諸葛葉婷 侯秀娟 劉小平 朱躍蘭 張玉婷 岳彩萍

中醫(yī)治療干燥綜合征焦慮抑郁初探

諸葛葉婷 侯秀娟 劉小平 朱躍蘭 張玉婷 岳彩萍

干燥綜合征是一種累及多器官、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。較之于其他免疫疾病，干燥綜合征患者在病程中往往更易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。中醫(yī)在干燥綜合征合并焦慮抑郁的治療方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在治療上，中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其病因病機(jī)，運(yùn)用氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證等辨證方法進(jìn)行辨證分型，針對(duì)不同證型采用不同治法。此外，針灸作為主要外治法也取得一定療效。

干燥綜合征； 焦慮抑郁； 中醫(yī)治療

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床癥狀主要有口干、眼干，同時(shí)可伴有皮膚、骨骼肌肉、肺、腎、消化、血液、神經(jīng)等多器官、多系統(tǒng)損害。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示[1-2]，SS患者常常伴有焦慮抑郁癥狀，主要表現(xiàn)為食欲不振、周身疼痛、易激惹、情緒低落、自我評(píng)價(jià)過低、睡眠障礙等，這些患者的焦慮抑郁量表評(píng)分普遍高于普通人群。焦慮抑郁不僅使患者生活質(zhì)量下降，也反作用于疾病，影響藥物療效發(fā)揮的同時(shí)可能也會(huì)造成疾病進(jìn)展。大量研究證實(shí)免疫系統(tǒng)和精神狀態(tài)之間確實(shí)存在相互作用[3]，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，當(dāng)前治療主要以改善癥狀的對(duì)癥治療為主。中醫(yī)將SS歸為“燥痹”，認(rèn)為其是由外燥、內(nèi)燥引起陽氣虧虛、陰津耗損，機(jī)體失于濡養(yǎng)所形成的，而焦慮抑郁則符合中醫(yī)“情志類疾病”[4]范疇。現(xiàn)對(duì)中醫(yī)治療干燥綜合征合并焦慮抑郁進(jìn)行初步探討。

1 從氣血津液論治

1.1 從氣虛、氣滯論治

“氣能生津”，氣旺則津充，氣機(jī)調(diào)暢則津液輸布排泄正常，反之則“氣少作燥，甚則口中無涎”[5]。臨床上氣虛而致郁者多見于疾病早期，常表現(xiàn)為周身乏力、情緒低落、倦怠嗜睡等，因氣少運(yùn)化不濟(jì)，口干眼干多不明顯，或口干不甚多飲。但氣虛日久，推動(dòng)無力而致氣機(jī)郁滯。津液輸布障礙，諸竅失養(yǎng)的同時(shí)，也易形成痰濕、瘀血、熱毒等加重氣滯。另一方面，病勢(shì)遷延，久而不愈易致情志不舒，情志不舒亦會(huì)加重氣機(jī)郁滯。此外，燥痹患者長期服用滋陰潤燥養(yǎng)血之品亦有阻遏氣機(jī)之嫌[6]。以上種種因虛致實(shí)，氣滯致郁患者多見于疾病后期或平素急躁易怒者，臨床常見口干口苦，反復(fù)口舌生瘡，眼干而痛，甚則目赤腫痛，易激惹，多夢(mèng)易醒等，單純投以滋陰潤燥藥后癥狀往往加重，治療上當(dāng)以補(bǔ)氣理氣解郁為法。陳湘君認(rèn)為燥痹中多有氣機(jī)不暢，痰濕互結(jié)而致津不得布，常投以蒼術(shù)、厚樸、陳皮等行氣燥濕化痰之品，并佐以郁金、合歡皮、生鐵落等行氣解郁[7]。

1.2 從血虛、血瘀論治

血為津液在脈內(nèi)之有形成分，濡養(yǎng)五官九竅，維持臟腑正常生理功能。津血虧虛，則不能上潤諸竅，突出表現(xiàn)為眼干口干。陰津不足，燥邪內(nèi)生，脈道枯澀，停而為瘀[8]。瘀血閉阻經(jīng)脈，水津不得布散，痰凝結(jié)聚，不通不榮，諸竅失養(yǎng)，燥象加重。瘀久化熱，又復(fù)耗傷陰津?！毒霸廊珪贰八紤]勞倦驚恐憂思，總屬真陰精血不足”，可見血虛不足為郁證發(fā)病基礎(chǔ)之一。另一方面，瘀血亦與某些情志郁證相關(guān)[5]，如《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀?！贝祟惢颊?，臨床多見眼干澀痛，口干，渴不多飲，周身疼痛，舌黯紅有瘀斑，夜寐欠安，晝輕夜重，蓋因白晝活動(dòng)可助氣血運(yùn)行疏通。燥者，津竭者宜滋填，津結(jié)者當(dāng)開解[5]，治療當(dāng)以酸甘養(yǎng)陰，活血化瘀為法。又“治血必先理氣”，理血同時(shí)應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)。根據(jù)燥毒瘀理論，朱躍蘭等[9]在治療本病時(shí)善用活血解毒方加減，提倡在燥痹早期及時(shí)使用活血化瘀法，可預(yù)防燥邪的進(jìn)一步加重，常用藥有赤芍、牡丹皮、紫草、丹參、川芎、莪術(shù)等。國醫(yī)大師朱良春治療燥痹合并郁證時(shí)，喜在益氣陰之方中加穿山龍、雞血藤、鬼箭羽等活血行血、通經(jīng)活絡(luò)藥物，充其源而通其路，則郁無所生[10]。但需謹(jǐn)記燥痹患者以“陰津耗損”為本，養(yǎng)陰血應(yīng)強(qiáng)于活血行血以固護(hù)陰血，防止行血過度而復(fù)加重陰血虧虛。

