楊陽(yáng) 張明泉 耿靜 賈林霞

從臨床應(yīng)用研究看溫膽湯的疏肝作用

楊陽(yáng) 張明泉 耿靜 賈林霞

文章從臨床角度論述了溫膽湯這一中藥復(fù)方對(duì)于肝疏泄功能的影響，從而為相關(guān)疾病的治療提供新的思路。首先，基于經(jīng)典文獻(xiàn)，闡述溫膽湯調(diào)暢氣機(jī)的作用，并分析其“辛”味行散和“甘”味補(bǔ)益以疏肝氣的中醫(yī)藥效原理；其次，分別從調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、促進(jìn)血液與津液運(yùn)行輸布、促進(jìn)排精排卵及行經(jīng)五個(gè)方面，分析相關(guān)研究成果，進(jìn)行詳細(xì)論述；最后，明確在中醫(yī)的辨證論治中遵循整體觀的重要性。

溫膽湯； 肝主疏泄； 調(diào)暢氣機(jī)

溫膽湯為中醫(yī)方劑中祛痰行氣的名方。正因“痰多怪疾”“百病皆因痰作祟”的病理特點(diǎn)，溫膽湯因其臨床所治病證涉及內(nèi)、外、婦、兒，范圍極廣，且醫(yī)理內(nèi)涵豐富而著稱。本文就溫膽湯(源自《三因極一病證方論》)疏暢肝氣作用，結(jié)合臨床研究現(xiàn)狀作一探討，以利于指導(dǎo)臨床。

1 溫膽湯是調(diào)暢氣機(jī)之方

1.1 溫膽湯由治療“膽寒”轉(zhuǎn)向調(diào)暢氣機(jī)

考據(jù)記載有溫膽湯的書(shū)籍出處，大概二十余種，也有溫膽十三方之說(shuō)。隨著歷代醫(yī)家傳抄、結(jié)合醫(yī)家自己使用體會(huì)，溫膽湯方名不變，但方中藥物、藥量和方義都發(fā)生了變化。例如《直指小兒·卷一》溫膽湯、《醫(yī)方類聚·卷二十三》溫膽湯、《明醫(yī)雜著·卷六》溫膽湯，此三方治療驚悸、神志不寧之證；《萬(wàn)病回春·卷四》溫膽湯治痰火；《活人方·卷六》溫膽湯治痰氣火；《雜病源流犀燭·卷六》溫膽湯主治怔忡，包絡(luò)動(dòng)者；《陳素庵婦科補(bǔ)解·卷一》溫膽湯選用養(yǎng)血舒郁的當(dāng)歸、川芎、香附而肝膽并治等。

和國(guó)家高等中醫(yī)藥院?！斗絼W(xué)》教材所選用的溫膽湯藥物組成相契合的出處有以下三處，其中《集驗(yàn)方》載：“溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法……”其中生姜為四兩，主治膽寒?！锻馀_(tái)秘要·卷三》《千金要方·卷十二》中仍然有生姜四兩以療膽寒。

溫膽湯來(lái)自于《三因方》。其溫膽湯組成：陳皮三兩、半夏二兩、茯苓一兩半、炙甘草一兩、竹茹二兩、枳實(shí)二兩，共為粗末，每服四大錢(qián)，加生姜五片，大棗一枚，煎服。主治“心膽虛怯，處事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”。由此，溫膽湯的主治病癥變得非常廣泛。其恢復(fù)膽的“溫和之性”的功效來(lái)自于調(diào)暢氣機(jī)，使氣順則一身之津液順矣。

1.2 溫膽湯通過(guò)“辛”味的行散和“甘”味的補(bǔ)脾來(lái)疏泄肝氣

肝與膽相表里，屬木，均有疏泄功能。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“是故三陽(yáng)之離合也：太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！蹦懙妮S樞功能可以通達(dá)表里、陰陽(yáng)、上下、內(nèi)外，使五臟六腑升降出入正常，溫膽湯可通過(guò)理氣化痰、和胃利膽調(diào)節(jié)肝之疏泄。

