陸露

[摘要] 目的 探討注射用胰島素在肺結(jié)核合并糖尿病治療中的效果。 方法 本研究采用前瞻式隨機對照分組研究方法，收集我所在2010年10月～2014年9月4年間完成治療的肺結(jié)核合并糖尿病患者82例的臨床資料進行分析，隨機分為兩組。在正規(guī)抗結(jié)核治療同時，實驗組予注射用胰島素，對照組繼續(xù)以口服降糖藥為主，比較兩組的治療費用、中斷治療比例及療效。 結(jié)果 實驗組患者血糖控制較平穩(wěn)，6個月涂陰的概率高于對照組，中斷治療、嚴重肝損害的概率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 注射用胰島素能更精確、有效地控制血糖，副作用更小，療效更好，對保證結(jié)核的化療有重要意義。

[關鍵詞] 肺結(jié)核；糖尿??；注射用胰島素；口服降糖藥；血糖

[中圖分類號] R521；R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0087-03

近年來，肺結(jié)核在全球范圍內(nèi)大幅度反彈，作為發(fā)展中國家的中國已成為結(jié)核的重災區(qū)，患者數(shù)量僅次于印度，居世界第二位。多重耐藥菌的出現(xiàn)使治療更困難，而結(jié)核的合并癥則使治療充滿了矛盾和挑戰(zhàn)。其中，糖尿病已經(jīng)成為臨床一線越來越常見的合并癥。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，糖尿病在我國呈現(xiàn)出高發(fā)的態(tài)勢，糖尿病患者罹患結(jié)核的概率高于對照人群3～6倍。在治療上，因為控制糖尿病的口服降糖藥和結(jié)核化療藥均普遍存在肝損害，常因肝損害導致治療中斷，血糖控制不理想可能導致免疫力下降，臨床上出現(xiàn)繼發(fā)感染的可能增加[1]，因為血糖控制不理想，結(jié)核的治愈率下降。本文旨在通過前瞻性的病例對照研究，探討肺結(jié)核患者化療期間糖尿病的用藥策略，希望對臨床工作有所幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年10月～2014年9月我所收治的肺結(jié)核初治患者82例，經(jīng)防治所及朝陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科聯(lián)合專家組會診確診，診斷符合肺結(jié)核及糖尿病診斷標準，排除治療開始前已經(jīng)應用注射用胰島素的患者。隨機分為實驗組（注射胰島素組，40例）及對照組（繼續(xù)以口服降糖藥為主，42例），均給予正規(guī)的抗結(jié)核治療。兩組患者性別、年齡、糖尿病發(fā)病情況均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

所有患者由同一治療組治療，予規(guī)范的抗結(jié)核治療，對照組繼續(xù)口服降糖藥，實驗組則根據(jù)治療組意見應用中長效胰島素，僅輔助或停用口服降糖藥。所有患者定期復查肝腎功能，監(jiān)測血糖，依據(jù)血糖調(diào)整藥物用量。

注射用胰島素采用甘精胰島素注射液，商品名：來得時，賽諾菲（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20140052，3 mL，300單位，劑量按患者血糖情況個體化應用。

1.3 觀察指標

觀察涂陰、中斷治療、嚴重肝損害概率及血糖控制滿意率、空腹血糖值。轉(zhuǎn)氨酶高于正常值10倍即嚴重肝損害，因各種原因中斷治療而需再次化療即為中斷治療，治療6個月后2張?zhí)低科筷幱嫗橥筷幚龜?shù)，標志著治療成功。關于血糖控制滿意患者，是指6個月中空腹血糖低于6 mmol/L的次數(shù)超過90%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療過程中，實驗組患者血糖控制較平穩(wěn)，6個月涂陰的概率高于對照組，中斷治療、嚴重肝損害的概率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、3。

3討論

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的一種傳染病，近年來隨著肺結(jié)核在世界范圍內(nèi)大幅度反彈、多重耐藥菌的出現(xiàn)、各種合并癥的增加均使得結(jié)核病的治療越來越具有挑戰(zhàn)性。結(jié)核病無論是在發(fā)病率還是死亡率均處在各種疾病前列[2]，通過臨床工作不斷地積累經(jīng)驗，可使治療少走彎路，從而達到事半功倍的效果。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，糖尿病目前已成為國內(nèi)快速增長的慢性病，目前國內(nèi)糖尿病患者數(shù)已超過1億，糖尿病嚴重危害人們的健康，增加醫(yī)療費用，特別是糖尿病增加的同時罹患其他嚴重疾病的治療難度也增加，不僅在用藥上設置諸多障礙，而且增加許多不確定因素，增加并發(fā)癥的發(fā)病率[3，4]。糖尿病合并肺結(jié)核嚴重增加治療困難，臨床上糖尿病與結(jié)核均屬消耗性疾病，削弱患者免疫力，糖尿病患者罹患結(jié)核概率大大增加，結(jié)核患者患糖尿病的比例也較正常人群高，國外研究表明6.1%～44%的肺結(jié)核患者同時患有糖尿病，且糖尿病導致的肝腎損害對結(jié)核的用藥和康復造成影響，結(jié)核化療用藥可導致血糖控制困難，增加繼發(fā)感染機會，從而增加治療難度，甚至有學者建議糖尿病患者應該延長結(jié)核化療時間，雖然目前還未形成共識。

