石建+曾安寧+楊欽宇+熊德高+李玫

【摘要】目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診冠脈介入治療（PCI）時，冠脈內(nèi)注射替羅非班的有效性和安全性[1]。方法 選取2014年1月～2015年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，隨機(jī)分為替羅非班組和對照組，各15例。比較兩組梗死相關(guān)血管開通后TIMI血流分級，觀察術(shù)后主要心血管事件、左室射血分?jǐn)?shù)、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 替羅非班組梗死相關(guān)血管TIMI血流3級率為92.5%，高于對照組（P<0.05）。術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物、主要不良心臟事件明顯低于對照組（P<0.05）。3組間出血并發(fā)癥、血小板減少癥、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、活化凝血酶原時間及血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。替羅非班不增加患者致命性出血風(fēng)險。結(jié)論 替羅非班在STEMI急診PCI中是安全有效的，可提高心肌微血管水平的灌注，改善患者的臨床預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】替羅非班；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；急診冠脈介入治療（PCI）

【中圖分類號】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.20.0.02

經(jīng)皮冠脈動脈介入治療是目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，可以有效地進(jìn)行再灌注；但是實(shí)際操作中仍具有一定的危險性，可引發(fā)冠狀動脈遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞；所以如何降低血小板聚集是治療的重要手段，臨床常使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑幫助患者進(jìn)行冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注的恢復(fù)[2]。本文主要探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診冠脈介入治療（PCI）時，冠脈內(nèi)注射替羅非班的有效性和安全性，特選取我院心內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30例作為研究對象，隨機(jī)分為替羅非班組和對照組，各15例。替羅非班組男11例，女4例，年齡43～79歲，平均年齡（67.19±5.12）歲。對照組男10例，女5例，年齡45～76歲，平均年齡（68.11±5.27）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有病人符合WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（a）典型的心絞痛癥狀持續(xù)≥30 min；（b）心肌酶學(xué)檢查CK、CK.MB峰值超過正常上限2倍，并具有動態(tài)演變過程，肌鈣蛋白（cTnI）陽性；（c）心電圖示至少2個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥l mm或至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；（c）均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有心臟病史或相關(guān)手術(shù)史；伴有高血壓病并持續(xù)高壓的患者；患者伴有嚴(yán)重的有肝臟、腎臟等疾??；患者近一年有重大的外傷史；患者凝血機(jī)制版偶嚴(yán)重障礙；藥物過敏。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受積極的治療，100 mg阿司匹林，600 mg氯吡格雷進(jìn)行口服，1次/d；手術(shù)前，100 U/kg肝素通過動脈鞘管進(jìn)行注射，并根據(jù)患者病情適當(dāng)使用硝酸酯類等藥物。

替羅非班組患者行PCI術(shù)時于第一次球囊擴(kuò)張前向冠脈內(nèi)注射替羅非班（欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥）10 μg/kg，并于術(shù)后以0.20 μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)36 h。

對照組患者經(jīng)冠脈內(nèi)注射相同劑量的生理鹽水，同樣術(shù)后以0.20 μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)36 h。

完成手術(shù)后，兩組患者均口服：氯吡格雷（波立維）

75 mg qd、拜阿司匹林腸溶片100 mg qd、阿托伐他汀鈣片

10 mg qd，低分子量肝素鈣5000 IU皮下注射q 12 h 5 d。按照患者臨床表現(xiàn)，給予相應(yīng)的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、

β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：患者閉塞血管的遠(yuǎn)端檢查無血流表現(xiàn)，判定為0級；當(dāng)患者進(jìn)行造影檢查，其造影部分表現(xiàn)為通過，但是遠(yuǎn)端仍表現(xiàn)充盈不完全狀態(tài)，判定為1級；患者檢查冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端表現(xiàn)為充盈完全狀態(tài)，但顯影慢，造影劑的消除較慢，同時超過3個心動周期，判定為2級；冠狀動脈遠(yuǎn)端血管造影劑呈現(xiàn)完全快速充盈并消除，血流表現(xiàn)與正常冠狀動脈血流一樣，判定為3級。

TMPG：患者急診PCI術(shù)后在顯示梗死相關(guān)動脈（IRA）最佳的兩個體位分析TMPG，IRA供血區(qū)域肌無造影劑染色視為TMPG 0級；IRA供血區(qū)域心肌緩慢出現(xiàn)較淡的心肌造影劑染色，但未能排空視為TMPG 1級；IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能排空，但排空延遲視為TMPG 2級；IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能迅速排空視為TMPG 3級。

MACE：包括任何原因的死亡、再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死和靶血管重建術(shù)的發(fā)生率。

PCI術(shù)后7 d行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期容積（LVEDD）和左心室射血分（LVEF）。

觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時對患者術(shù)前、術(shù)后不同時間段的靜脈血進(jìn)行采集，進(jìn)行造成的生化實(shí)驗(yàn)。

血小板減少判定標(biāo)準(zhǔn)，替羅非班使用后的24 h內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)低于90×109/L判定為輕度，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L為重度。APTT參考值：男性：（37±3.3）s；女性：（37.5±2.8）s。在使用肝素治療時，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5～3.0倍）為宜（75～100 s）。

對比兩組患者出血情況，患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血或者心包已經(jīng)填滿，血液循環(huán)出現(xiàn)問題，血紅蛋白的技術(shù)單位下降超過50 g/L，判定為嚴(yán)重出血；患者的總體出血量超過

100 mL/d，但血流循環(huán)就為穩(wěn)定，血紅蛋白技術(shù)下降低于

50 g/L，判定為重度出血；患者的出血總量低于100 mL/d，判定為輕度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

替羅非班組梗死相關(guān)血管TIMI血流3級率為92.5%，高于對照組（P<0.05）。術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物、主要不良心臟事件明顯低于對照組（P<0.05）。3組間出血并發(fā)癥、血小板減少癥、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、活化凝血酶原時間及血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。替羅非班不增加患者致命性出血風(fēng)險。見表1、表2、表3、表4、表5、表6。

3 討 論

時間就是生命，時間就是心肌。對于STEMI，如何快速、有效、徹底、持久的開通IRA、恢復(fù)再灌注顯得尤為重要。由于急性ST段抬高型心肌梗死是因?yàn)楣跔顒用}粥樣硬化斑塊破裂形成血栓造成的，臨床治療操作中介入治療容易增加血栓脫落冠狀動脈遠(yuǎn)端循環(huán)栓塞等問題，嚴(yán)重的影響血流組織水平的關(guān)注不足，直接造成壞的心肌細(xì)胞數(shù)量直線上升，引發(fā)心肌的大面積壞死，直接威脅患者的生命安全[3-4]。所以迅速抑制血小板聚集是治療的關(guān)鍵步驟。替羅非班屬于高選擇性血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，相關(guān)研究表明，其臨床應(yīng)用中反應(yīng)速度快，作用效果較強(qiáng)，大大提高治療的安全性。本次研究結(jié)果顯示：替羅非班組患者的治療效果突出，不良反應(yīng)少，術(shù)后血管血流的運(yùn)行情況較好，可降低心臟不良事件發(fā)生率，且不顯著增加出血并發(fā)癥的發(fā)生，有較好的臨床療效和應(yīng)用價值，擴(kuò)大其推廣使用有積極意義[5]。

參考文獻(xiàn)

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