體現(xiàn)“肝欲散，急食辛以散之”之治法。溫膽湯中有四味藥物具有“辛”味。辛味“能行、能散”。故這四味藥可以幫助肝疏泄氣、血、精、津液，減少由氣不行津，津停不運(yùn)導(dǎo)致的痰氣內(nèi)停。半夏味辛，性溫，擅于調(diào)理氣機(jī)。如《本草經(jīng)疏》云：“其辛溫善散?！薄堆C論》曰：“半夏辛降之氣最甚?！惫拾胂木哂谢?、降逆、消痞、散結(jié)之功。枳實(shí)苦辛，微寒，長(zhǎng)于行氣破滯，具破氣消積，化痰除痞功效。陳皮辛苦，性溫，擅和中理氣，理氣降逆，調(diào)中開(kāi)胃，燥濕化痰。生姜辛溫，可散寒解表，降逆止嘔，化痰止咳。

體現(xiàn)“肝苦急，急食甘以緩之”之治法。溫膽湯中有四味藥物具有“甘”味?！案省蔽毒哂小把a(bǔ)”的功效。故這四味藥可以幫助肝涵養(yǎng)肝血，使肝體充實(shí)，肝用得暢。《金匱要略》里“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療原則也同樣在溫膽湯中有明顯的體現(xiàn)。具有甘味的竹茹和茯苓可以通過(guò)祛濕化痰，祛除阻礙生血的病理因素。甘草和大棗可以直接補(bǔ)養(yǎng)肝血，且補(bǔ)中健脾。

2 溫膽湯疏肝之臨床應(yīng)用及研究

溫膽湯可治療肝疏泄功能失常之肝氣郁滯、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝膽濕熱、痰火郁結(jié)等證，以下分別從調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、促進(jìn)血液與津液運(yùn)行輸布、促進(jìn)排精排卵及行經(jīng)五個(gè)方面，總結(jié)相關(guān)研究成果，并作詳細(xì)論述。

2.1 調(diào)暢氣機(jī)

溫膽湯既善疏達(dá)肝膽氣機(jī)，又能和胃降逆，且方中諸藥又多為化痰佳品，具化痰之功。故言“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”。溫膽湯集疏利氣機(jī)與和中化痰之力于一方，故后世醫(yī)家視本方專司化痰之功。清代醫(yī)家唐容川在分析溫膽湯時(shí)，曰：“二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣?？偳筇禋忭樌懽詫??！?/p>

根據(jù)溫膽湯方中藥物之氣味、功效，結(jié)合古今醫(yī)家的有關(guān)論述，溫膽湯的基本功效應(yīng)為調(diào)暢氣機(jī)[1]。具體表現(xiàn)為：首先是疏調(diào)肝胃氣機(jī)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“肝欲散，急食辛以散之。”溫膽湯中半夏、陳皮、枳實(shí)、生姜之辛可以疏散肝氣。其次是和中降逆。方中主要藥物均具有和胃降逆之力，通過(guò)調(diào)暢肝氣，助脾胃之氣升降復(fù)常。三是化痰。肝司疏泄，胃主降濁。肝氣失疏，氣郁生涎；胃失和降，聚濕生痰。方中藥物多具化痰之力，配合辛散作用，促進(jìn)津血運(yùn)行，共奏化痰之功。

通過(guò)對(duì)高血壓病的中醫(yī)證候和用藥規(guī)律進(jìn)行研究[2]，發(fā)現(xiàn)在常用中藥湯劑中，溫膽湯名列第三，在中成藥的使用中，溫膽片也位列三甲。研究表明，調(diào)暢肝氣，降逆驅(qū)邪是治療高血壓的大法。用溫膽湯加味治療高血壓病[3]的研究發(fā)現(xiàn)，服藥后臨床癥狀和體征消失、血壓下降為正常者占54.6%；癥狀減輕、血壓明顯下降者占36.4%；無(wú)效9%。隨診觀察后證明中藥短期內(nèi)效果較好。用溫膽湯治療肝陽(yáng)上亢所致眩暈、中風(fēng)、肝氣郁滯所致脅痛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之抽搐、肝火上逆之妊娠惡阻、肝膽虛熱之失眠等癥取得了良好的效果[4]。用鐵落黃連溫膽湯合五蟲(chóng)散治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥(Tourette綜合征)[5]，8例中痊愈2例，有效6例，效果顯著。同樣，用黃連溫膽湯合梔子豉湯加減治療兒童多動(dòng)綜合征的痰熱內(nèi)擾型也效佳[6]。