國外Vogelnest L等[5]認為口服降糖藥存在的肝腎功能損害與結(jié)核化療藥物有協(xié)同作用，增加肝損害的機會和嚴重程度，不但導致治療難度增大，治療費用增加，也使得治療被中斷的可能增加，同時因為肝損害導致的免疫力削弱等情況，直接導致并發(fā)癥增加，治療效果降低。本試驗中對照組患者即使血糖控制尚可，但因為過高的肝損害也會導致治療受影響，即使加強了保肝藥物，仍然有更多的患者因此中斷治療，且增加了耐藥菌株的出現(xiàn)，與之前的預計一致，間接體現(xiàn)注射用胰島素的臨床意義。

注射用胰島素在控制血糖上更為有效、精準，對于糖尿病患者而言，雖然大多數(shù)情況下口服降糖藥已足夠控制局面，但是，抗結(jié)核藥物對血糖調(diào)整的不利影響使血糖控制更加困難，反過來增加并發(fā)癥的發(fā)病率，降低免疫力，影響結(jié)核病的治療效果[6-10]。本試驗中實驗組與對照組血糖的控制有明顯差距，充分說明了這一點，考慮到抗結(jié)核藥物影響，對照組血糖控制較差，而實驗組則明顯控制有效，此外本試驗中痰菌涂陰一項也反映了這一情況。所以對于結(jié)核患者而言，胰島素的使用應該放寬指征，且胰島素具有更少副作用，所以我們的研究支持在有結(jié)核病的情況下，放寬胰島素的使用指征。

胰島素的副作用少，在結(jié)核化療期間尤為重要，雖然注射胰島素可能會使患者產(chǎn)生生理和心理上的不適應（這點事實上影響了胰島素的普及），但是與化療期間的副作用和因此造成的治療中斷甚至失敗相比，還是值得的。而且通過對患者的健康宣教，可以有效地打消患者顧慮。影響注射用胰島素應用的另一個因素是其相對高昂的價格，但是考慮到治療失敗的后果和保肝等額外的費用，注射用胰島素在這方面還是有光明的前景，特別是參考因血糖控制不佳出現(xiàn)的并發(fā)癥所導致的費用，將遠遠超過胰島素的花費[11]。

本研究的病例為隨機分組，組間差異不大，但與非糖尿病的結(jié)核患者比較，整體年齡較結(jié)核病平均年齡偏大，考慮與糖尿病患病年齡（特別是2型糖尿病）偏大有關，這也使統(tǒng)計結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，故本文未做糖尿病人群與正常人群的預后對照，因為病例數(shù)少，故是否結(jié)核病會引起糖尿病并發(fā)癥的增加也是一個待解決的問題[12]，今后我們會注意收集這方面的資料。

關于兩組患者涂陰比例的差異，首先中斷治療的患者差異是一方面原因，另一方面，血糖控制不佳也會造成治療效果差，因為結(jié)核治療較為長期，本研究結(jié)果與相關文獻研究結(jié)果類似，均提示注射用胰島素控制血糖更有效，考慮到化療藥物的影響，結(jié)核患者控制血糖是一項更為困難但十分重要的任務，血糖控制差、肝腎功能的損害均影響結(jié)核病的康復[13，14]。

肝損害是結(jié)核治療中最常見的并發(fā)癥，也是本次研究的重點，但是考慮到罹患各種肝炎的可能性，包括病毒性、免疫性肝炎的干擾和診斷困難造成偏倚[15]，研究樣本量仍偏少，今后要增加這方面的研究?？紤]到這些因素，結(jié)核病患者的治療中應該重視血糖的控制，重視胰島素的使用，適當放寬胰島素的適應證，這將有效地提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，對于結(jié)核病合并糖尿病的患者，在化療同時盡可能應用胰島素強化血糖的控制，將有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，提高治愈率。

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（收稿日期：2016-08-23）