闞慕潔，金玉芬，張紀(jì)周，肖業(yè)臣，張連芝，劉 暢*

(1.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 生物化學(xué)教研室， 吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗科 ，吉林 長春130041)

案例教學(xué)法在生物化學(xué)實驗課
——血清脂蛋白電泳教學(xué)中的應(yīng)用

闞慕潔1，金玉芬2，張紀(jì)周1，肖業(yè)臣1，張連芝1，劉 暢1*

(1.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 生物化學(xué)教研室， 吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗科 ，吉林 長春130041)

“早期接觸臨床”是目前醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢之一，一些高校已經(jīng)開始嘗試著實施，并取得了一定的效果?！霸缙诮佑|臨床”就是組織學(xué)習(xí)公共基礎(chǔ)課的低年級醫(yī)學(xué)生開始接觸一些臨床相關(guān)的情況。其形式可以多種多樣，比如一些醫(yī)學(xué)院校以“器官系統(tǒng)”模式進行的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的整合，帶領(lǐng)低年級的學(xué)生參觀醫(yī)院各科室、觀摩專家們的實際醫(yī)療診療過程，使學(xué)生們能盡快對醫(yī)療工作產(chǎn)生一個感性認識等。生物化學(xué)是公共的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，尚未整合到器官系統(tǒng)教學(xué)中，但由于生物化學(xué)與臨床診斷學(xué)密切相關(guān)，所以我們試圖在生物化學(xué)實驗課的授課當(dāng)中融入一些臨床實驗診斷學(xué)的內(nèi)容，從臨床檢驗的角度讓醫(yī)學(xué)生們實現(xiàn)“早期接觸臨床”的目的。

目前面臨的一個挑戰(zhàn)就是尋找一種有效的教學(xué)方法來使本科生的學(xué)業(yè)成果達到最佳水平，除了理論知識外，還需

要培養(yǎng)學(xué)生的解決問題、批判性思維和溝通交流的能力。案例教學(xué)法(case based learning， CBL)是現(xiàn)代教育中一種重要的理論與實踐相結(jié)合的教學(xué)方法，通過引導(dǎo)學(xué)生對案例的剖析研究,培養(yǎng)了學(xué)生認識問題、分析問題和解決問題的綜合能力，加深學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握，最大限度的提高了教學(xué)效果。案例教學(xué)法應(yīng)用到生物化學(xué)的教學(xué)中[1]，通過增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與度，從而加強深度記憶。對于學(xué)生而言，有效利用案例這一學(xué)習(xí)工具并不是一件簡單的事，在多數(shù)情況下，通過案例學(xué)習(xí)比單純聽老師講課需要投入更多的時間和精力[2]。

為了充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，實現(xiàn)“早期接觸臨床”的目的，我們采用案例教學(xué)法，從臨床收集正常人和高脂血癥患者的血清，通過學(xué)生自己動手來完成臨床樣本的檢驗結(jié)果，結(jié)合病歷討論，鞏固脂蛋白代謝的過程，從而實現(xiàn)了實驗教學(xué)與理論教學(xué)的有機結(jié)合、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互銜接。

1 研究對象

2013級臨床醫(yī)學(xué)七年制、2014級臨床醫(yī)學(xué)五年制(部分)。

2 研究過程

2.1 血清樣本的收集和案例的編寫

從臨床收集正常人的血清、高脂血癥患者血清及其病例。為了避免枯燥，在原有病例的基礎(chǔ)上賦予一些場景，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。注意案例要隨著血液樣本的變化而變化。

例如：王某，男，48歲，前幾天來到吉大一院體檢中心進行體檢，昨天拿到檢驗結(jié)果：其中血脂四項顯示異常：血清TC 6.25 mmol/L(<5.13 mmol/L)，甘油三酯4.8 mmol/L(<1.69 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇4.63 mmol/L(<3.12 mmol/L)，高密度脂蛋白2.03 mmol/L(0.9-2.19 mmol/L)，看到這樣的化驗結(jié)果，王某很是擔(dān)心，不知道是否需要服用藥物，在體檢中心醫(yī)生的建議下，王某決定去心血管內(nèi)科就診。

2.2 學(xué)生分組，案例分發(fā)

學(xué)生分成四個討論小組，每組6-8人。案例分發(fā)給同學(xué)，給同學(xué)30分鐘的時間閱讀討論案例，找出病人的異常檢驗結(jié)果，發(fā)散思維，提出跟案例有關(guān)的相關(guān)問題。這部分重點是提出問題，如果能當(dāng)時解決最好，不能的等待實驗結(jié)果出來以后大家再一起討論。(重點圍繞脂蛋白代謝)

2.3 實驗操作

將脂蛋白電泳的具體操作發(fā)給學(xué)生，每大組發(fā)給不同病人的血清，其中二組是案例中病人的血清，二組是正常人的血清。每大組再分成2個小組來完成具體的實驗內(nèi)容。學(xué)生在以前的實驗中都接觸過電泳的實驗原理與技術(shù)，按照操作步驟來完成沒有一點難度，在實驗過程中，老師會巡視指導(dǎo)關(guān)于實驗技術(shù)方面的細節(jié)問題。這部分原理內(nèi)容在實驗結(jié)束后由一位同學(xué)來給大家總結(jié)。

