俞欣蔡運(yùn)重高祥福

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型與腎臟病理相關(guān)性研究

俞欣1蔡運(yùn)重1高祥福2

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

目的：分析特發(fā)性膜性腎?。↖MN）中醫(yī)證候腎臟病理的相關(guān)性，探討中醫(yī)辨證在推斷IMN病情及預(yù)后中的作用。方法：回顧性分析117例IMN患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、病理特點及中醫(yī)證型分布，采用臨床病例對照研究的方法，比較各證型間臨床及病理等方面的異同。結(jié)果：IMN患者本虛證以脾腎陽虛型居多，標(biāo)實證以血瘀證為主。氣陰兩虛型發(fā)病年齡要明顯高于脾腎陽虛型和脾腎氣虛型（P＜0.05）。脾腎陽虛型患者腎病綜合征發(fā)生率要高于脾腎氣虛型和氣陰兩虛型。氣陰兩虛型與血瘀證呈正相關(guān)（P＜0.05）；脾腎陽虛型與水濕證呈正相關(guān)（P＜0.01）；脾腎氣虛型與水濕證、濕濁證呈正相關(guān)（P＜0.01）。氣陰兩虛型患者體重指數(shù)要明顯低于脾腎陽虛組和脾腎氣虛組（P＜0.05）。各組間CKD分期無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。各組間BUN指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多（P＜0.05），脾腎陽虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見（P＜0.05）。氣陰兩虛型患者腎臟病理中慢性化及小管間質(zhì)積分要高于脾腎陽虛型和脾腎氣虛型。結(jié)論：IMN患者主要的中醫(yī)證型有脾腎陽虛型、脾腎氣虛型、氣陰兩虛型。本虛證與標(biāo)實證之間存在相關(guān)性，氣陰兩虛型患者病情較其余證型重，預(yù)后較差。

特發(fā)性膜性腎病 中醫(yī)證型 腎臟病理

特發(fā)性膜性腎病（IMN）是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見病理類型之一。本病自然病程差距較大，存在自發(fā)緩解和腎功能逐漸惡化兩種結(jié)局，且藥物治療時間長、療效不一、副作用多，因此臨床治療方案存在較大爭議[1]。中醫(yī)藥治療膜性腎病存在一定優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析117例IMN患者中醫(yī)證候與臨床特點、腎臟病理相關(guān)性，探討中醫(yī)辨證在推斷IMN病情及預(yù)后中的作用。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：117例特發(fā)性膜性腎病患者均為2012年7月至2016年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的確診病例。其中男58例，女59例，男女比例0.98：1，年齡16～75歲，平均50.27±12.44歲，病程0～110月，中位數(shù)為3個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷為膜性腎病的患者，除外繼發(fā)性因素引起膜性腎病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證候分型。本虛證包括脾腎陽虛型、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型；標(biāo)實證包括濕濁證、濕熱證、血瘀證、水濕證。腎臟病理參數(shù)半定量積分標(biāo)準(zhǔn)：腎小球、小管間質(zhì)、腎血管的各項病理參數(shù)的半定量積分采用Katafuchi[3]積分標(biāo)準(zhǔn)：總積分0～42分。包括：①腎小球積分（0～24分）包括系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增生、細(xì)胞性新月體、足突融合、細(xì)胞纖維性新月體、球囊粘連、球性硬化、節(jié)段性硬化。②腎小管及間質(zhì)積分（0～12分）包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、小管變性、小管萎縮。③腎小血管積分（0～6分）包括小動脈管壁增厚、細(xì)動脈玻璃樣變、小動脈管壁內(nèi)皮蔥皮樣增厚、小動脈微血栓形成、小動脈纖維素樣壞死、小動脈瘤形成。腎小球、腎小管及間質(zhì)每項根據(jù)病變程度記0～3分。腎小血管每項根據(jù)無、有記0、1分。腎組織中IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q、FRA、ALB的沉積按+～+++級記1～3分[4]。慢性化和活動性積分標(biāo)準(zhǔn)參考狼瘡性腎炎[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合特發(fā)性膜性腎病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有完整的住院病案資料。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的。②既往有精神疾病史的。③合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者。符合以上任意一條即可排除。

