忻暢　胡義輝　嚴(yán)煥軍　卓奇峰　張建雷　陳明良

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和內(nèi)鏡逆行肝膽管造影途徑（endoscopic retrograde cholangiograph，ERC）在膽道惡性梗阻中放置支架的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 回顧性分析我院166例因膽道惡性梗阻放置支架引流的患者，按其放置方法的不同分成經(jīng)PTC組（包括因ERC組失敗后改行PTC的8例）42例和ERC組132例，其中ERC組又包括金屬支架和塑料支架，并比較各組患者的成功率、引流效果及術(shù)后并發(fā)癥率。 結(jié)果 經(jīng)ERC及PTC膽道引流的成功率分別為95.2%和100.0%。兩者在膽道引流效果、術(shù)后胰腺炎、膽道出血等方面無顯著性差異，ERC組膽道感染、胰腺炎的發(fā)生率高于PTC組（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)ERC及經(jīng)PTC膽道引流的方法均切實(shí)可行，且各有優(yōu)勢(shì)，正確選擇合適的方法有助于提高成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 膽道惡性梗阻；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影；內(nèi)鏡逆行肝膽管造影；膽道支架

[中圖分類號(hào)] R616.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0014-04

梗阻性黃疸是膽道惡性梗阻晚期的主要并發(fā)癥之一，該類患者就診時(shí)僅有20%～35%左右能行根治性手術(shù)治療，大部分只能姑息引流[1～3]。目前相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)PTC或經(jīng)ERC行膽道引流，比外科手術(shù)引流有較少的并發(fā)癥，而兩者的生存率并無顯著性差異，而且可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量。所以目前經(jīng)PTC或經(jīng)ERC已經(jīng)作為膽道惡性梗阻膽道引流的主要方式[4，5]。但這兩者在膽道引流方面孰優(yōu)孰劣尚無定論，所以本文通過回顧性分析我院惡性梗阻行膽道引流患者的資料，旨在研究?jī)煞N引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2013年1月～2015年12月收治的膽道惡性梗阻患者166例，其中經(jīng)ERC 132例包括塑料支架94例，金屬支架30例，經(jīng)PTC 42例（其中8例因ERC失敗改行經(jīng)PTC引流）。本組患者中男108例，女58例，年齡44～90歲，平均70.1歲。兩組在性別、年齡及術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果等基本資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均通過腹部增強(qiáng)CT和MRCP等檢查診斷為膽道惡性梗阻；②患者一般情況尚可，可耐受PTC或ERC膽道引流；③患者一般情況不佳無法耐受手術(shù)；④腫瘤局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且已無法行根治性手術(shù)；⑤患者及家屬拒絕手術(shù)，選擇姑息治療?；颊叻息?、②條件且滿足③、④、⑤中一個(gè)以上的條件。

病因及梗阻部位：肝癌21例，膽管癌25例，壺腹部腫瘤53例，胰腺癌45例，轉(zhuǎn)移性腫瘤22例。膽總管下端梗阻98例，中段梗阻25例，肝門部及以上梗阻43例。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)PTC引流 患者取平臥位，根據(jù)術(shù)前檢查選擇右肝內(nèi)膽管或左肝內(nèi)膽管穿刺引流。選擇右肋第7～9肋間，右側(cè)腋中線或腋前線作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，細(xì)針穿刺至梗阻遠(yuǎn)端膽管，回抽膽汁后，拔出內(nèi)芯，置入超滑導(dǎo)絲，并予以刀片在皮膚上做一3～4 mm小切口，擴(kuò)張器擴(kuò)張，再沿超滑導(dǎo)絲置入引導(dǎo)管，更換為引導(dǎo)導(dǎo)絲，操作導(dǎo)絲通過梗阻達(dá)到十二指腸。沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入金屬支架，通過引導(dǎo)導(dǎo)管造影判斷膽道支架放置是否有效，膽道引流是否通暢，再通過引導(dǎo)導(dǎo)絲放置8～12 F引流管于遠(yuǎn)端膽管，引流管與皮膚固定縫合。

