劉 倩,王 艷，尹金植

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130041)

*通訊作者

合并肺隱球菌病的韋格氏肉芽腫1例報告

劉 倩,王 艷，尹金植*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130041)

韋格氏肉芽腫(WG)是一種病因未明的以進(jìn)行性壞死性肉芽腫和廣泛的中小血管炎為特征的涉及全身各系統(tǒng)的疾病。主要侵犯上、下呼吸道和腎臟[1]。發(fā)病率低，預(yù)后較差，WG 合并感染臨床并不多見，而合并肺隱球菌病的WG更為少見?，F(xiàn)報告合并肺隱球菌病的韋格氏肉芽腫1例。

1 病例資料

患者,女,56歲,因間斷發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰3個月于2015 年10月 08日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無明顯熱型，應(yīng)用退熱藥體溫可降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，偶有痰中帶血，自行應(yīng)用“阿奇霉素”病情未見好轉(zhuǎn)，遂先后就診于長春208醫(yī)院及中日聯(lián)醫(yī)院，靜點“莫西沙星”及青霉素類(具體不詳)15日，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱。就診我院門診，自帶外院胸部CT(吉大中日聯(lián)2015-09-21)雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀密度增高影，可見空洞。較前(2015-09-12)部分結(jié)節(jié)明顯增大?？紤]是否為肺隱球菌病，遂行隱球菌莢膜組織胞漿原檢測結(jié)果陽性，以“肺隱球菌病”收入院，病程中乏力明顯，近3個月體重減輕10 kg。既往：體健，無特殊接觸史，已絕經(jīng)。入院查體 :T 37 .5 ℃,P 78次/min,R 16次/min ,BP125/70 mmHg,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查：入院后復(fù)查胸部CT(2015-10-08圖1)：較前右肺上葉尖段結(jié)節(jié)明顯增大。初步診斷為 :(1)肺隱球菌病;(2)右側(cè)胸腔積液。入院后給予氟康唑靜點抗真菌、祛痰及對癥支持治療。3天后患者體溫正常，但患者入院當(dāng)天查尿潛血(+++)，第二天、第四天復(fù)查尿潛血仍(+++)。此時反思患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)，考慮患者是否存在其他肉芽腫性肺疾病，尤其引起全身表現(xiàn)的疾病

可能，遂提檢相關(guān)檢查提示：胞漿型-ANCA陽性，ANCA-PR3>200 RU/ml。于此同時患者家屬借中日聯(lián)醫(yī)院經(jīng)皮肺穿病理(圖2)：(左下肺腫物穿刺)鏡下增生玻變的纖維組織內(nèi)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核樣細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，局部見灶狀壞死，考慮為炎性病變[2]。請我院病理科會診：考慮為韋格氏肉芽腫。請我院風(fēng)濕科會診，患者消瘦、乏力，伴發(fā)熱3個月，偶有痰中帶血，肺CT示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，尿中紅細(xì)胞增多，結(jié)合ANCA檢測，補(bǔ)充診斷為：韋格氏肉芽腫。再次查隱球菌莢膜組織胞漿抗原仍陽性。治療予以氟康唑200 mg 2/日靜點+甲強(qiáng)龍500 mg 1/日靜點，沖擊連用3天聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.8 g靜點沖擊一次，激素沖擊后囑醋酸潑尼松40 mg 1/日口服。出院后口服潑尼松40 mg 1/日+氟康唑200 mg 2/日。為進(jìn)一步確立隱球菌感染，囑其于吉大中日聯(lián)行經(jīng)皮肺穿刺病理切片六胺銀染色，未見隱球菌。1個月后患者門診復(fù)查胸部CT(2015-11-14圖3):雙肺內(nèi)團(tuán)塊狀影明顯吸收。復(fù)查隱球菌莢膜組織胞漿原弱陽性。

圖1 治療前胸部CT

圖2 經(jīng)皮肺穿刺病理

圖3 治療1個月后復(fù)查胸部CT

2 討論

本病例特點:中老年女性，病程3個月;主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺內(nèi)結(jié)節(jié)及空洞;輔助檢查:胞漿型-ANCA及ANCA-PR3陽性，隱球菌莢膜組織胞漿原檢測：陽性，肺活檢病理示不能除外韋格氏肉芽腫;激素及免疫抑制劑及抗真菌治療有效。肺隱球菌病與 WG 從呼吸系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)方面較難區(qū)分，需結(jié)合其他系統(tǒng)表現(xiàn)。

