黃云中++劉蘇++葛建飛++王創(chuàng)利

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.106

[摘要] 目的 分析雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折臨床療效。方法 方便選取從2011年6月—2015年10月該院收治的65例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，其中35例Schazker V型，30例Schazker VI型，采取雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，分析膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況以及脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角。結(jié)果 骨折愈合時(shí)間平均為4個(gè)月，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷或者是內(nèi)外翻畸形，優(yōu)良率為81.53%。術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折采用雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板治療，效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折；雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0106-03

Clinical Study on 65 Cases of High Energy Tibial Plateau Fractures Treated with Double Incision and Internal Lateral Plate

HUANG Yun-zhong， LIU Su， GE Jian-fei， WANG Cuang-li

Departement of Orthopaedics， The First People's Hospital of Zhangjiagang， Zhangjiagang ， Jiangsu Province， 215600 China

[Abstract] Objective To analysis two incision and lateral plate for the treatment of complex tibial plateau fractures in clinical efficacy. Methods Convenient selection 65 cases of complex tibial plateau fracture from June 2011 to October 2015 including 35 cases of Schazker type V， 30 cases of Schazker type VI， adopt double incision and lateral plate fixation， analysis of knee joint recovery and tibial plateau angle， angle. Results The fracture healing time averaged 4 months. There was no articular surface collapse or varus deformity， the excellent and good rate was 81.53%. Postoperative instantly， after six months of tibial plateau varus angle and angle without significant difference（P>0.05）.Conclusion The treatment of complex tibial plateau fracture with double incision and lateral plate， the effect is significant， and it has the value of clinical application.

[Key words] Complex tibial plateau fractures；Double cut inside and outside steel plate

臨床中，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折是指雙踝骨折（Schazker V型）、雙踝骨折伴干骺端骨折（Schazker VI型），會(huì)累及干骺端、脛骨干、及脛骨雙側(cè)平臺(tái)，通常伴血管、韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)半月板等損傷。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折主要是由高能量創(chuàng)傷所導(dǎo)致的，易引起軟組織損傷、塌陷以及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)壓縮等，并發(fā)癥多，增加手術(shù)難度[1-3]。不及時(shí)采取治療，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)生理功能產(chǎn)生影響，所以需選取合理手術(shù)方法。該文主要分析雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板治療，從2011年6月—2015年10月該院收治的65例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的65例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，該組患者術(shù)前均采取小腿正側(cè)位、膝關(guān)節(jié)X線，膝關(guān)節(jié)采取CT掃描與三維重建。其中33例女，32例男，年齡為20～70歲，平均為（37.56±7.44）歲；Schazker分型：35例V型，30例VI型；58例閉合骨折，7例開放骨折；致傷原因：38例交通事故傷，15例電動(dòng)車摔倒跌傷，9例高處墜落傷，3例重物砸傷。

1.2 方法

1.2.1 雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定 行全麻或者是連續(xù)硬膜外麻醉，取患者仰臥位，首先徹底清創(chuàng)開放性骨折患者，給予常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中注意患者同側(cè)取髂骨區(qū)的取骨操作，充分止血。從內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)開始，通常情況下，脛骨平臺(tái)骨折塊主要位于后內(nèi)側(cè)部位，逐漸移位至遠(yuǎn)端以及后側(cè)，手術(shù)期間屈曲外旋下肢，在患者脛骨后內(nèi)側(cè)緣，做大約為4 cm切口，平行于患者鵝足后側(cè)界，于骨干后緣0.5 cm切開內(nèi)側(cè)腓腸肌筋膜，慢慢推至患者鵝足前方部位，顯露后內(nèi)側(cè)骨折塊。在半月板下方部位，做一小切口，觀察患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，一旦損傷半月板，行骨折固定前應(yīng)修補(bǔ)半月板，采取內(nèi)固定術(shù)，然后進(jìn)行修補(bǔ)，骨折塊可能會(huì)發(fā)生移位，半月板盡可能不切除。活動(dòng)主要依附患者骨膜腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，患者屈曲外旋小腿，骨折線顯示，對(duì)遠(yuǎn)端骨折線部位進(jìn)行辨別，使用骨膜剝離器復(fù)位，然后使用重建鋼板或者是T型鋼板塑形后進(jìn)行支撐固定，一般螺釘由后至前固定，遠(yuǎn)端單皮質(zhì)螺釘固定。一旦鵝足對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位產(chǎn)生影響，應(yīng)該將其適當(dāng)?shù)那虚_，關(guān)閉切口以前修補(bǔ)。對(duì)于外側(cè)脛骨平臺(tái)，通過(guò)前外側(cè)入路，經(jīng)股骨外踝切開皮膚，通過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，于脛骨嵴外側(cè)緣2 cm做向下切口，其內(nèi)外側(cè)切口間皮橋?qū)挾仍? cm以上，縱向劈開切口下髂脛束，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻內(nèi)旋，切開半月板下韌帶，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面，觀察患者骨折移位以及塌陷狀況，對(duì)于整體塌陷患者，使用骨膜剝離器進(jìn)行復(fù)位，將塌陷關(guān)節(jié)面抬高，如塌陷區(qū)關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)粉碎，一般在外側(cè)髁下方向塌陷區(qū)方向咬開皮質(zhì)骨，形成骨髓道，頂棒將粉碎的關(guān)節(jié)面盡量復(fù)位，對(duì)于關(guān)節(jié)面下骨缺損部位使用自體髂骨植骨。雙髁利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行鉗夾，復(fù)位后經(jīng)C型臂X線機(jī)觀察，確保脛骨髁與其健側(cè)寬度一致，使用L型或者是高爾夫型鎖定鋼板固定外側(cè)脛骨平臺(tái)，處理半月板參照內(nèi)側(cè)，手術(shù)過(guò)程中，如果有前交叉韌帶止點(diǎn)部位撕脫骨折，使用鋼絲固定穿孔，對(duì)于韌帶斷裂患者，于二期采取交叉韌帶重建術(shù)，對(duì)于患者內(nèi)外側(cè)切口，均留置負(fù)壓引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后，給予切口加壓包扎，放置負(fù)壓引流管，避免發(fā)生關(guān)節(jié)腔積血；采取常規(guī)抗生素1～2預(yù)防性抗感染及補(bǔ)液退腫治療，將患肢抬高，利于消腫；術(shù)后1周，床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)間斷性被動(dòng)練習(xí)，到術(shù)后4周，患者膝關(guān)節(jié)可屈曲90°；術(shù)后8周，患者進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，定期X線復(fù)查，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)面塌陷、骨折移位，適當(dāng)增加負(fù)重，直到患者可以完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)參照Rasmussen評(píng)分，包含行走能力、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，優(yōu)，>27分；良，20～26分；可，10～19分；差，6～9分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)X線片測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）為單位，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分析

