陳建松

[摘要] 目的 分析并比較顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤各種治療的臨床效果。 方法 回顧分析經(jīng)病理證實(shí)的35例顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者的臨床資料。 結(jié)果 手術(shù)切除32例，其中死亡3例，手術(shù)活檢6例；術(shù)后行放療26例，其中4例接受化療。隨訪(fǎng)15例，包括腫瘤活檢后行放療4例，均恢復(fù)正常生活；腫瘤切除術(shù)后未行放療或化療2例，癥狀改善；腫瘤切除術(shù)后行放療或化療9例，3例恢復(fù)正常生活，3例癥狀改善，1例癥狀加重，2例腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。 結(jié)論 對(duì)于顱內(nèi)GCT的治療，放療是優(yōu)先考慮的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 生殖細(xì)胞瘤；放射治療；神經(jīng)外科手術(shù)；CT；MRI

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0101-03

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（germ cell tumor，GCT），屬殘留胚胎細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，起源于原始的胚胎生殖細(xì)胞，按WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為五種亞類(lèi)：胚生殖瘤、畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、胚胎癌，通常把畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、胚胎癌的分類(lèi)合稱(chēng)為非生殖性生殖細(xì)胞瘤[1，2]。顱內(nèi)GCT多發(fā)生于松果體區(qū)、鞍上區(qū)，手術(shù)切除難度較大，死亡率也高[3]。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)顱內(nèi)GCT的生物學(xué)起源與組織學(xué)發(fā)生特性的認(rèn)識(shí)逐步深入，臨床上綜合運(yùn)用放療結(jié)合手術(shù)及化療，改善患者預(yù)后，顯著降低死亡率[4]。本研究通過(guò)對(duì)我院2000年～2013年35例得到病理確診的顱內(nèi)GCT的治療效果進(jìn)行分析，討論顱內(nèi)GCT優(yōu)先治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究35例患者年齡3～35歲，平均13.5歲，均經(jīng)過(guò)病理確診為不同類(lèi)型的顱內(nèi)GCT，其中男23例，女12例。10～17歲占74.3%（26/35）。病程6個(gè)月～6年，平均1.5年，其中1.5年以下占65.7%（23/35）。

腫瘤的部位與大?。耗[瘤位于鞍區(qū)部位12例（34.28%），三腦室部位5例（14.28%），額頂葉和下丘腦部位共3例（8.57%），基底節(jié)部位8例（22.86%），松果體區(qū)部位4例（11.43%），胼胝體、四疊體、側(cè)腦室部位各1例（2.86%）。病灶最大徑為2.1～10.3 cm，平均4.2 cm，其中鞍區(qū)2～4 cm（平均3.1 cm），基底節(jié)3～7 cm（平均4.7 cm），松果體區(qū)2～5 cm（平均4.0 cm）。最大的1例病灶位于右側(cè)腦室，達(dá)（10×8×8）cm3。病灶多為單發(fā)，2例多發(fā)，1例為胚胎癌，左額頂有2處病灶，1例為畸胎瘤，三腦室有2處病灶。

1.2臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐22例（62.86%），視力障礙20例（57.14%），多飲多尿19例（54.29%），偏癱10例（28.57%），視野障礙8例（22.86%），其中雙顳側(cè)偏盲4例，對(duì)側(cè)同向偏盲、右顳側(cè)偏盲、雙鼻側(cè)偏盲和管狀視野各1例；復(fù)視7例（20.00%），小腦性共濟(jì)失調(diào)5例（14.28%），內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀（性早熟或性征發(fā)育不良、發(fā)育遲緩、月經(jīng)紊亂等）5例（14.28%），偏身感覺(jué)障礙3例（8.57%），雙眼上視不能3例（8.57%），其他還有Argyll-Robertson瞳孔2例，不自主運(yùn)動(dòng)、嗜睡和昏迷各1例。

1.3影像學(xué)檢查

35例患者中行CT平掃26例，病灶呈低密度7例，等密度7例，高密度5例，混雜密度7例，其中伴有鈣化者10例，囊變者4例。行CT增強(qiáng)掃描10例，均勻強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化6例。行MRI檢查27例，T1w低信號(hào)10例，等信號(hào)6例，混雜信號(hào)11例，T2w等信號(hào)2例，高信號(hào)17例，混雜信號(hào)8例。行MRI增強(qiáng)檢查12例，均勻強(qiáng)化6例，不均勻強(qiáng)化6例。35例患者中僅行CT掃描11例，其中5例提示為GCT，而其余6例則分別懷疑為顱咽管瘤（3例）、垂體瘤（1例）、腦膜瘤（1例）和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（1例）。僅行MRI檢查12例，其中4例提示為GCT，而其余8例則分別懷疑為膠質(zhì)瘤（5例）、顱咽管瘤（2例）和垂體瘤（1例）。既行CT掃描又行MRI檢查15例，其中10例提示為GCT，而其余5例則分別懷疑為顱咽管瘤（3例）和膠質(zhì)瘤（2例）。

