(huì)導(dǎo)致左室心肌重構(gòu)和左室擴(kuò)大，收縮功能下降[6-8]。正常人BNP主要儲(chǔ)存在心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓而變化，心力衰竭時(shí)，心室壁張力增加，BNP隨之增加。本研究表明右束支傳導(dǎo)阻滯組的收縮功能在QRS時(shí)限各水平均優(yōu)于左束支阻滯組，這也側(cè)面印證了有關(guān)研究[9，10]的證明：LBBB較RBBB對(duì)心功能影響更大，LBBB較RBBB更能獨(dú)立地預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或LBBB較RBBB有更嚴(yán)重的心臟病變或預(yù)后。左束支阻滯組LVEF，F(xiàn)S及BNP在<150 ms組與≥150 ms組相比，前者心臟收縮功能指標(biāo)及BNP更佳，說明左束支阻滯組QRS時(shí)限越長(zhǎng)，心功能越差[11]，可能與心室不同步性隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)而加重，QRS時(shí)限延長(zhǎng)或LBBB時(shí)左心室內(nèi)各節(jié)段收縮的不同步及室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)使左右心室之間的壓力梯度異常，致使心臟收縮功能下降[12-14]。其舒張功能指標(biāo)（E/A）在QRS各時(shí)限無(wú)明顯差異，說明E/A對(duì)心功能影響較小，也可能與常規(guī)多普勒超聲E/A比值評(píng)價(jià)左心室舒張功能易受到心率、心臟前后負(fù)荷變化、心肌收縮力等因素的影響而出現(xiàn)假性正常化，單純使用其評(píng)價(jià)心肌舒張功能有一定局限性[15]。心率在LBBB組高于RBBB組，在同種類型傳導(dǎo)阻滯組中QRS時(shí)限≥150 ms組高于<150 ms組，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)。

本研究的資料來源于同一醫(yī)院的住院患者，可能會(huì)遺漏一些無(wú)癥狀或癥狀較輕的非住院束支傳導(dǎo)阻滯患者。此外，所有數(shù)據(jù)記錄不是來自同一個(gè)人，數(shù)據(jù)錄入時(shí)可能有主觀偏差；這些資料可能并不能全面、準(zhǔn)確反應(yīng)所有患者病情的全貌，但這并不影響該研究的主要結(jié)論?？傊?，右束支傳導(dǎo)阻滯組的心功能在QRS時(shí)限各水平均優(yōu)于左束支阻滯組，QRS時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，左束支阻滯組患者心功能下降更明顯，整體而言無(wú)論束支阻滯形態(tài)如何，心率均隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)而增快。

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（收稿日期：2016-07-08）