楊學(xué)平　何茹

[摘要] 三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）是一種常見的慢性疼痛，女性多見。常反復(fù)發(fā)作，呈刺痛樣。目前三叉神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史，診斷率仍偏低。對于三叉神經(jīng)痛的治療，除了應(yīng)用卡馬西平等藥物治療外，微血管減壓術(shù)等手術(shù)治療也常用于三叉神經(jīng)痛的治療。因為三叉神經(jīng)痛常導(dǎo)致患者負(fù)性情緒如抑郁焦慮的發(fā)生，而抑郁焦慮也能從多個方面影響三叉神經(jīng)痛的預(yù)后，所以針對抑郁焦慮與三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性也進(jìn)行了大量研究，本文即從三叉神經(jīng)痛和抑郁焦慮的相關(guān)性和干預(yù)措施方面結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)作一綜述。對于三叉神經(jīng)痛合并抑郁焦慮患者的治療，除了積極應(yīng)用藥物及手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛外，針對抑郁焦慮癥狀的治療和干預(yù)如藥物治療和心理干預(yù)也是必要的，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛；抑郁；焦慮；治療

[中圖分類號] R745 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）32-0162-03

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的慢性疼痛，是由不預(yù)期的創(chuàng)傷或手術(shù)引起的三叉神經(jīng)損傷，主要位于面部第五顱神經(jīng)的分布區(qū)域的疼痛綜合征，常發(fā)生于60～70歲的人群，女性多見。疼痛的發(fā)作特點是反復(fù)性、突然發(fā)作，多呈刺痛樣，發(fā)作時間常持續(xù)幾秒或幾分鐘。目前三叉神經(jīng)痛的診斷主要依靠病史，診斷率仍偏低，如在美國和荷蘭診斷率是萬分之2.68。對于三叉神經(jīng)痛的治療，除了應(yīng)用卡馬西平等藥物治療外，微血管減壓術(shù)等手術(shù)治療也常用于三叉神經(jīng)痛的治療[1-3]。

由于三叉神經(jīng)痛的反復(fù)發(fā)作常使患者遭受巨大的痛苦，并增加了患者及社會的負(fù)擔(dān)，所以一直以來人們在三叉神經(jīng)的風(fēng)險因素和治療方面進(jìn)行了大量的研究。其中，因為三叉神經(jīng)痛患者的恢復(fù)期常持續(xù)幾個月到幾年較長時間且活動受限等原因而導(dǎo)致負(fù)性情緒如抑郁焦慮的發(fā)生，而抑郁焦慮又能從多個方面影響三叉神經(jīng)痛的預(yù)后，所以針對抑郁焦慮與三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性也進(jìn)行了大量研究，本文即從三叉神經(jīng)痛和抑郁焦慮的相關(guān)性和干預(yù)措施方面，結(jié)合國內(nèi)外的權(quán)威文獻(xiàn)作一綜述。

1 三叉神經(jīng)痛等慢性疼痛與抑郁焦慮的相關(guān)研究

疼痛是指一種與急性和潛在的組織損傷有關(guān)的不愉悅的感覺和情緒體驗，常是患者就醫(yī)的主要原因。疼痛可以伴發(fā)許多疾病，尤其是慢性疼痛與抑郁焦慮關(guān)系密切。疼痛與抑郁焦慮共病在臨床非常常見，并且，抑郁焦慮與疼痛常相互影響，如有疼痛病史的患者能夠增加抑郁焦慮癥狀及自殺觀念，抑郁焦慮患者的癥狀越重越會增加疼痛的問題[4]。

