滑宬 何明

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從虛、痰、氣、瘀論治慢性阻塞性肺病經(jīng)驗(yàn)

滑宬 何明

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)肺脹、喘證范疇，何明教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出從虛、從痰、從氣、從瘀論治四種辨證方法，以及十二種治法和用藥經(jīng)驗(yàn)，其中補(bǔ)虛、調(diào)理脾肺腎功能是治療該病的基礎(chǔ)，化痰、活血化瘀為治療的重要法則，調(diào)整氣機(jī)貫穿整個(gè)治療過程，臨床療效顯著。

慢性阻塞性肺疾病； 肺脾腎同治； 辨證論治

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率在中國(guó)40歲以上人群占8.2%，在全世界疾病死亡率占第四位，預(yù)計(jì)2020年死亡率將上升到第三位，將成為世界第五大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。該病患者肺功能呈進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療本病有悠久歷史，尤其在疾病穩(wěn)定期，可以很好緩解病情，改善肺的功能，減少急性發(fā)作次數(shù)，降低病死率，并提高患者的生活質(zhì)量。

根據(jù)多年呼吸病研究實(shí)踐和慢性阻塞性肺疾病的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，何明認(rèn)為本病初期為肺氣虛損，因復(fù)感外邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，日久導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，而致氣虛、痰濁、血瘀，最終造成肺氣失宣，腎不納氣，氣機(jī)升降失常致喘。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)從虛、從痰、從氣、從瘀四法論治為綱，十二種治法和用藥經(jīng)驗(yàn)為則，經(jīng)多年臨床研究證實(shí)，這些治法和用藥特點(diǎn)可以明顯改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高患者的肺功能，減少其急性加重次數(shù)及外感次數(shù)。

1 從虛論治

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，肺氣虛是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病基礎(chǔ)，所有患者均可見肺氣虛損的證候表現(xiàn)。隨著病情加重，涉及臟腑從肺及脾，再到腎，終致三臟俱虛從而導(dǎo)致氣虛、痰瘀互阻、腎不納氣而喘，臟虛證的輕重與現(xiàn)代肺功能及慢阻肺分級(jí)有密切的關(guān)系[2]，故益氣、健脾、補(bǔ)腎法是治療該病的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。

1.1 補(bǔ)肺益氣

久咳、久喘、久癆、長(zhǎng)期吸煙以及反復(fù)感受外邪，均使肺之體用俱損，肺氣虛弱是慢阻肺的基本病機(jī)，患者也常伴有多汗、怕風(fēng)、遇冷后加重等肺衛(wèi)不固的特點(diǎn)，補(bǔ)肺益氣法是治療該病的基礎(chǔ)。筆者在治療時(shí)善用生黃芪、太子參、紅景天補(bǔ)益肺氣。生黃芪入肺、脾經(jīng)，是補(bǔ)益肺脾、益氣斂汗的要藥，張錫純謂其“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣(即宗氣)下陷”，并制有升陷湯用以治療宗氣下陷導(dǎo)致的胸悶氣短、大汗淋漓等癥，正與本病相合。太子參是補(bǔ)益肺脾，治療肺虛咳嗽的要藥；現(xiàn)代研究表明其含有多種氨基酸，有明顯的補(bǔ)虛和抗疲勞作用，在使用時(shí)常重用。紅景天歸肺心經(jīng)，可補(bǔ)氣清肺、扶正固本、活血化瘀，并有明顯的抗疲勞、抗缺氧、抗衰老作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，紅景天能增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫功能，增強(qiáng)免疫力，從而提高人體的抗感染能力，減少患者感染加重機(jī)會(huì)。

1.2 健脾益氣

肺病日久，子盜母氣，導(dǎo)致脾氣虛弱，進(jìn)而出現(xiàn)津液運(yùn)化失常，釀生痰濕。筆者認(rèn)為，宗氣為全身氣陽(yáng)之源。宗氣者，動(dòng)氣也，其性屬陽(yáng)。上納肺之清氣，中納脾胃之氣，下納腎中精氣，肺脾兩虛，宗氣生成化源不足，則宗氣虧虛，故健脾益氣法既能培土生金，使肺氣得充，又能斷絕生痰之源。藥用太子參、黨參、山藥、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，干姜、肉桂、仙靈脾，或用理中湯、吳茱萸湯加減溫陽(yáng)健脾。

1.3 補(bǔ)腎納氣

腎主納氣、司呼吸，病久導(dǎo)致的虛喘多與腎不納氣有關(guān)，且金水相生，肺病日久，常累及腎臟，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中言：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！鼻宕t(yī)家林佩琴《類證治裁·喘癥》曰：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”，并提出肺腎同治等理論。臨床中，筆者常將熟地黃、黃精、山藥、五味子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、煅磁石等補(bǔ)腎納氣平喘藥物與補(bǔ)益肺氣藥同用。其中蛤蚧溫補(bǔ)肺腎，益精血，止咳定喘；煅磁石安神鎮(zhèn)驚，納氣平喘；五味子益氣補(bǔ)肺，攝氣歸元，是治虛喘的要藥，收效明顯。