1.4 病理學(xué)檢查

手術(shù)或活檢后病理示胚生殖瘤28例，其中惡性3例，畸胎瘤5例；其中惡性包括胚胎癌1例、內(nèi)胚竇瘤1例。本研究對(duì)象未見(jiàn)絨癌。另外，有胚生殖瘤和胚胎癌各1例患者同時(shí)確診有顱咽管瘤。

1.5 治療方法

本研究所有患者均采取手術(shù)治療，包括腫瘤開(kāi)顱切除術(shù)或活檢術(shù)，12例鞍區(qū)腫瘤，采用額部冠狀切口9例，經(jīng)蝶入路1例，立體定向和經(jīng)蝶活檢各1例。基底節(jié)區(qū)腫瘤8例，采用顳葉入路3例，翼點(diǎn)2例，額葉1例，立體定向活檢2例。三腦室腫瘤5例，采用額部冠狀切口3例，翼點(diǎn)1例，頂枕1例。松果體區(qū)腫瘤4例，采用枕下入路3例，枕葉1例。下丘腦腫瘤3例，采用額部冠狀切口、翼點(diǎn)和立體定向活檢各1例。額頂葉腫瘤3例，采用額頂、翼點(diǎn)和立體定向活檢各1例。側(cè)腦室腫瘤1例，行翼點(diǎn)入路；四疊體腫瘤1例，行枕下入路；胼胝體腫瘤1例，行額部冠狀切口。6例患者因?yàn)槟X積水先行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)，后再行腫瘤切除或活檢術(shù)。

2結(jié)果

35例患者中，8例患者腫瘤達(dá)到全切除，2例達(dá)到次全切除，11例達(dá)到大部分切除，11例僅部分切除，6例單純?yōu)榛顧z。術(shù)后3例死亡，1例三腦室畸胎瘤，術(shù)后第1天昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓治療后神志轉(zhuǎn)清，術(shù)后第5天突發(fā)呼吸困難，再次昏迷，呼吸心跳驟停，搶救無(wú)效而死亡；1例右基底節(jié)胚生殖瘤，術(shù)后偏身感覺(jué)障礙、偏癱、偏盲癥狀加重，出現(xiàn)尿崩，術(shù)后第2天CT檢查提示術(shù)野出血施行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)腦疝，呼吸心跳衰竭而死亡；1例鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)腦積水伴顱內(nèi)感染而死亡。

本研究中26例（其中6例為腫瘤活檢者）術(shù)后接受放射治療，其中22例用60鈷治療機(jī)、直線(xiàn)加速器放療，局部照射平均劑量40 Gy，分32次照射，其中3例還進(jìn)行脊髓照射，平均劑量30 Gy，分16次照射。4例患者行伽瑪?shù)吨委?，其?例在術(shù)前2次伽瑪?shù)吨委煟g(shù)后又接受直線(xiàn)加速器放療，1例在伽瑪?shù)吨委熀?個(gè)月再接受直線(xiàn)加速器放療。

本研究中4例患者術(shù)后行放療者又接受化療，其中3例行甲環(huán)亞硝尿化療，1例行阿糖胞酐化療。

32例腫瘤切除的患者除術(shù)后死亡的3例外，9例未接受放、化療，其中4例出院時(shí)癥狀較入院時(shí)改善；20例患者術(shù)后結(jié)合放療治療，3例患者還使用化療藥物（甲環(huán)亞硝尿）治療。15例患者治療后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均為2.41年，其中腫瘤活檢后行放療4例，均恢復(fù)正常生活。腫瘤切除術(shù)后未行放療或化療2例，癥狀都改善。腫瘤切除術(shù)后行放療或化療9例，恢復(fù)正常生活3例，癥狀改善3例，癥狀加重1例，腫瘤復(fù)發(fā)而死亡2例，其中1例為松果體惡性畸胎瘤，腫瘤作全切除后行放療，術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)；1例為鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤，腫瘤作大部切除后行放療、化療，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)有脊髓播種。

