何敏嫦　梁麗霞　黃惠芳

[摘要] 目的 探討初產(chǎn)婦分娩時第二產(chǎn)程長短對盆底功能的影響。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院住院順產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦的資料，按照第二產(chǎn)程時間時間長短分成四組，A組：0～30 min，B組：31～60 min，C組：61～90 min，D組：91～120 min，于產(chǎn)后42 d進行問卷調(diào)查及盆底綜合肌力測試，比較第二產(chǎn)程時間長短對女性盆底功能的影響。 結(jié)果 四組壓力性尿失禁發(fā)生率、排尿困難發(fā)生率、會陰傷口疼痛發(fā)生率、性生活障礙發(fā)生率、Ⅰ類肌纖維肌力測試結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而Ⅱ類肌纖維肌力測試差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 第二產(chǎn)程時間長短對盆底功能有影響。在分娩過程中需嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時處理影響產(chǎn)程的異常因素，盡量減少第二產(chǎn)程時間過長或過短引起對盆底功能的損害。

[關(guān)鍵詞] 初產(chǎn)婦；第二產(chǎn)程；盆底功能；壓力性尿失禁

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0048-03

第二產(chǎn)程（second stage of labor）又稱胎兒娩出期，為從宮口開全到胎兒娩出的全過程。初產(chǎn)婦需1～2 h，不應(yīng)超過2 h。女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction）是指當盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時盆腔臟器乃至相應(yīng)器官生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，主要是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapses）和慢性盆腔疼痛及女性性功能障礙。女性盆底功能障礙是一種常見疾病，其發(fā)生主要原因是妊娠及分娩造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，盆腔臟器出現(xiàn)病理解剖，從而出現(xiàn)臨床癥狀。如果盆底肌肉因妊娠及分娩損傷不能及時修復(fù)，相應(yīng)并發(fā)癥越來越嚴重，最后只能用外科手術(shù)治療，而且效果不理想。本研究探討初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間長短對盆底功能影響，為臨床第二產(chǎn)程合理干預(yù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月我院孕周為37～42周、足月單胎、新生兒體重2.5～4.0 kg、陰道自然分娩、年齡18～40歲的初產(chǎn)婦280例；根據(jù)第二產(chǎn)程時間長短分為四組。其中A組（58例）：0～30 min；B組（144例）：31～60 min；C組（60例）：61～90 min；D組（18例）：91～120 min。四組分娩時年齡、身高、孕周、新生兒體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

住院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，把第二產(chǎn)程分成每30 min為一個研究段。于產(chǎn)婦分娩后42 d，惡露干凈后參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》標準，對280例初產(chǎn)婦行尿失禁及盆底功能的婦科-泌尿病例問卷（內(nèi)容包括是否有排尿困難、是否有壓力性尿失禁、會陰傷口是否疼痛、性生活是否障礙等）調(diào)查，并采用法國PHENIX USB4盆底功能診斷儀檢測盆底綜合肌力女性盆底功能，包括盆底肌力、疲勞度及A3反射，從而了解患者盆底組織細胞電生理特性改變及盆腹腔動力學(xué)改變，探討第二產(chǎn)程長短與FPFD發(fā)病的關(guān)系。

1.3盆底功能檢查

應(yīng)用法國PHENIX USB4盆底肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭測定。評估主要包括肌力、肌纖維收縮持續(xù)時間及肌肉快速收縮次數(shù)、疲勞度等。囑患者膀胱排空后，取膀肌截石位，將探頭置于陰道內(nèi)，囑產(chǎn)婦重復(fù)進行收縮陰道及提肛動作，記錄盆腹壓力指標。盆底肌力分級分為 6個級別，即0～5級。囑患者持續(xù)收縮陰道5 s，在Ⅰ類肌纖維收縮達到肌電基準值為40%以上的高度持續(xù)0 s，肌力為0級；持續(xù)1 s為1級，持續(xù)2 s為2級，持續(xù)3 s為3級，持續(xù)4 s為4級，持續(xù)5 s為5級；囑患者以最快速度及最大力量收縮陰道，連續(xù)收縮5次，Ⅱ類肌纖維達到肌電基準值為70%以上的高度的收縮次數(shù)，連續(xù)收縮1次肌力為1級，以此類推。將肌力分級3級以下為視為異常。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組尿失禁、排尿困難、傷口疼痛、性生活障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）；四組盆底Ⅰ類肌纖維肌力測試結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；四組Ⅱ類肌纖維肌力測試結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