2 從臟腑論治

2.1 從肝臟論治

肝主疏泄，具有通達(dá)氣機(jī)，助五臟氣化，調(diào)暢情志的作用。同時(shí)，肝又能藏血，影響周身氣血津液代謝。由外感六淫或內(nèi)傷七情使陰陽失衡，肝血不足，肝失疏泄，津液敷布失常則發(fā)為燥痹。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·血證論》：“凡郁皆肝病也。”這也與臨床本病多發(fā)于圍絕經(jīng)期女性相符，因?yàn)榕右愿螢橄忍??！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备窝蛔悖\慮不出或太過，則思考能力下降，聯(lián)想困難或妄想。肝失疏泄，肝陽上亢則出現(xiàn)易激惹，緊張易哭等。又因肝主筋，為“罷極之本”，肝血不足則筋膜失養(yǎng)，表現(xiàn)為精力下降，易倦怠等。肝屬木，心屬火，肝血不足或肝氣郁滯則不能生火，致心血不足，時(shí)有悲怨。木旺克土則可見肝乘脾之象，表現(xiàn)為食欲不振，體重下降。此類患者在滋陰基礎(chǔ)上加予疏肝解郁，如逍遙散類加減往往能取得較好的療效。孔德坤等[11]遵循“治病能治肝氣，則思過半矣”，在治療燥痹合并郁證時(shí)主張?jiān)诜剿幹凶眉邮韪勿B(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎之品，善用一貫煎加減治療本病。顧軍花[12]抓住肝為筋膜之主這一總病機(jī)，將燥痹患者以肝為中心，進(jìn)行分型論治。徐杰[13]也提出從“中精之府”肝膽論治，以丹梔逍遙散加減取得較好療效。陶筱娟也將疏達(dá)肝氣以展氣化貫穿其治療全程，但她認(rèn)為理燥行氣有別于其他肝郁氣滯者，用藥忌辛香燥烈、苦降斂澀，當(dāng)以辛涼潤通為法[14]。

2.2 從脾臟論治

脾為氣血生化之源，脾陰可滋生血脈、化生氣血，協(xié)助脾陽運(yùn)化布散，灌溉濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。脾在液為涎，在體合肌肉四肢。脾陰虧虛，運(yùn)化失常，氣血生化乏源，營血陰津匱乏，周失濡潤發(fā)為“燥痹”。脾氣主升，若脾虛則清陽不升，濁陰不降，在上則表現(xiàn)為頭暈嗜睡，口黏而干卻不欲飲，在下則表現(xiàn)為腹脹、腹瀉，若久泄不愈，傷及腎精，則又可見性欲減退等。木生于水而長于土，脾陰虧虛，土氣獨(dú)燥，肝木溫燥而燎心火。脾不散津，久而辛金之氣不降，癸水乏源，肝木失養(yǎng)，肝血虧虛，心血亦受損不能主神。心神被擾則可見煩悶不安，憂思不解[15]。此外，脾藏意主思，思主靜?！端貑枴づe痛論》有“思則氣結(jié)”，思慮過度，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁結(jié)，發(fā)為郁證。沈金鰲[16]也認(rèn)為郁病發(fā)病由“思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。由此觀之，本病病機(jī)之一為脾陰虧虛，治當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)脾陰以全中土之運(yùn)，復(fù)津血生化之源，緩君相之火旺。脾為太陰濕土，無濕則不能行稼穡之能，濕盛則易困脾，故補(bǔ)養(yǎng)脾陰之藥多甘淡，甘能補(bǔ)，淡能利。又因陰陽互根互用，臨床用藥時(shí)亦常加少許黃芪、黨參、白術(shù)等健脾溫陽之品。此外，脾又為氣血生化之源，應(yīng)同時(shí)注意補(bǔ)氣生血[15]。