65例患者骨折愈合，愈合時(shí)間平均為4個(gè)月，術(shù)后未發(fā)生切口感染、關(guān)節(jié)面塌陷或者是內(nèi)外翻畸形；術(shù)后通過(guò)X線評(píng)估，57例關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，8例關(guān)節(jié)面接近解剖復(fù)位，脛骨髁寬度恢復(fù)正常。術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

43例優(yōu)（66.15%），10例良（15.38%），7例可（10.77%），5例差（7.69%），優(yōu)良率為81.53%。

3 討論

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折通常是由高能量創(chuàng)傷所造成的，喪失膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能與穩(wěn)定性，脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部重要結(jié)構(gòu)，承擔(dān)下肢負(fù)重功能。所以，不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定維持骨折復(fù)位部位也十分重要，利于修復(fù)損傷半月板與關(guān)節(jié)韌帶。目前，鋼板內(nèi)固定是較為理想的方法。生物力學(xué)研究顯示，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)通常承受壓應(yīng)力為60%～70%，內(nèi)側(cè)骨折塊固定使用外側(cè)鋼板螺釘，會(huì)影響其穩(wěn)定性，術(shù)后，內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位容易丟失，具有較高膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形率[4-6]。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)解剖復(fù)位與固定，能減少發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，預(yù)防術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形或者是內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷。直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面雙鋼板技術(shù)，可有效復(fù)位關(guān)節(jié)面，效果顯著。雙側(cè)鋼板固定生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，不易引起關(guān)節(jié)面塌陷。該文研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，在預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷、骨折端移位方面有著重要意義。

單純前方入路進(jìn)行脛骨平臺(tái)雙髁骨折復(fù)位固定，需要向兩側(cè)行軟組織剝離，但對(duì)于骨折患者，其骨折部位周圍軟組織損傷，加上脛前區(qū)部位，其皮膚軟組織薄，屬于解剖缺血區(qū)域，解剖缺陷結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷、外傷，會(huì)加重破壞骨折端周邊組織，使得軟組織并發(fā)癥加重。采取雙切口，能有效避開脛前缺血區(qū)，避免對(duì)軟組織廣泛剝離，減少軟組織有關(guān)并發(fā)癥[7]。同時(shí)在直視情況下，采取脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面相關(guān)操作，能保證患者關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位準(zhǔn)確性，植骨牢靠，可直觀探查較差韌帶與半月板，修復(fù)簡(jiǎn)便，為放置雙鋼板提供有利條件，該入路方式較為理想。蔡國(guó)平等[8]通過(guò)29個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，骨折均愈合，無(wú)壞死或切口感染情況發(fā)生，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均為87.5分，術(shù)后1年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角的平均值分別為87.03°、6.45°。該文研究結(jié)果顯示，術(shù)后未發(fā)生切口感染，愈合時(shí)間平均為4個(gè)月，優(yōu)良率為81.53%。提示雙切口能減少切口感染等并發(fā)癥，確保關(guān)節(jié)面精確解剖復(fù)位；雙鋼板穩(wěn)定性好，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

總而言之，對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折采用雙切口內(nèi)外側(cè)鋼板治療，效果顯著，安全性高，具有有效的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邢彬，翁茂盛.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：334-336.

[2] 王春明，董澤凱，王冬梅，等.改良雙切口雙鋼板與單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（28）：142-143.

[3] 周忠華，何勁.雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折58例療效分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（6）：742-743.

[4] 甘坤寧，熊健斌，張波，等.雙切口雙側(cè)鋼板治療SchazkerⅤ，Ⅵ型骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（18）：3537-3539，3577.

[5] 韓建福，嚴(yán)衛(wèi)鋒，唐宏超，等.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（13）：89-90.

[6] 莊至坤，吳昭克，徐福東，等.雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折58例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011， 19（6）：34-35.

[7] 李世芳，孫健，周道政.雙切口雙鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定性比較[J].中國(guó)組織工程研究，2014， 18（26）：4179-4184.

[8] 蔡國(guó)平，熊敏，劉德昌，等.雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板治療Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010， 18（12）：991-994.

（收稿日期：2016-08-17）