肺隱球菌病( pulmonary crytococcosis， PC) 是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病。臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征，主要為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴發(fā)熱。臨床亦常見慢性隱匿起病的無癥狀患者，多見于免疫功能正常者[3]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計報道我國大陸地區(qū)肺隱球菌病患者 728 例，69.7% 患者無基礎(chǔ)疾病[4]。有文獻(xiàn)報道乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原在隱球菌肺炎的早期診斷中靈敏度為96.2%，而特異度為99.4%[5]。我院隱球菌莢膜組織抗原檢測就采用乳膠凝集法。組織病理檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)有確診意義，血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗陽性有臨床擬診價值[6]。外借患者經(jīng)皮肺穿病理片行組織病理學(xué)查隱球菌為陰性。綜上患者肺隱球菌病診斷為臨床擬診。該患者免疫功能正常，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀。指南提出在有輕到中度癥狀免疫正?；颊卟捎梅颠?00-400

mg/d，治療6-12個月[7]?；颊叱鲈汉笠?guī)律應(yīng)用潑尼松片40 mg及氟康唑400 mg，1個月后復(fù)查胸部CT提示雙肺團(tuán)塊狀密度增高影明顯吸收、空洞消失，復(fù)查隱球菌莢膜組織胞漿原可疑陽性。目前患者存在以下以下問題：1.乳膠凝集試驗敏感性較高,可用來作為肺隱球菌的初篩檢查，患者入院后兩次查隱球菌莢膜組織胞漿抗原為陽性，用藥后復(fù)查為弱陽性，經(jīng)抗隱球菌治療后癥狀好轉(zhuǎn),影像學(xué)吸收及乳膠凝集試驗效價下降，但經(jīng)皮肺穿組織病理學(xué)陰性，肺隱球菌診斷是否可以明確，病理切片陰性是否存在切片取材范圍不在真菌受侵部位可能。如何解釋用藥前后抗原結(jié)果改變現(xiàn)象；2.患者韋格納肉芽腫診斷明確，用藥1個月后胸部影像學(xué)吸收較前明顯吸收，經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫明顯改善，肺部空洞消失，目前患者同時口服激素與氟康唑，不除外于免疫功能正常患者在口服氟康唑時加用糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)治愈肺部感染可能，以及免疫功能正常者肺隱球菌病治療療效高于免疫功能受抑者。

本例患者的診治過程表明:WG合并隱球菌感染臨床少見，在非免疫缺陷宿主中,肺隱球菌病的發(fā)病率逐年升高。非免疫缺陷患者的肺隱球菌病臨床癥狀多輕微,體征無特異性,病原學(xué)檢出率極低,誤診率相當(dāng)高。無論隱球菌病或者韋格納肉芽腫為了達(dá)到最有效治療，早期診斷至關(guān)重要。臨床工作中部分患者由于條件受限未能行組織病理學(xué)檢查，僅憑血清學(xué)檢測陽性，予以抗隱球菌治療，并且獲得了較好的治療效果。因此隱球菌乳膠凝集試驗可作為早期無創(chuàng)性的診斷和篩查方法。

[1]尤丕聰，劉 洋，王永明.韋格納氏肉芽腫治療最新進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009，6，19 (11):1676.

[2]Mlika M,Hantous S,Helal I,et al.The utility of needle core biopsy in the diagnosis of Wegener's Granulomatosis[J].La tunisie Medicale,2016,94(3):244.

[3]Haddad N,Cavallaro MC,Lopes MP,et al.Pulmonary cryptococcoma:a rare and challenging diagnosis in immunocompetent patients[J].Autopsy Case Rep [Internet]，2015,5(2):35.

[4]王葆青，張含之.中國大陸地區(qū)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)的Meta分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2013,6,20(3):351.

[5]王露霞,石凌波.乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原在隱球菌性腦膜炎和隱球菌肺炎中的早期診斷價值[J].檢驗醫(yī)學(xué),2008,1,23(1):55.

[6]溫 海.隱球菌感染診治專家共識[J].中國真菌學(xué)雜志,2010,4,5(2)：65.

[7]周穎杰,李光輝.隱球菌病治療實用指南[J].中國感染與化療雜志，2007,2,7(1)：11.

1007-4287(2017)02-0319-02

2016-02-12)