以上研究，都是通過(guò)溫膽湯調(diào)暢一身的氣機(jī)，使“氣順則痰消”，一身津液暢達(dá)，最后解決了疼痛、眩暈、抽搐、嘔吐等問(wèn)題。

2.2 調(diào)暢情志

《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”表明人體情志活動(dòng)依賴肝疏泄功能的調(diào)節(jié)。具體表現(xiàn)為理氣、疏肝、化痰，以實(shí)現(xiàn)調(diào)暢情志的目的。

治療癲、狂、癇三類情志病證均用溫膽湯，有顯著效果[7]。用黃連溫膽湯治療老年焦慮性神經(jīng)癥，可以很好地改善焦慮癥狀。溫膽湯可治愈黃母牛與公牛抵斗后發(fā)生的狂躁癥[9]。用溫膽湯合柴胡疏肝散治療癲證效果良好[10]。運(yùn)用柴芩黃連溫膽湯加減對(duì)于痰火郁結(jié)之抑郁癥有明顯的改善作用[11]。用溫膽湯化裁治療神經(jīng)精神病，比如頑固失眠、癲癇、憂郁癥、精神分裂癥、病毒性腦炎后失語(yǔ)、步態(tài)不穩(wěn)等，療效顯著[12]。溫膽湯加減可以減輕腫瘤患者晚期腦轉(zhuǎn)移的癲癇、頭痛頭暈、發(fā)熱、惡心嘔吐、咳痰等癥狀，提高生活質(zhì)量，保護(hù)機(jī)體對(duì)抗放、化療的毒副作用[13]。臨床中藥加放、化療組的穩(wěn)定率為100%。

以上研究，通過(guò)行氣機(jī)，對(duì)情志的改善作用顯著?！捌咔榻豢?，首先傷肝”這一觀點(diǎn)提示我們，在臨床中可以通過(guò)暢達(dá)肝氣的方法治療情志類疾病。而單純的疏肝理氣不能對(duì)已經(jīng)形成的痰飲、瘀血、結(jié)石等有形產(chǎn)物進(jìn)行有效的祛除，必須配合相應(yīng)的祛邪之品。故溫膽湯在行氣的同時(shí)，兼可化痰健脾，杜絕痰飲的生成之源。

2.3 促進(jìn)脾胃運(yùn)化

《素問(wèn)·寶命全形論篇》云：“土得木而達(dá)。”旨在肝疏泄功能正常，則肝膽之氣注入小腸可助食物消化吸收，從而促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。肝疏泄失司，脾胃運(yùn)化功能減弱，則可借溫膽湯理氣、和中、降逆以調(diào)節(jié)脾胃功能。

比如，選用溫膽湯加萊菔子、山楂可以清泄痰熱，治療肝脾腫大[14]。選用溫膽湯合景岳解肝煎治療慢性肝炎的肝胃不和證效果良好[15]。

通過(guò)溫膽湯的行氣降逆功用，使得胃氣和降，脾胃運(yùn)化恢復(fù)正常。肝氣的郁滯往往不能正常疏泄脾土，而運(yùn)化失司，飲食不化，流于體內(nèi)，形成痰飲瘀血，甚至變生癥瘕積聚。

2.4 促進(jìn)血液與津液運(yùn)行輸布

由于“肝開(kāi)竅于目”，又“人臥則血?dú)w于肝，人動(dòng)則血行于諸經(jīng)……目受血?jiǎng)t能視”，所以目疾往往是肝疏泄功能失調(diào)的表現(xiàn)。選用溫膽湯或合三黃湯加減，治療痰濁型視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病，可以取得良好的療效[16]。對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的濕熱犯目型亦用加減溫膽湯治療，療效卓然[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，用溫膽湯合三仁湯化裁治療痰濕中阻型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，均治愈或好轉(zhuǎn)，隨訪一年，無(wú)1例復(fù)發(fā)[18]。