1.1 三叉神經(jīng)疼痛患者易出現(xiàn)抑郁焦慮

1.1.1 疼痛有增加患者抑郁焦慮的風(fēng)險 大量研究表明，疼痛有增加患者抑郁焦慮的風(fēng)險，抑郁焦慮的發(fā)生常與疼痛本身有關(guān)。比如，在荷蘭的一項確定疼痛對于抑郁焦慮影響的隨訪調(diào)查研究中，通過對614例有疼痛癥狀的非抑郁焦慮參與者分別在2年和4年時進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，參與者中的15.5%出現(xiàn)了抑郁或焦慮。抑郁焦慮的發(fā)生率比正常人群偏高，并且，該研究通過分析發(fā)現(xiàn)抑郁焦慮的發(fā)作與疼痛部位的數(shù)量、疼痛帶來的困擾和疼痛強(qiáng)度有關(guān)[5，6]，疼痛部位越多、強(qiáng)度越強(qiáng)的參與者抑郁焦慮發(fā)作程度也越強(qiáng)。而如偏頭痛、緊張性頭痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等其他慢性疼痛一樣，三叉神經(jīng)痛患者也易出現(xiàn)抑郁焦慮的情緒問題，三叉神經(jīng)痛患者常因三叉神經(jīng)損傷、慢性反復(fù)的病程等應(yīng)激因素而增加心理負(fù)擔(dān)，此外，疼痛本身的直接影響都會引起患者焦慮抑郁情緒問題的出現(xiàn)[7，8]。一項調(diào)查三叉神經(jīng)痛患者焦慮抑郁狀況的研究結(jié)果表明，三叉神經(jīng)痛患者中44.3%存在焦慮癥狀，32.8%存在抑郁癥狀，同時存在焦慮抑郁癥狀的患者占26.2%[9]，可見抑郁焦慮在三叉神經(jīng)痛患者中的發(fā)生率很高。以上研究均表明，三叉神經(jīng)痛患者與焦慮抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，且三叉神經(jīng)痛增加了抑郁焦慮的風(fēng)險。

1.1.2 三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮發(fā)生的相關(guān)因素 三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮的發(fā)生與多種因素有關(guān)，例如，女性、病程長短、年齡小、職業(yè)不穩(wěn)定、收入低和疼痛評分作為單因素影響，均為三叉神經(jīng)痛患者伴發(fā)情緒異常的危險因素。例如，長病程患者焦慮抑郁的發(fā)生率偏高[10]，對于存在單因素風(fēng)險越多的三叉神經(jīng)痛患者，其抑郁焦慮的發(fā)生率越高。其次，抑郁焦慮的發(fā)生也與治療的效果有關(guān)。抑郁焦慮在治療效果好的三叉神經(jīng)痛患者中的發(fā)生率明顯比治療效果欠佳的患者低，如手術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生和再發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者中的抑郁焦慮發(fā)生率較無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的患者要高[11]。這些均是三叉神經(jīng)痛患者抑郁焦慮的風(fēng)險因素，可以影響抑郁焦慮的發(fā)生情況。

1.2抑郁焦慮對慢性疼痛發(fā)作及預(yù)后的影響

1.2.1抑郁焦慮可以導(dǎo)致疼痛的發(fā)生和加重慢性疼痛的不良結(jié)果 抑郁焦慮患者常有疼痛的主訴。例如，一項對2676例抑郁焦慮參與者4年的隨訪調(diào)查研究結(jié)果證明，抑郁焦慮組相對于正常人組有明顯的疼痛癥狀，說明抑郁焦慮可以增加慢性疼痛的風(fēng)險和發(fā)生率[12]，所以對于抑郁焦慮的患者應(yīng)注意疼痛癥狀的發(fā)生和處理，并注意與相似的軀體疾病相鑒別。同時，抑郁焦慮癥狀也與慢性疼痛的臨床不良結(jié)果有關(guān)，如加重疼痛的強(qiáng)度和增加患者不良預(yù)后的可能等[13]，所以對于抑郁焦慮癥狀應(yīng)盡早識別和干預(yù)，以減少抑郁焦慮的不良影響和后果。

1.2.2 影響抑郁焦慮癥狀變化的疼痛相關(guān)因素 對于伴有抑郁焦慮的疼痛患者，疼痛嚴(yán)重程度的變化可以影響抑郁焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。一項確定疼痛對于抑郁焦慮影響的隨訪研究結(jié)果表明，與疼痛有關(guān)的因素如疼痛的位置、持續(xù)時間、疼痛藥物的使用及疼痛嚴(yán)重程度等均與抑郁焦慮癥狀的變化有關(guān)，嚴(yán)重的疼痛更容易使抑郁焦慮癥狀慢性遷延化[14]。所以，對于疼痛患者，原發(fā)疼痛癥狀及病因的積極處理和治療對預(yù)防和減輕抑郁焦慮癥狀是必要的。

對于三叉神經(jīng)痛患者，其疼痛程度一般很高，但是三叉神經(jīng)痛的患者經(jīng)治療如微創(chuàng)介入治療后，患者疼痛癥狀減輕，也會使抑郁焦慮水平及發(fā)生率下降[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后的三叉神經(jīng)痛患者由于疼痛消失，抑郁和焦慮的陽性分值較治療前明顯下降[16]，說明疼痛癥狀的消除對抑郁焦慮減輕的重要影響。此外，對于三叉神經(jīng)痛患者，疼痛的類型會影響其抑郁焦慮的水平。單純的三叉神經(jīng)痛較伴有非典型面部疼痛的三叉神經(jīng)痛和混合型三叉神經(jīng)痛患者的抑郁焦慮水平要低[17]，對于非典型面部疼痛的三叉神經(jīng)痛和混合型三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)更警惕抑郁焦慮情緒問題的發(fā)生。