1.4 溫陽(yáng)益腎

《景岳全書》謂：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！?腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虧虛則腎納氣失常，腎陽(yáng)運(yùn)化水液，為氣化根本，腎陽(yáng)虧虛則津液運(yùn)化失常而生痰飲、水濕，且“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”，肺衛(wèi)不固也與腎陽(yáng)虧虛有密切聯(lián)系，故溫腎益陽(yáng)法是治療本病的重要方法，筆者常使用蛤蚧、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、紫河車等藥溫腎益陽(yáng)。同時(shí)上述藥物也具有提高免疫力、抗感染等作用，尤其紫河車這類血肉有情之品，可以明顯提高機(jī)體免疫力，降低慢阻肺患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，并收到良好效果。

1.5 滋陰補(bǔ)腎

腎臟內(nèi)寄陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根，久病損傷腎陰，腎陰虧虛，不能上滋于肺，燥勝則干，常出現(xiàn)肺腎陰虛證，可見咳嗽少痰，氣短，還出現(xiàn)口干舌燥、舌紅少苔、煩熱多汗等陰虛燥熱表現(xiàn)，筆者在治療時(shí)常選用百合固金湯、麥味地黃丸等方劑進(jìn)行加減，使用麥冬、北沙參、石斛等甘寒藥物滋陰清熱，甚者使用生牡蠣、龜板滋陰潛陽(yáng)，獲得滿意療效。

2 從痰論治

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》謂：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出?！甭璺位颊叨喟橛新钥人浴⒖┨蛋Y狀，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，故認(rèn)為痰濁是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，從痰論治是治療慢阻肺的重要法則。

2.1 溫陽(yáng)健脾化痰

脾為生痰之源，肺為貯痰之器，津液運(yùn)行失常，痰濕內(nèi)阻是慢阻肺的基本病機(jī)，而肺脾腎三臟又與津液運(yùn)行密切相關(guān)，故溫陽(yáng)健脾是祛痰化濕的根本。筆者在使用生黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣的同時(shí)，常用溫陽(yáng)健脾化濕法，藥用炒白術(shù)、茯苓、炒薏仁苡、白豆蔻等；若大便稀溏者，則加用干姜、吳茱萸、黨參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂等，以改善脾運(yùn)化之功能，達(dá)到溫陽(yáng)化飲之功效。

2.2 辛溫燥濕祛痰

肺脾腎三臟虛損，水液運(yùn)化失常，釀生痰濕，故痰濁是本病重要的病理產(chǎn)物。仲師曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”， 故筆者常用二陳湯為基礎(chǔ)方化裁治療痰濕蘊(yùn)肺，常加用生薏苡仁、白豆蔻、厚樸等燥濕祛痰。若咯大量白色稀痰或泡沫痰則為水飲，常用款冬花、細(xì)辛、白芥子、淫羊藿或三子養(yǎng)親湯溫肺化飲、苓桂術(shù)甘湯健脾化飲。

2.3 清熱利濕化痰

慢阻肺病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，風(fēng)寒濕邪入里化熱，常在急性加重期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、吐黃痰等癥狀，表現(xiàn)出痰熱郁肺證，筆者在二陳湯祛濕化痰基礎(chǔ)上加黃芩、魚腥草、浙貝母、膽南星、瓜蔞皮清熱化痰；黃痰黏稠且痰量多者，則擅用羚羊角粉，其性寒涼，既可清肺熱化痰又可退熱。

2.4 理氣通絡(luò)化痰

治痰先理氣，氣順痰則消，氣機(jī)運(yùn)行順暢是津液正常運(yùn)化的根本，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！?這里指出了理氣化痰的重要意義，因此治氣是治痰的關(guān)鍵。氣病可生痰，痰濁又可遏阻肺氣，造成肺氣壅塞而致喘。筆者認(rèn)為化痰需以理氣為先，在使用上述升降并用法的同時(shí)，常選用陳皮、橘紅等理氣化痰藥和旋覆花、萊菔子、蘇子等降氣化痰藥。

3 從氣論治

慢阻肺的病位在肺，肺主宣發(fā)肅降，司呼吸，只有氣機(jī)升降正常，呼吸才能通暢，故肺氣宣降失司是貫穿該病始終的重要病機(jī)。腎主納氣，是氣機(jī)調(diào)節(jié)的根本，所以調(diào)節(jié)好肺與腎氣機(jī)的功能，是貫穿整個(gè)治療的重要方法。