在辨證治療圍絕經(jīng)期綜合征時(shí)，選用溫膽湯加味治療痰濕阻滯型患者，綜合對(duì)虛、瘀、痰三型的總有效率可達(dá)94.9%[19]。運(yùn)用加味溫膽湯治療病毒性肝炎高膽紅素血癥之肝膽濕熱型，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[20]。運(yùn)用溫膽湯為主方，根據(jù)不同證型進(jìn)行加減，治療酒精性肝病，結(jié)果總有效率達(dá)到86.7%[21]。運(yùn)用加味溫膽湯治療酒精性脂肪肝總改善率為92.3%[22]。用加味溫膽湯治療脂肪肝，有效率為89.7%，痊愈61.5%[23]。通過(guò)溫膽湯加味治療藥物性肝損害病例觀察，發(fā)現(xiàn)有效率為100%，顯效80%[24]。用溫膽湯合三仁湯治療膽胃濕熱型非酒精性脂肪肝療效顯著[25]。選用溫膽湯合四君子湯治療糖尿病高脂血癥和脂肪肝，通過(guò)前后比較發(fā)現(xiàn)其血糖和血脂治療后總有效率達(dá)92.3%[26]。

用加味溫膽湯治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈之痰濕中阻型，發(fā)現(xiàn)改善中醫(yī)證候方面，治療組的總有效率(96.43%)顯著優(yōu)于對(duì)照組；客觀指標(biāo)改善方面，治療組治療后較好地改善了血脂與空腹血糖指標(biāo)；經(jīng)顱多普勒超聲檢查，治療組治療后椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、收縮期峰值血流速度、平均流速等均較治療前有顯著改善；治療組復(fù)發(fā)率(14.3%)顯著低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率(45.8%)；安全性觀察上，治療組在臨床觀察期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)[27]。

以上研究證實(shí)，痰濁瘀血是由于氣機(jī)的運(yùn)行障礙，或?qū)嵒蛱?，不能促進(jìn)津液和血液的正常運(yùn)行，從而百病由生。這也是“百病皆因痰作祟”的由來(lái)。溫膽湯是既通行氣機(jī)，又化痰散結(jié)的常用方，幫助有形邪氣的祛除。

2.5 促進(jìn)排精排卵及行經(jīng)

肝的促進(jìn)排精排卵與腎的閉藏精氣都是和人的生殖以及壽命密切相關(guān)的。用加味溫膽湯治療陽(yáng)痿病例，結(jié)果總有效率為97%；完全治愈一年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)者占到60%[28]。王維澎[29]用十味溫膽湯治療遺精，效果良好。以上研究證實(shí)，通過(guò)溫膽湯的行氣化痰的治法，可以疏泄生殖之精，使生殖功能恢復(fù)正常。

3 結(jié)語(yǔ)

基于臨床研究，溫膽湯對(duì)肝主疏泄的五個(gè)方面具有調(diào)控能力，對(duì)于臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，如肝炎、高脂血癥、高血壓、精神神志疾病等，具有肯定的療效。其作用是通過(guò)化痰、行氣、健脾、燥濕、調(diào)脾胃之氣等多個(gè)方面共同消除病機(jī)的。“凡十一臟，皆取決于膽”也說(shuō)明溫膽湯疏肝、行一身之氣的臟腑基礎(chǔ)。其臨床效果的內(nèi)在的機(jī)制，尚需從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度深入探討。

[1] 丁元慶. 《千金要方》溫膽湯方義及應(yīng)用舉隅[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊, 2001,18(1):56-57.

[2] 巫大平. 高血壓病的中醫(yī)證候及用藥規(guī)律研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[3] 王勝蘭, 梁秀蘭, 黃志剛. 溫膽湯加味治療高血壓病探討[J]. 佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1990,11(4):374.

[4] 張玲. 溫膽湯在臨床上的應(yīng)用[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2012,16(19):2543-2544.

[5] 詹青. 中醫(yī)藥治療Tourette綜合征8例[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志, 1998,19(6):1-2，44.

[6] 高潔，王曉光. 中醫(yī)治療兒童多動(dòng)綜合征近況[J]. 山東中醫(yī)雜志, 1991,10(1):60-61.

