王晨 寧勢力 王廣智 閆禹含 羅福文

·綜述與講座·

Meckel′s憩室研究進(jìn)展

王晨 寧勢力 王廣智 閆禹含 羅福文

Meckel′s憩室是胃腸道最常見的先天性發(fā)育畸形，是真性憩室病，其結(jié)構(gòu)包括回腸腸壁的各層。Meckel′s憩室在人群中的發(fā)生率為2.0%，大多數(shù)病人無臨床癥狀，偶爾在尸檢、剖腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，臨床上診斷較為困難。臨床表現(xiàn)主要為相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的癥狀，如腸梗阻、消化道出血、憩室炎等，治療方案以手術(shù)治療為主。

Meckel′s憩室; 并發(fā)癥； 臨床表現(xiàn)； 手術(shù)治療

Meckel′s憩室是胃腸道最常見的先天性發(fā)育畸形，為回腸襻的一個盲袋狀先天性腸道畸形，發(fā)病率較低2%[1-2]。在胚胎發(fā)育5～7周時，卵黃管退化不全所致。Meckel′s憩室通常位于距回盲部約40～100 cm的回腸處[3]。一般憩室長度為3～5 cm，直徑2 cm左右，憩室直徑小于回腸直徑。Meckel′s憩室是獨立的血管供應(yīng)，其血運(yùn)來自于腸系膜上動脈，對于診斷提供臨床意義。且約50%憩室內(nèi)存在異位組織，其中胃黏膜組織最常見，亦可見胰腺組織、空腸黏膜組織等，并可引起相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。

Meckel′s憩室的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

Meckel′s憩室多數(shù)終身無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時才會表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，主要為腸梗阻、消化道出血、憩室穿孔、憩室炎、憩室新生物等表現(xiàn)，尤其當(dāng)憩室直徑>2 cm，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且癌變傾向增加。男性發(fā)病率較女性高，約為2∶1，兒童多見。

一、腸梗阻

在Meckel′s憩室并發(fā)癥中，以腸梗阻最常見。Meckel′s憩室可存在很多誘因?qū)е履c梗阻，當(dāng)憩室內(nèi)翻，套入回腸腔內(nèi)，牽連腸壁形成，可出現(xiàn)腸套疊；憩室與腹壁或相應(yīng)臟器固定，腸管穿過，形成Litter疝；憩室內(nèi)形成結(jié)石，結(jié)石進(jìn)入腸管后，引起腸梗阻，腸缺血，腸壞死可能。存在結(jié)石的Meckel′s憩室均沒有異位膜組織，沒有胃酸分泌，形成堿性環(huán)境，有利于結(jié)石形成。當(dāng)Meckel′s憩室存在胃黏膜組織，可分泌胃酸，導(dǎo)致腸管黏膜潰瘍，長期可形成潰瘍瘢痕，導(dǎo)致慢性梗阻癥狀。憩室并發(fā)腸梗阻時，存在腸壞死，腹膜炎可能，常常需要手術(shù)治療[5]。

二、消化道出血

在憩室導(dǎo)致消化道出血中，兒童多見，是青少年消化道出血主要原因之一，個別高齡病人出現(xiàn)憩室出血，同時口服非甾體抗炎藥(NSAIDs)會加重憩室合并出血風(fēng)險[6]。當(dāng)憩室內(nèi)存在異位胃黏膜組織，可引起胃酸分泌及HP感染，導(dǎo)致消化道潰瘍形成，潰瘍出血，通常表現(xiàn)為以無痛性出血、慢性出血為主，出現(xiàn)暗血性便。

三、憩室穿孔

憩室穿孔表現(xiàn)為消化道穿孔癥狀，驟然起病，劇烈腹痛，惡心嘔吐等消化道表現(xiàn)，伴有發(fā)熱，肝濁音界消失，出現(xiàn)腹膜炎體征。由于憩室炎和憩室潰瘍導(dǎo)致穿孔，也可能憩室內(nèi)異物及結(jié)石等導(dǎo)致憩室破潰穿孔，表現(xiàn)出的臨床表現(xiàn)[7]。

四、憩室炎

憩室炎常常老年人發(fā)生率較高，當(dāng)憩室引流不暢或異物滯留，胃黏膜組織分泌胃酸，可發(fā)生炎癥改變。出現(xiàn)右下腹疼痛，常伴有惡心嘔吐，查體時發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，反跳痛及肌緊張，癥狀及體征與闌尾炎及其相似。當(dāng)憩室炎進(jìn)一步發(fā)展，可形成膿腫，診斷更為困難。

五、憩室新生物

憩室內(nèi)新生物生長在臨床上很罕見，一般新生物以良性腫瘤居多，平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等。少有可見惡性腫瘤，肉瘤、類癌、腺癌等，同時可伴有異物、結(jié)石、寄生蟲等[8-9]。

輔助檢查

一、實驗室檢查

缺乏特異性檢測指標(biāo)，僅僅表示出相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)的全身一般狀態(tài)。發(fā)生憩室炎、憩室穿孔時，可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，全身炎癥改變；血紅蛋白逐漸下降，可有失血性貧血表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)憩室合并出血時有相應(yīng)的診斷意義。當(dāng)出現(xiàn)憩室炎時可檢測ICD-10升高，有助于疾病診斷[6，10]。