2.4 結(jié)合實驗結(jié)果進行案例討論

電泳結(jié)果出來以后，我們結(jié)合病人的化驗單和案例來進行討論。擬討論的問題將圍繞著同學(xué)在閱讀案例時提出的問題：血脂包括什么；幾種脂蛋白的代謝情況；脂蛋白代謝紊亂的類型及病人的類型是哪個？國際上關(guān)于高血脂的治療方案：ATPⅢ介紹給大家。每個問題的討論之后，將派一個學(xué)生進行總結(jié)。(老師會提供相關(guān)的參考書籍：生物化學(xué)、實驗診斷學(xué)、診斷學(xué)和生物化學(xué)實驗)，討論時我們以生物化學(xué)理論內(nèi)容為基礎(chǔ)，同時將滲入實驗診斷學(xué)的內(nèi)容，還要結(jié)合我們的生物化學(xué)實驗技術(shù)，將幾方面做到最大的融合。

實驗結(jié)束后給同學(xué)布置課后作業(yè)：以圖表方式總結(jié)脂蛋白的代謝過程。并對學(xué)生進行問卷調(diào)查，評價這次案例教學(xué)法的實驗課與其他生物化學(xué)實驗課的教學(xué)效果。

3 研究結(jié)果

以無記名的方式填寫調(diào)查問卷，評價案例教學(xué)法的教學(xué)效果，由授課教師在實驗結(jié)束前統(tǒng)一發(fā)放，共發(fā)放144份調(diào)查問卷，問卷回收率達到100%。結(jié)果見表1。

表1 案例教學(xué)法教學(xué)效果的問卷調(diào)查結(jié)果 人數(shù)(百分比)

4 討論

案例教學(xué)法(case based learning， CBL)最早于1870年應(yīng)用于美國哈佛大學(xué)的法學(xué)院，后來哈佛商學(xué)院也把案例教學(xué)法應(yīng)用于商業(yè)教育，于1921年出版了第一本案例集，由院長助理 Dean Clinton 編寫，取得很大成功[3,4]。二十世紀(jì)初期，劍橋大學(xué)，愛丁堡大學(xué)和哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院相繼的使用臨床案例來進行病理學(xué)的授課[5]。二十世紀(jì)末期案例教學(xué)法已經(jīng)成為許多領(lǐng)域尤其是醫(yī)學(xué)、法學(xué)和管理學(xué)有效的教學(xué)手段之一[4]。臨床案例教學(xué)法是指以臨床案例作為教學(xué)材料之一，結(jié)合教學(xué)主題，在教師的指導(dǎo)下，通過同學(xué)間的討論、師生互動，讓同學(xué)更好地掌握與教學(xué)主題相關(guān)的理論知識點的教學(xué)過程。與傳統(tǒng)教學(xué)法(老師講，同學(xué)聽)相比，該教學(xué)法不僅提高學(xué)生收集相關(guān)的信息去分析解決問題的能力；培養(yǎng)了思維能力；還有助于相關(guān)基礎(chǔ)知識的長久記憶，同時還能增強同學(xué)的溝通交流能力，在醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中具有更加突出的優(yōu)勢[6,7]。

生物化學(xué)是一門重要的關(guān)于生命科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，由于大量的信息整合到生命過程中，導(dǎo)致其內(nèi)容枯燥、抽象難懂，是同學(xué)們公認難度較大的學(xué)科之一。目前生物化學(xué)的授課多采取大堂授課的形式，課程的模式是大課授課—教科書—實驗室的方式進行，而且課程往往非常密集，課程的評估都是通過考試來實現(xiàn)。這種教學(xué)模式導(dǎo)致同學(xué)對化學(xué)物質(zhì)間的相互作用和它們在代謝通路中的作用缺乏足夠的理解。同時由于老師與同學(xué)、同學(xué)與同學(xué)之間缺乏足夠的互動，使得生物化學(xué)的學(xué)習(xí)難以脫離死記硬背模式，而這種模式的學(xué)習(xí)方式只能形成短暫記憶難以形成長久記憶，不僅抹殺了同學(xué)的自主學(xué)習(xí)動力，還忽略了獨立分析和解決問題的能力。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，并培養(yǎng)了同學(xué)分析和解決問題的能力，是目前公認的先進的教學(xué)方法。生物化學(xué)是一門介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，很多教學(xué)內(nèi)容與臨床案例密切相關(guān)，可以為我們提供很多應(yīng)用于教學(xué)的素材，這為案例教學(xué)法應(yīng)用到生物化學(xué)的授課之中提供了可能性[8]。