以上表述說明，三叉神經(jīng)痛等慢性疼痛的表達(dá)與負(fù)性情緒如抑郁焦慮的水平有關(guān)，抑郁焦慮增加了慢性疼痛的風(fēng)險，慢性疼痛也可以引起抑郁和焦慮，這均與調(diào)整疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)的重要腦部結(jié)構(gòu)杏仁核有關(guān)[18]，但對于調(diào)整的具體生理機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究明確。

2 三叉神經(jīng)痛患者中抑郁焦慮的治療和干預(yù)

對于三叉神經(jīng)痛合并抑郁焦慮患者的治療，除了積極應(yīng)用藥物及手術(shù)方式治療三叉神經(jīng)痛從而減輕和消除疼痛癥狀外，還可針對抑郁焦慮負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)和治療，其中主要包括藥物治療和非藥物治療兩種方式。

2.1 藥物治療

對于三叉神經(jīng)痛中抑郁焦慮的治療，可選擇五羥色胺（serotonin，5-HT）相關(guān)的抗抑郁劑治療，早有研究表明5-HT是疼痛敏感的介質(zhì)，5-HT再攝取抑制劑和抗抑郁劑不但可以治療神經(jīng)痛，而且可以治療抑郁焦慮的情緒問題[19]。而隨著藥物研究的發(fā)展，使安全性更高的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin nor adrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）得到了廣泛應(yīng)用。有研究證實，文拉法辛、度洛西汀等作為輔助治療藥物不但可以有效治療抑郁焦慮癥狀，而且還可以減輕三叉神經(jīng)痛患者的疼痛程度，可能與其能調(diào)整與疼痛敏感的去甲腎上腺素及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的原理有關(guān)，此外，該類藥物可以通過對抗n-甲基-d天冬氨酸鹽受體 （N-methyl-d-aspartate，NMDA）調(diào)整三叉神經(jīng)的傳入神經(jīng)，從而減輕疼痛癥狀[20，21]，所以對于存在抑郁焦慮癥狀的三叉神經(jīng)痛患者，可根據(jù)患者的病情首選SSRIs和SNRIs類藥物治療，但是要注意三叉神經(jīng)痛患者的本身用藥情況及藥物相互作用。

2.2非藥物的治療

除了藥物治療外，可以選擇心理干預(yù)治療。多項確定心理干預(yù)對三叉神經(jīng)痛患者尤其是患者術(shù)后抑郁和焦慮癥狀影響的研究表明，術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行的心理干預(yù)可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后的抑郁焦慮癥狀和預(yù)后結(jié)果[22]，說明心理干預(yù)對三叉神經(jīng)痛患者抑郁焦慮癥狀治療的有效性。此外，三叉神經(jīng)痛治療本身需要藥物的治療，為了保障患者的安全及避免某些藥物之間的相互不良作用，也可以選擇心理干預(yù)作為治療抑郁焦慮癥狀的主要措施。由于非藥物治療與藥物治療相比沒有副作用且對解決抑郁焦慮癥狀有效，長期慢性病程的三叉神經(jīng)痛患者常有認(rèn)知缺陷，所以，目前在臨床上已建議將認(rèn)知行為治療等心理干預(yù)作為藥物治療以外的輔助治療[23，24]。

此外，物理治療以及側(cè)重于心理方面的基礎(chǔ)護(hù)理能也能有效緩解三叉神經(jīng)痛患者的焦慮抑郁癥狀，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后[25]。

綜上，三叉神經(jīng)痛是一種常見的慢性疼痛，因其反復(fù)發(fā)作和疼痛的感覺，給患者帶來嚴(yán)重的影響。三叉神經(jīng)痛患者常因三叉神經(jīng)損傷、慢性反復(fù)的病程等應(yīng)激因素及疼痛本身的直接影響，易出現(xiàn)抑郁焦慮情緒問題。因為抑郁焦慮與疼痛的相互影響，所以除積極治療三叉神經(jīng)痛外，針對抑郁焦慮癥狀的治療和干預(yù)如藥物治療和心理干預(yù)也是必要的，從而改善三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-15）