1.2.2 經(jīng)ERC引流 患者取側(cè)臥位，局部麻醉后，十二指腸鏡逆行插入引流管于膽總管內(nèi)，造影顯示膽道梗阻部位及情況，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，使其通過梗阻部位，再沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入金屬或塑料支架。再次膽道造影觀察膽道梗阻是否改善及支架位置是否合適。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

空腹采靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀（貝克曼AU5400）測(cè)定血總膽紅素（TBiL）、堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），其中血總膽紅素（TBiL）采用礬酸鹽法。堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中膽道造影了解梗阻情況以及解除梗阻后膽道通暢情況；②檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后7 d的血清總膽紅素（TBiL）、血清堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）的水平；③術(shù)后1周行腹部B超了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況及腹腔積液情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位間距法表示，采用Mann-Whiteney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架放置情況

經(jīng)ERC置入膽道支架成功率為95.2%，其中金屬支架置入30例，塑料支架置入94例，8例未成功，改經(jīng)PTC置入金屬支架，經(jīng)PTC支架置入成功率為100.0%。術(shù)中均行膽道造影，提示膽道引流通暢。

2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)情況

兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1、2）。PTC組、ERC組術(shù)后總膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均明顯下降（P<0.01），說明引流均有效，見表2。PTC組術(shù)后3 h、24 h淀粉酶均正常，ERC組8例患者術(shù)后3 h血淀粉酶為（554.1±164.3）μmol/L，24 h血淀粉酶為（507.0±124.0） μmol/L，均高于正常值，診斷為胰腺炎。術(shù)后并發(fā)癥提示經(jīng)ERC組膽道感染的發(fā)生率高于經(jīng)PTC組，經(jīng)PTC組膽漏的發(fā)生率高于ERC組，兩組出血、胰腺炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。ERC組出現(xiàn)膽道感染28例，PTC組2例，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)；急性胰腺炎8例，予禁食、抑制胰酶等治療后好轉(zhuǎn)；膽漏3例，保守治療后好轉(zhuǎn)；出血8例，予以止血、禁食、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。見表3。

3 討論

膽道惡性梗阻的原因主要以膽管細(xì)胞癌、壺腹部癌、胰腺癌等為主，臨床上就診常常已屬中晚期。該類患者的主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，而且呈進(jìn)行性升高，可引起肝功能不全、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、膽道感染、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以膽道惡性梗阻膽道減壓引流是延長(zhǎng)該類患者生存期、提高生活質(zhì)量的重要手段。目前手術(shù)引流已不作為首選方式，因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，經(jīng)PTC或ERC膽道引流是首選的治療手段[6，7]。

1979年Soehendra等[8]首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡順利放置膽道金屬支架成功后，經(jīng)ERC及經(jīng)PTC膽道引流是作為膽道惡性梗阻患者引流的主要手段，盡管兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是相對(duì)于外引流來說，均具有內(nèi)支架的引流優(yōu)點(diǎn)：（1）膽汁經(jīng)內(nèi)支架進(jìn)入腸道，保持了其生理上的連續(xù)性，對(duì)患者食物的消化影響較?。唬?）無需外引流，提高患者生活質(zhì)量，不會(huì)給患者帶來生理及心理上的不適；（3）內(nèi)支架引流相對(duì)于外引流，盡管支架也會(huì)出現(xiàn)脫落或堵塞，但不易出現(xiàn)人為的引流管拔出，繼而出現(xiàn)膽漏等情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ERC支架引流是安全有效的，術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、膽道感染發(fā)生率高于經(jīng)PTC支架組，膽道感染原因主要是由于ERC經(jīng)過胃腸道操作，增加了腸道細(xì)菌逆行感染的危險(xiǎn)，膽道引流通暢后，都可以通過抗感染治療好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)感染導(dǎo)致的死亡病例。急性胰腺炎的發(fā)生與ERCP的操作有關(guān)，但是總體發(fā)生率不高，與PTC組相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胰腺炎發(fā)生的主要原因是ERCP操作時(shí)導(dǎo)絲或造影劑進(jìn)入胰管，引起胰腺管內(nèi)壓力增大，繼發(fā)胰腺炎，經(jīng)過禁食、抑制胰酶等保守治療后均可在2～3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)重癥胰腺炎患者。劉偉林等[9]對(duì)167例患者膽道梗阻支架置入的比較研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ERC膽道金屬支架置入術(shù)同經(jīng)PTC膽道金屬支架置入術(shù)成功率分別為96.9%和100.0%，且經(jīng)ERC膽道感染和胰腺炎的發(fā)生率高于PTC組，與本研究結(jié)果基本相符。