盆腔各器官、組織既相互獨立，又相互影響。盆底韌帶、筋膜、肌肉使膀胱、尿道、陰道、子宮維持各自正常位置。當妊娠及分娩等致病環(huán)境條件下出現(xiàn)損傷發(fā)生，損傷過程：受損傷細胞出現(xiàn)生物化學(xué)變化—電生理特性改變—盆腹動力學(xué)出現(xiàn)變化—盆腔臟器出現(xiàn)解剖變化—影響機體生理功能，出現(xiàn)一系列癥狀。懷孕時使組織拉伸、變形來增大張力，使一個平衡的、相互關(guān)聯(lián)的有機整體損傷，尤其妊娠晚期使盆底受到向下的重力作用，分娩期在宮縮及腹壓明顯增加下可使盆底組織受到損傷，當遠遠超出盆底受力的極限時，盆底韌帶、筋膜及肌肉便不能再維持相應(yīng)器官的正常位置，發(fā)生盆底功能障礙性疾病[1]。妊娠期胎盤激素使盆腔韌帶膠原溶解，神經(jīng)及韌帶松弛[2，3]，導(dǎo)致盆底力量減弱，妊娠及分娩是導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)損傷最危險因素，使盆底功能受到損傷[4，5]。

Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，在恥骨陰道肌、恥骨直腸肌占70%，在恥骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾肌占68%，是維持靜息條件下支持功能有關(guān)的慢纖維，其功能特點為強直收縮，收縮時間長而且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腔運動系統(tǒng)，與盆底肌迅速收縮功能有關(guān)的快纖維，功能特點為階段性收縮，快速而短暫，易疲勞。四組的Ⅰ類肌纖維肌力測試差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而四組的Ⅱ類肌纖維肌力測試差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的損傷率比正常產(chǎn)程的產(chǎn)婦盆底肌纖維損傷率呈增高趨勢，增加盆底功能障礙發(fā)生[6，7]。由于胎頭過大，產(chǎn)婦用力不當?shù)纫鸬诙a(chǎn)程延長，由于會陰組織受壓導(dǎo)致缺血[8]，或會陰側(cè)切損傷陰部神經(jīng)，造成神經(jīng)萎縮，不能正常支配盆底肌肉收縮，使盆底肌肉發(fā)生去神經(jīng)化；陰道周圍支持組織受壓力作用，其中的成纖維細胞發(fā)生相應(yīng)代謝及細胞骨架改變，使其表現(xiàn)為極度的牽拉、扭曲、擴張、并行，極易發(fā)生損傷，不能保持盆腔器官正常位置，導(dǎo)致盆底功能損害。

第二產(chǎn)程過短，陰道未能充分擴張，容易引起陰道自然裂傷，會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌會有不同程度損傷[9]。第二產(chǎn)程過長，有增加會陰切開風險，會陰側(cè)切需切開球海綿體肌、會陰淺及深橫肌、部分肛提肌，側(cè)切術(shù)造成盆底肌肉機械性斷裂，并造成盆底肌肉組織部分的陰道神經(jīng)和陰部神經(jīng)障礙[10]，分娩時無論會陰側(cè)切還是自然裂傷對盆底纖維有一定損傷，會使陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長，使盆腔支撐力下降，從而降低盆底收縮力[11]。但對盆腔運動系統(tǒng)肌纖維損傷無明顯差異。妊娠、分娩會使女性下尿路系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，是導(dǎo)致尿失禁主要原因[12]，而且也對膀胱頸的移動度產(chǎn)生明顯影響，使其移動度增大[13，14]，是引起尿失禁主要原因。第二產(chǎn)程延長使膀胱受壓，組織缺氧、缺血、水腫，從而使壓力性尿失禁發(fā)生率、排尿困難發(fā)生率增加[15]，測試差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，第二產(chǎn)程延長是導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生高危因素，在分娩過程中需嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時處理影響產(chǎn)程的異常因素，盡量減少第二產(chǎn)程時間過長或過短引起對盆底功能的損害。

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（收稿日期：2016-08-24）