[7] 朱季霖. 癲、狂、癇治驗(yàn)[J]. 武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1978,(5):76-77.

[8] 張丹丹. 從“膽失中正”論治老年焦慮性神經(jīng)癥的臨床研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2008.

[9] 何順濤. 溫膽湯治愈?？裨臧Y一例[J]. 中獸醫(yī)醫(yī)藥雜志, 1987,(3):37.

[10] 劉建偉. 癲癥治驗(yàn)[J]. 云南中醫(yī)雜志, 1992,13(5):45.

[11] 吳炫靜. 抑郁癥的中醫(yī)辨證治療研究[D].北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2008.

[12] 王禮. 溫膽湯化裁治療神經(jīng)精神病舉隅[J].中醫(yī)臨床與保健,1991,3(4):31-32.

[13] 馬廷行. 溫膽湯加減治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2003.

[14] 佘賢武.鄒學(xué)熹教授治療肝脾腫大的經(jīng)驗(yàn)[J].成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1994, 17(2): 22-23，21.

[15] 嚴(yán)佩貞,鄭秀春,夏德全,等.夏理彬治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志, 1986, (4):6-8.

[16] 陸綿綿, 趙亞濱,范玲,等.辨證辨病治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1984, 4(10):601-603，579.

[17] 龐濤，龐壽增.辨證治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[J].新中醫(yī),1992,24(8): 33-34.

[18] 魏承樸.治療“中漿”復(fù)發(fā)型18例的臨床觀察[J].新中醫(yī),1991,23(7):26-27.

[19] 齊津麗.辨證治療圍絕經(jīng)期綜合征98例[J].陜西中醫(yī), 2006,27(6):654-655.

[20] 柏濤. 加味溫膽湯治療病毒性肝炎高膽紅素血癥(肝膽濕熱型)臨床研究[D].武漢:湖北中醫(yī)學(xué)院,2008.

[21] 呂曉峰,崔劍平.加味溫膽湯治療酒精性肝病36例[J].中醫(yī)雜志,2000,41(1):57.

[22] 賈秀琴.加味溫膽湯治療酒精性脂肪肝38例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,1996,6(2): 34-35.

[23] 李向農(nóng).加味溫膽湯治療脂肪肝39例臨床觀察[J].新中醫(yī),1996,28(11):40.

[24] 張道云，董征.溫膽湯加味治療藥物性肝損害10例[J]. 河北中醫(yī), 2004,26(4):247.

[25] 楊智海,劉吉善. 劉吉善治療非酒精性脂肪肝的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 光明中醫(yī), 2008, 23(12):1925-1926.

[26] 孫光. 四君子湯合溫膽湯治療糖尿病高脂血癥及脂肪肝的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息, 2002,19(4):49.

[27] 唐思. 加味溫膽湯治療椎——基底動(dòng)脈供血不足性眩暈(痰濕中阻型)的臨床觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[28] 張宇川, 吳華瓊. 加味溫膽湯治療陽(yáng)痿35例分析[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志, 1992, 6(4):44.

[29] 王維澎. 溫膽湯臨證舉隅[J]. 陜西中醫(yī)函授, 1986,(5):47.

河北省教育廳高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(QN2015043)；河北中醫(yī)學(xué)院2014年博士基金(BSZ2014003)；河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃(2015075)；河北中醫(yī)學(xué)院2017年教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(17yb-2)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二屆國(guó)醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

050200 石家莊，河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[楊陽(yáng)、張明泉、耿靜(本科生)、賈林霞(本科生)]

楊陽(yáng)(1979- )，女，博士，副教授，主治醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：方劑學(xué)的理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究，國(guó)醫(yī)大師李士懋學(xué)術(shù)思想研究。E-mail：yangyangtcm@163.com

張明泉(1973- )，博士，教授，主治醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：天人相應(yīng)的時(shí)藏理論與實(shí)驗(yàn)研究，國(guó)醫(yī)大師李士懋學(xué)術(shù)思想研究。E-mail：zhangmingquan@126.com

R222.16

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.027

2016-01-07)

(本文編輯： 王馨瑤)