3.1 宣肺平喘

自《傷寒論》《金匱要略》起，麻黃即為平喘要藥，配桂枝解表平喘，配石膏清熱平喘，配射干開痰散結(jié)平喘，配厚樸、杏仁可宣肺理氣平喘。炙麻黃宣暢肺氣。虛喘者，配入補(bǔ)益藥物，在補(bǔ)腎納氣的同時(shí)，宣暢氣機(jī)，解除氣道壅塞；實(shí)喘者配入清肺藥物，能開宣肺氣之閉塞，又能祛邪平喘。

3.2 降氣平喘

肺氣上逆是本病的基本病機(jī)，筆者常用杏仁、紫蘇子、葶藶子、旋覆花降氣平喘，上述四藥均長(zhǎng)于降肺氣以止咳平喘，其中紫蘇子、葶藶子又能降氣化痰，使痰消咳喘自平。杏仁又能與炙麻黃配伍，組成治療咳喘的要藥。旋覆花能下氣消痰，葶藶子瀉肺平喘，用于痰涎壅盛，喘咳不得平臥之癥。

3.3 祛風(fēng)解痙平喘

現(xiàn)代研究顯示，慢阻肺患者存在持續(xù)的氣道狹窄和氣道重構(gòu)，尤其在急性加重期，痰濁阻絡(luò)，肺氣上逆，氣道攣急，故患者常伴有喘息、喉中哮鳴等癥，故常配合炙麻黃，使用白果、地龍解痙平喘，以緩解喘息胸悶癥狀。地龍長(zhǎng)于祛風(fēng)通絡(luò)，解痙平喘，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地龍可解除支氣管痙攣，故在治療中起到重要作用[4]。

3.4 升降并用

氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆貫穿慢阻肺整個(gè)發(fā)病過程，筆者在益氣基礎(chǔ)上，常宣肺與降氣藥物聯(lián)合使用。如炙麻黃、杏仁、紫蘇子、白前、沉香等，以調(diào)整氣機(jī)升降起到平喘之功效。其中炙麻黃宣肺，杏仁、紫蘇子、白前降氣，沉香溫腎降氣納氣，以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)與肅降，使氣機(jī)運(yùn)行趨于正常。

4 從瘀論治

氣為血之帥，肺氣不利，氣不行血，故見血瘀。《丹溪心法》曰：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀，血礙氣而病?！比~天士謂：“久病必治絡(luò)，其說謂病久氣血不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也?！毖芯孔C明，血瘀是慢阻肺的重要病理過程之一，故活血化瘀法是治療慢性阻塞性肺疾病的重要方法[5]。若患者出現(xiàn)胸脅疼痛，或舌黯有瘀斑等情況，常使用川芎、赤芍、丹參、三七、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀通絡(luò)，以改善肺的氣血運(yùn)行。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)肺脹、喘證范疇；病位主要在肺，且與脾腎關(guān)系極為密切。肺病日久及脾，子盜母氣，致肺脾兩虛、脾失健運(yùn)，水谷不化精微。肺主呼氣，腎主納氣，病勢(shì)深入，由肺及腎，肺脾腎三臟虧虛，則“通調(diào)水道” “運(yùn)化水濕”之功失職，水飲內(nèi)停不化，由虛致實(shí)，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物肆虐。所以在該病任何階段，肺脾腎虧虛是最基本的病理基礎(chǔ)，辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以肺虛為主，涉及脾腎，標(biāo)實(shí)則與痰濁、瘀血有關(guān)，虛、痰、瘀所致氣機(jī)紊亂，是該病發(fā)病過程中的重要病機(jī)。所以筆者把從虛、痰、氣、瘀論治列為重要治則，其中補(bǔ)虛、調(diào)理脾肺腎功能作為治療該病的基礎(chǔ)，注重肺脾同治、肺腎同治，陰陽(yáng)互濟(jì)；把化痰、活血化瘀通絡(luò)做為治療的重要法則；把調(diào)整氣機(jī)貫穿整個(gè)疾病的治療過程；在臨床實(shí)踐上中靈活運(yùn)用經(jīng)方與臨床辨證的原則，做到辨病與辨證論治相結(jié)合，可取得良好的臨床效果。

[1] 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2)：67-80.

[2] 曹穎，何明. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臟虛與肺功能關(guān)系的臨床觀察[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2011,18(2)：15-17.

[3] 郝素英，何明， 梁愛玲，等.健脾補(bǔ)腎益肺方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(10)：116-118.

[4] 姚莉，程娜娜. 從治風(fēng)論地龍治療支氣管哮喘[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(3)：195-216.

[5] 黃敏，薛鴻浩，曲曉璐. 活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(10)：1112-1113.

(本文編輯： 韓虹娟)

北京市中醫(yī)傳承雙百工程

100050 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(滑宬)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科(何明)

滑宬(1985- )，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：外感熱病、慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail: huacheng16@126.com

何明(1950- )，女，本科，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，北京市第四批名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)教師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病研究。E-mail: hemg5011@163com

R256.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.023

2016-06-20)