3 討論

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中較少見(jiàn)，好發(fā)于兒童和青少年，其中以胚生殖瘤居多，本研究中胚生殖瘤占80%，畸胎瘤占14.28%，而胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤、絨癌均較少見(jiàn)[5-7]。本研究中患者的平均年齡13.5歲，其中10～17歲占74.3%，男女之間的性別比為1.92∶1。多數(shù)位于腦的中線(xiàn)部位，本組多發(fā)生于鞍上區(qū)，其次是基底節(jié)、三腦室和松果體區(qū)。其臨床表現(xiàn)因腫瘤部位而異，如果發(fā)生于腦室系統(tǒng)，或鄰近腦室結(jié)構(gòu)，容易引起腦積液通路障礙，引起梗阻性腦積水，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥，而腫瘤本身可引起垂體和視交叉燈原位神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致視力視野障礙、多飲多尿者，生長(zhǎng)發(fā)育停滯、消瘦、嗜睡等下丘腦-垂體功能紊亂[8-10]。

CT和MRI表現(xiàn)多能提供可靠的診斷依據(jù)，但鞍區(qū)GCT應(yīng)注意與顱咽管瘤、垂體瘤和腦膜瘤等鑒別[11]，本組鞍區(qū)腫瘤12例中5例術(shù)前診斷為顱咽管瘤，主要是由于部分GCT在CT上也可以呈現(xiàn)囊性類(lèi)圓形病灶，其中可出現(xiàn)高密度骨性物質(zhì)或鈣化結(jié)構(gòu)，易與顱咽管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相混淆，另有1例術(shù)前懷疑為垂體瘤，也是由于部分GCT影像學(xué)上也只是等密度或稍高密度，均勻增強(qiáng)的類(lèi)圓形病灶，與垂體瘤表現(xiàn)相似?；坠?jié)腫瘤還應(yīng)注意與膠質(zhì)瘤鑒別，基底節(jié)腫瘤8例，其中術(shù)前診斷為膠質(zhì)瘤5例，基底節(jié)GCT的CT、MRI表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤類(lèi)似，但多無(wú)瘤周水腫，可作鑒別。松果體區(qū)腫瘤4例，均在術(shù)前明確診斷。

生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)放療非常敏感，通過(guò)放療治療的患者長(zhǎng)期生存率和治愈率都很高，但非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞瘤對(duì)有一定程度的抗放射性[12]。由于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可通過(guò)腦脊液轉(zhuǎn)移至其他部位，因此，對(duì)于容易轉(zhuǎn)移或腦脊液播散患者，通常除行局部照射外，還需預(yù)防性行脊髓照射[13]。本研究中2例患者發(fā)生腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移，1例胚生殖瘤在手術(shù)治療后隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移，而另有1例位于左額頂?shù)呐咛グ┦切g(shù)后隨訪(fǎng)3年和5年時(shí)發(fā)生兩次脊髓轉(zhuǎn)移。因此對(duì)于有室管膜下或蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移、腦脊液中找到惡性腫瘤細(xì)胞、或顱內(nèi)多發(fā)的生殖細(xì)胞瘤患者，主張行全腦脊髓放療[14]。

手術(shù)切除腫瘤通常是大多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤的主要治療方法，但鑒于生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療的高度敏感性，只要在手術(shù)中取得足夠的標(biāo)本，獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，就不必強(qiáng)求過(guò)多切除腫瘤，可以在術(shù)后行放療。對(duì)于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤比較公認(rèn)有效果的化療藥物有甲環(huán)亞硝尿、依托泊甙、長(zhǎng)春堿和博來(lái)霉素等，修波等[15]報(bào)道使用長(zhǎng)春新堿、氨甲喋呤兩種細(xì)胞周期性特異性藥物，以及博來(lái)霉素、順鉑兩種細(xì)胞周期非特異性藥物化療，同時(shí)常規(guī)行病灶區(qū)局部放療結(jié)合2個(gè)療程的化療后，8例生殖細(xì)胞瘤患者中4例病灶完全消失，另外4例腫瘤也達(dá)到顯效，體積縮小了90%以上。

綜上所述，雖然對(duì)于所有生殖細(xì)胞腫瘤的治療還不能形成非?？隙ǖ闹委煼桨?，但鑒于顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)于放療的高敏感性，因此區(qū)別于顱內(nèi)其他腫瘤的治療方案，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的首選治療建議以放療為主，至于采用的放療方案，可以根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位以及是否容易轉(zhuǎn)移或腦脊液播散，放療的方案可以有所不同。手術(shù)治療的目的只需為病理學(xué)診斷提供明確的依據(jù)即可，化療只是放療手段的輔助，減輕大劑量放療的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2016-09-07）