關(guān)于案例篩選：在生物化學(xué)教學(xué)中選用的案例并不是傳統(tǒng)意義上的一個完整的病例，而是針對生物化學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和特點摘抄和設(shè)計的一些病例中的小片斷，在此基礎(chǔ)上再加以整理，賦予一些生活場景，從而成為方便教學(xué)的實用輔助資料。這里需要注意的是案例應(yīng)該簡短明了，用以啟發(fā)學(xué)生討論有關(guān)的生物化學(xué)問題為目的，包括各項指標(biāo)的意義，與機體的哪條代謝通路相關(guān)，以及與其它代謝通路的聯(lián)系。這里我們不需要同學(xué)掌握相關(guān)的臨床知識，更不要求同學(xué)們?nèi)ソ鉀Q臨床的相關(guān)問題。

早期接觸臨床是高等醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的趨勢之一，是教育模式從生物醫(yī)學(xué)向社會醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的探索，是增進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互滲透的有效途徑。早期接觸臨床理念的提出及相關(guān)探索大大提高了我國臨床醫(yī)學(xué)教育的水平，目前各大醫(yī)學(xué)院校開展早期接觸臨床的形式多樣，比如以“器官系統(tǒng)”為中心，構(gòu)建早期接觸臨床的整合課程；將基礎(chǔ)課程與臨床案例相結(jié)合；開設(shè)與臨床相關(guān)的課程，比如臨床基本技能培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課；開展社會實踐，例如參加社區(qū)醫(yī)療實踐和觀摩專家們的實際醫(yī)療診療過程等[9]。

為了充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，實現(xiàn)“早期接觸臨床”的目的，我們在血清脂蛋白電泳實驗中采用案例教學(xué)法，從吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科收集正常人和高脂血癥患者的血清，學(xué)生自己動手來完成臨床樣本的檢驗結(jié)果，該過程增加了同學(xué)對該實驗的興趣、積極性和參與度。實驗結(jié)果出來以后，同學(xué)和老師一起結(jié)合病歷進行討論，討論的內(nèi)容不僅涉及實驗的內(nèi)容，還包括理論知識點，不僅強化了實驗技能還鞏固了理論內(nèi)容。比如我們重點探討了電泳技術(shù)在這個實驗的應(yīng)用意義，回顧了四種血脂脂蛋白代謝的過程及意義，探討了高脂血癥的類型及臨床意義，有些同學(xué)還提出對治療方面的興趣，所以我們又將一些治療方面的材料發(fā)給感興趣的同學(xué)。為了強化同學(xué)的永久記憶，我們又給學(xué)生安排了課后作業(yè)，即以圖表的方式總結(jié)四種血漿脂蛋白的代謝，為今后學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)打下基礎(chǔ)。

生物化學(xué)開設(shè)了7個實驗，在課程結(jié)束后對學(xué)生進行問卷調(diào)查，評價這次案例教學(xué)法的實驗課與其他生物化學(xué)實驗課的教學(xué)效果，教學(xué)評價表的內(nèi)容包括：案例教學(xué)法是否初步實現(xiàn)了早期接觸臨床；是否提高了同學(xué)們的自學(xué)能力；是否增強了同學(xué)對生化實驗課的興趣；是否進一步增強了團隊的合作精神；是否培養(yǎng)了語言的組織和表達能力；是否培養(yǎng)了獨立分析和解決問題的能力；該方法是否能更好地活躍課堂氛圍；是否有助于對知識的記憶；大家是否接受案例教學(xué)法應(yīng)用到生化實驗課等內(nèi)容?？傮w滿意度達到88.43%，其中93.75%的同學(xué)接受該教學(xué)方法應(yīng)用到生化實驗課。

[1]Kulak V,Newton G.A guide to using case-based learning in biochemistry education[J].Biochem Mol Biol Educ,2014,42(6):457.

[2]Davies M.The succesful use of case studies in nutritional biochemistry[J].Georgia J Sci,2004,62:79.

[3]Harling KF,Akridge J.Using the case method of teaching[J].Agribusiness,1998,14(1)：1.

[4]Garvin DA.Making the case[J].Harvard Mag,2003,106:56.

[5]Sturdy S.Scientific method for medical practitioners:The case method of teaching pathology in early twenty-century Edinburgh[J].Bull Hist Med,2007,81:760.

[6]Hartfield P.Reinforcing constructivist teaching in advanced level Biochemistry through the introduction of case-based learning activities[J].J Learn Des,2010,3:20.

[7]Fardilha M,Schrader M,da Cruz e Silva OAB,et al.Understanding fatty acid metabolism through an active learning approach[J].Biochem Mol Biol Educ,2010,38:65.

[8]朱 敏.“生物化學(xué)”討論式課堂的設(shè)計與實踐[J].生命的化學(xué),2015,35(6):807.

[9]徐薇薇，高小惠，楊 萍，等.早期接觸臨床課程體系的建立與實施[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2015,(4):318.

吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部2014年度教學(xué)改革項目(B2014—B117) 吉林大學(xué)2015本科生教學(xué)改革項目(2015XYB165)

1007-4287(2017)02-0379-03

2016-06-14)

*通訊作者