2 研究方法

2.1 實驗室理化指標(biāo)：包括血漿白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、24小時尿蛋白定量（24h-Upro）、腎小球濾過率（eGFR）、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)（個/ HP）。

2.2 腎臟病理檢查：所選患者住院均行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理報告均為浙江省中醫(yī)院病理科出具，腎活檢標(biāo)本行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。光鏡檢查要求標(biāo)本至少包含10個以上腎小球，行HE、PAM、Masson染色，觀察腎小球、小管間質(zhì)和腎小血管的病變性質(zhì)和程度。免疫熒光檢查采用冰凍切片直接免疫熒光法，觀察組織中IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q、FRA、ALB的沉積部位和強(qiáng)度，部分行HbsAg、HbcAg免疫酶標(biāo)檢查。電鏡檢查觀察腎小球電子致密物沉積的部位、強(qiáng)度及臟層上皮細(xì)胞足突融合情況以及小管和間質(zhì)病變情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對所有計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，其中符合正態(tài)分布者用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)加四分位數(shù)表示。多組間比較時對符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型分布：通過對117例IMN患者住院病案中中醫(yī)四診及體格檢查資料進(jìn)行辨證分型，本虛證中，脾腎陽虛型53例（45.30%），脾腎氣虛型34例（29.06%），氣陰兩虛型27例（23.08%），肝腎陰虛型3例（2.56%）。標(biāo)實證中，血瘀證81例（69.23%），濕熱證55例（47.01%），水濕證39例（33.33%），濕濁證41例（35.04%）?？梢?，IMN患者中醫(yī)辨證本虛證以脾腎陽虛居多，標(biāo)實證以血瘀證為主。

3.2 中醫(yī)本虛證與標(biāo)實證的相關(guān)性：脾腎氣虛證與水濕證、濕濁證呈正相關(guān)，脾腎陽虛證與水濕證呈正相關(guān)，氣陰兩虛證與血瘀證呈正相關(guān)。見表1。

表1 本虛證與標(biāo)實證中醫(yī)證候相關(guān)系數(shù)與P值比較

3.3 中醫(yī)證型與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性：分述如下。

3.3.1 中醫(yī)證型與臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的相關(guān)性：脾腎陽虛型患者腎病綜合征發(fā)生率要高于脾腎氣虛、氣陰兩虛型（P＜0.01）。鏡下血尿和高血壓發(fā)生率各組間無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 中醫(yī)證型在臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥中的分布[例(%)]

3.3.2 中醫(yī)證型與患者體重的相關(guān)性：體重指數(shù)（BMI）＜18.5，脾腎陽虛11例，脾腎氣虛8例，氣陰兩虛13例；18.5≤BMI＜24，脾腎陽虛29例，脾腎氣虛15例，氣陰兩虛10例；BMI≥24，脾腎陽虛13例，脾腎氣虛11例，氣陰兩虛4例。3組BMI間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），氣陰兩虛組較其余兩組低（P＜0.01），脾腎陽虛組與脾腎氣虛組間未有明顯差異（P＞0.05）。

3.3.3 中醫(yī)證型與慢性腎臟病（CKD）分期的相關(guān)性：CKD1期，脾腎陽虛31例，脾腎氣虛23例，氣陰兩虛20例；CKD2期，脾腎陽虛19例，脾腎氣虛8例，氣陰兩虛5例；CKD3期，脾腎陽虛3例，脾腎氣虛3例，氣陰兩虛2例?？梢?，IMN患者主要以CKD1～2期為主，各證型間CKD分期比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3.3.4 中醫(yī)證型與實驗室指標(biāo)的相關(guān)性：對三組都符合正態(tài)分布且方差齊性的實驗室指標(biāo)進(jìn)行方差分析，發(fā)現(xiàn)三組間無統(tǒng)計學(xué)差異。對非正態(tài)分布的實驗室指標(biāo)進(jìn)行秩和檢驗，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛型BUN濃度較其余兩組高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 正態(tài)分布且方差齊性的實驗室指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系(-x±s)