3 從三焦論治

3.1 從上焦論治

吳鞠通在《溫病條辨·上焦》中提出：“由于本氣自病之燥證，初起必在肺衛(wèi)。”燥邪侵入上焦，初起在肺，主要表現(xiàn)為口干咽干、鼻燥出血、口腔潰瘍、腮腺腫大等。燕少恒等[17]認(rèn)為上焦之燥久必傷津，從表到里，從衛(wèi)入營，暗耗營血而出現(xiàn)少寐多夢(mèng)、精神遲滯等心血不足、心神失養(yǎng)之癥狀。這里肺氣屬衛(wèi)，心血為營，二者均為上焦，而有深淺表里之差。燥病初起在肺衛(wèi)，病邪輕淺，治療當(dāng)以辛涼清潤之品疏散開解，如桑葉、薄荷、蘆根等，符合“治上焦如羽”。不可用辛陽溫升之品耗傷津液，亦不可用寒涼之品遏止肺氣。若病邪由表入里，耗傷營血，還應(yīng)加用滋陰安神之藥。

3.2 從中焦論治

脾胃位于中焦，為后天之本，后天之陰陽皆生于脾胃。中焦又為氣機(jī)升降之樞紐。中焦為病，氣血生化乏源，陽氣無以推動(dòng)津液運(yùn)行。另一方面，氣機(jī)升降失常，水液不運(yùn)，聚而成痰，無以化津，津液不足，肌膚清竅失于濡養(yǎng)，燥邪內(nèi)生，痹病乃成，甚可見倦怠乏力、吞咽困難、肌肉瘦削等。據(jù)此，國醫(yī)大師路志正根據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)提出“持中央、調(diào)升降”的思想，注重調(diào)整中焦脾胃，調(diào)動(dòng)臟腑運(yùn)化功能，同時(shí)加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之力，使氣能行津而溉四旁[18]。

3.3 從下焦論治

病在下焦，多因先天稟賦不足，復(fù)加后天調(diào)攝不當(dāng)所致[19]。腎藏精，肝藏血，同居于下焦。燥邪深入下焦，耗損肝腎精血。腎為水臟，肝體陰而用陽，賴腎水之涵養(yǎng)。腎陰不足，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則可見視物模糊、急躁易怒或喜太息；陰水不足，金水不能相生，肺陰失于盈潤則可見口干咽干，咳嗽氣短；腎陰不足，不能上承心火，則可見夜寐不安，注意力難以集中；腎陰不足，脾陰匱乏，無以運(yùn)化，則可見倦怠乏力、納差、肌肉關(guān)節(jié)疼痛[20]；腎主骨，齒為骨之余，腎精虧虛則可見腰膝酸軟，骨蒸潮熱，猖獗性齲齒。病在下焦，病程多遷延日久。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》中論述“初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”，治療以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎為主。劉維等[21]根據(jù)“治下焦如權(quán)，非重不沉”的思想，選用三甲復(fù)脈湯加減治療燥痹遷延合并焦慮抑郁，取得一定療效。

4 從針灸論治

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說辨證治療的針灸療法作為一種輔助療法在干燥綜合征焦慮抑郁患者的治療中確有一定療效，其機(jī)制可能為調(diào)節(jié)和平衡機(jī)體的免疫功能及激素水平[22]，治療取穴時(shí)通常涉及胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)等。劉維等[23]認(rèn)為干燥綜合征焦慮抑郁者女性多發(fā)，故更應(yīng)責(zé)之沖任，治療以針取沖任脈及肝膽經(jīng)諸穴為主。王華等[24]通過總結(jié)諸家針灸治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各家取穴多以脾經(jīng)、腎經(jīng)、任脈的四肢穴為主，配合六味地黃丸、沙參麥冬湯等滋陰生津藥物口服往往能取得較好療效。亦有少數(shù)醫(yī)家從腎臟出發(fā)，取腎俞、太溪、照海等穴以滋腎陰或取督脈以激發(fā)陽氣、蒸騰腎水[25]。

此外，SS患者多長期經(jīng)受病痛的折磨和藥物的不良反應(yīng)的影響，以及工作能力精力受限，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，家人、朋友關(guān)系的改變等而產(chǎn)生精神壓力，心理負(fù)擔(dān)過重形成焦慮抑郁，在遣方用藥的同時(shí)也應(yīng)注重與患者的溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，喚起患者積極情緒。

5 結(jié)語

干燥綜合征是一種涉及多系統(tǒng)的自身免疫性炎癥性疾病，患者由于各方面原因極易出現(xiàn)焦慮抑郁傾向。中醫(yī)通過辨證論治在干燥綜合征合并焦慮抑郁的治療中發(fā)揮了很大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善患者臨床癥狀，減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量等均有肯定的效果。但中醫(yī)治療干燥綜合征合并焦慮抑郁目前尚缺乏統(tǒng)一的辨證分類標(biāo)準(zhǔn)及完備的大樣本研究，且對(duì)中醫(yī)治療的干預(yù)機(jī)制還有待開展。

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中央高校建設(shè)世界一流大學(xué)(學(xué)科)和特色發(fā)展引導(dǎo)專項(xiàng)(2016)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科[諸葛葉婷(碩士研究生)、侯秀娟、劉小平、朱躍蘭、張玉婷、岳彩萍]

諸葛葉婷(1993- )，女，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：免疫疾病中醫(yī)治療。E-mail：kale8493@163.com

侯秀娟(1975- )，女，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：houxiujuan2008@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.021

2016-07-15)

(本文編輯： 董歷華)