而對(duì)于金屬支架和塑料支架的選擇，兩者在短期療效中并無差異，兩者均可以應(yīng)用于該類患者的減壓引流。塑料支架具有價(jià)格便宜、放置相對(duì)方便、支架堵塞后更換方便等優(yōu)點(diǎn)；但另一方面，塑料支架有一定局限性，由于支架管腔相對(duì)狹窄，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，反而容易引起堵塞或引流不暢。有文獻(xiàn)報(bào)道[10，11]，由于支架堵塞或引流不暢，可以繼發(fā)膽管炎，且發(fā)生率可達(dá)20%～40%。且從技術(shù)上放置兩根10 Fr的支架比較困難，由于其塑料的彈性，容易引起遠(yuǎn)端的遷移，所以選擇管徑較大的塑料支架是更有利于引流的，國外也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，大管徑的支架引流時(shí)間更長(zhǎng)。金屬支架相對(duì)于塑料支架來說具有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：第一，由于膽道腫瘤大部分是質(zhì)硬的腫瘤，所以浸入金屬支架的可能性相對(duì)較小，且隨著自膨式金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）的出現(xiàn)[13，14]，更能避免這類問題的發(fā)生；第二，金屬支架可提供相對(duì)更大的管徑，使引流效果更好。但是金屬支架和塑料支架均不能避免十二指腸反流的問題，這也是術(shù)后容易出現(xiàn)膽道感染的主要原因。但是，目前已有相當(dāng)多的文獻(xiàn)報(bào)道了抗反流支架在臨床上的應(yīng)用，可以解決此類問題。

經(jīng)PTC支架引流方法也是目前常用的膽道惡性梗阻引流方法之一，目前國內(nèi)外有較多報(bào)道[15，16]。一般采用DSA下透視或B超引導(dǎo)下穿刺引流，本研究中均采用DSA透視下方法。目前經(jīng)PTC引流的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）路徑短；（2）順膽汁流向，容易成功；（3）可以同時(shí)外引流，減輕膽道壓力，更易于支架的置入；（4）對(duì)于肝門部以上的梗阻，可以選擇引流的膽管或可以引流多支以上，優(yōu)于內(nèi)鏡。本研究均采用內(nèi)外引流同時(shí)進(jìn)行，既可以降低膽漏的發(fā)生，也可以觀察有無膽道出血的情況，另外有助于降低膽道壓力。

閆勇等[17]通過對(duì)68例經(jīng)PTC和53例經(jīng)ERC的膽道梗阻患者的膽道引流研究，發(fā)現(xiàn)兩者在短期內(nèi)均可以達(dá)到膽道引流的效果，統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著性差異，本文總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為位于膽總管下端和壺腹部的梗阻首選ERC 途徑放置支架；位于肝門部及以上的梗阻應(yīng)以PTC途徑放置支架為宜。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]也報(bào)道了經(jīng)ERC和經(jīng)PTC膽道引流均能達(dá)到良好的膽道減壓效果，短期內(nèi)膽紅素下降明顯。本次研究提示，術(shù)后7 d 膽紅素、AKP等下降明顯，兩組術(shù)前以及術(shù)后7 d 的膽紅素、AKP均無顯著性差異，說明經(jīng)ERC或PTC均可達(dá)到膽道引流、改善黃疸的效果，且兩者在短期療效上無顯著性差異。

綜上所述，經(jīng)ERC塑料支架置入在膽道惡性梗阻中的引流可以作為首選治療方式，因其安全有效且相對(duì)費(fèi)用低；經(jīng)PTC金屬支架置入安全有效，但費(fèi)用相對(duì)昂貴，可作為ERC失敗后的選擇方案；經(jīng)ERC金屬支架置入也是安全有效的，但與經(jīng)PTC引流相比并不具有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2016-06-11）