表4 非正態(tài)分布的實驗室指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系[中位數(shù)(P25，P75)]

3.4 中醫(yī)證型與病理的相關(guān)性：分述如下。

3.4.1 中醫(yī)證型與病理分期的相關(guān)性：Ⅰ期，脾腎陽虛11例，脾腎氣虛16例，氣陰兩虛5例；Ⅱ期，脾腎陽虛6例，脾腎氣虛9例，氣陰兩虛7例；Ⅲ期，脾腎陽虛22例，脾腎氣虛5例，氣陰兩虛13例；Ⅳ期，脾腎陽虛14例，脾腎氣虛3例，氣陰兩虛2例。三種證型間病理分期的構(gòu)成比不全相等（P＜0.01）。兩兩比較示，脾腎氣虛型患者病理分期以Ⅰ期為多（P＜0.05），脾腎陽虛組、氣陰兩虛型患者則以Ⅲ期多見（P＜0.05）。

3.4.2 中醫(yī)證型與腎臟病理積分的相關(guān)性：氣陰兩虛組小管間質(zhì)積分（P＜0.05）和慢性化積分（P＜0.01）要明顯高于脾腎陽虛組和脾腎氣虛組。見表5。

表5 各中醫(yī)證型腎臟病理積分情況[中位數(shù)(P25，P75)]

4 討論

IMN是中老年人原發(fā)性腎病綜合征（NS）的最常見疾病，國外報道占成人原發(fā)NS的20%～40%，在我國IMN發(fā)病率稍低，占原發(fā)性腎小球疾病的6.0%～28.8%[6]，但是近年其發(fā)病率已顯著增高。本病多在40歲后發(fā)病，男女比例約為2：1，60%～80%患者呈現(xiàn)NS[7]。本研究中，患者平均年齡50.27±12.44歲，NS占64.1%，與既往報道相一致。男女比例0.98：1與同類報道不同，可能與樣本量較少有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)并無“膜性腎病”之病名，就其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征而言，可屬“水腫”“尿濁”等范疇。本病多發(fā)生于中老年，人體正氣漸衰，脾氣虛則健運(yùn)失司、清濁不分，腎氣虛則氣化無權(quán)，封藏失職，以致精微下泄、水濕為患而呈現(xiàn)腎病綜合征。本病病程綿長，遷延日久，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)失暢，血行遲緩，易形成血瘀，即久病多瘀，久病入絡(luò)。本質(zhì)屬“本虛標(biāo)實”。目前對本病辨證分型研究較少，有研究提示IMN以氣陰兩虛及脾腎陽（氣）虛多見，在臨床與病理方面存在差異但無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。本研究結(jié)果顯示，在117例IMN患者中，脾腎陽虛型占45.30%，脾腎氣虛型占29.06%，氣陰兩虛型占23.08%，單純肝腎陰虛型較為少見，與前者基本相同。標(biāo)實證中以血瘀證和濕熱證最為常見。研究還提示本虛證和標(biāo)實證間存在著相關(guān)性。

對于本病的病情判斷及預(yù)后評估，2012年KDIGO指南里將高齡、男性、持續(xù)不能緩解的蛋白尿、腎功能不全、高血壓、腎臟病理有腎小球硬化、小管間質(zhì)纖維化、血管病變列入到高危因素當(dāng)中。本研究提示氣陰兩虛型患者年齡較其余組大，腎臟病理中慢性化及小管間質(zhì)積分較其余組高，預(yù)后較差。

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2016-09-29