二、影像檢查

1.腹部X線檢查：當(dāng)發(fā)生憩室穿孔時，可出現(xiàn)腹腔游離氣體，但不能除外其他空腔臟器穿孔；當(dāng)發(fā)生腸梗阻時，可出現(xiàn)腸管內(nèi)氣液平的一般腸梗阻的非特異性征象，魚肋骨樣改變，階梯狀癥等征象。當(dāng)憩室內(nèi)存在結(jié)石時，通常于右下腹可見結(jié)石影，呈中心低密度的層狀結(jié)構(gòu)[11]。

2.鋇劑造影檢查：鋇劑造影檢查在Meckel′s憩室的診斷中有一定價值，不同方法檢查，敏感性差異較大。行鋇劑造影檢查時，憩室與正?；啬c交界處的黏膜具有特征性改變[12]，當(dāng)回腸收縮時，表現(xiàn)為“三向放射狀”；當(dāng)回腸擴(kuò)張時，表現(xiàn)為“黏膜三角平臺”，是Meckel′s憩室診斷的重要影像改變；如憩室內(nèi)造影劑出現(xiàn)充盈缺損或輪廓不清的影像改變時，均提示存在異位的胃黏膜組織或胰腺組織等。若鋇劑灌腸顯示在末端回腸內(nèi)出現(xiàn)腫塊，呈棒狀，與腸管平行，則提示為憩室轉(zhuǎn)入腸腔內(nèi)可能。

3.CT檢查：CT對于診斷Meckel′s憩室的特異性不強(qiáng)，CT影像中常表現(xiàn)為回腸遠(yuǎn)端的圓狀或尾端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)，多位于右下腹，需與闌尾相鑒別[13]。一般憩室引起相應(yīng)的并發(fā)癥時，會表現(xiàn)出相應(yīng)的征象：(1)當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時，可表現(xiàn)為相應(yīng)的影像改變，可見腸管擴(kuò)張，內(nèi)可見氣液平，如腸套疊時表現(xiàn)為“同心圓征”，但Meckel′s憩室于CT中難以顯示[14]；(2)憩室穿孔時，可見腹腔內(nèi)游離氣體；(3)當(dāng)出現(xiàn)憩室炎時，CT呈現(xiàn)憩室內(nèi)充滿管狀結(jié)構(gòu)，可見鄰近腸襻的軟組織腫塊；(4)憩室腔內(nèi)存在結(jié)石時表現(xiàn)為被軟組織包繞的三角形和扁平形的高密度結(jié)石影。

4.超聲檢查：在Meckel′s憩室伴有并發(fā)癥時，超聲可以提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。腸梗阻病人中，憩室充滿液體時，超聲可以顯示管狀過度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu)，與臍相連。合并腸套疊時，可見一“靶向征”。憩室炎在超聲下表現(xiàn)為憩室處液性暗區(qū)及腸壁充血、水腫、增厚，需與急性闌尾炎相鑒別[15-16]。

5.內(nèi)鏡檢查：近年來，隨著氣囊輔助式小腸鏡(balloon assisted small intestinal endoscopy，BAE)和膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)的發(fā)展，能夠更好地診斷小腸疾病。內(nèi)鏡檢查可清楚地觀察到腸道內(nèi)的情況，可以采用消化內(nèi)鏡的方法診斷Meckel′s憩室。檢查方法分為小腸內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡[17]。內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)Meckel′s憩室未閉合的卵黃囊殘端，對于憩室合并出血診斷具有重要意義。行內(nèi)鏡檢查安全性較高，具有一定的陽性診斷率，對于診斷不清的消化道出血尤其Meckel′s憩室合并出血，可選擇內(nèi)鏡檢查明確診斷。但小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡各存在利弊，小腸鏡檢測耗時較長，費(fèi)力，需人為控制速度，深度及不同部位停留時間長短，膠囊內(nèi)鏡的準(zhǔn)確性不及小腸鏡。因膠囊受消化道運(yùn)動影響，處于回盲部運(yùn)動速度加快，容易造成假陰性結(jié)果[18]。

6.核素顯像：對原因不明的下消化道出血，特別是Meckel′s憩室合并出血時，99mTcO4-顯像是一種檢查陽性率較高、無創(chuàng)和有效的檢查方法[19]。胃黏膜組織可選擇性攝取放射性核素99mTcO4-，當(dāng)憩室內(nèi)含有異位胃黏膜組織時，可作為檢測該疾病的重要方法[20]。當(dāng)Meckel′s憩室合并出血時，通過靜脈注射99mTcO4-后，對消化道行單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(single photon emission computed tomography，SPECT)，經(jīng)核素掃描檢查，主要表現(xiàn)為右下腹可見異常放射性濃聚灶。一般來說，當(dāng)憩室合并出血時才可行該檢查，并要求憩室內(nèi)出血速度>0.1 ml/min，不然會出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)。國外文獻(xiàn)報道，放射性核素掃描檢查對Meckel′s憩室的診斷意義重大，具有較高的敏感性及特異性[21]。當(dāng)Meckel′s憩室出血時檢查放射素99mTcO4-后，再行scintiscan可發(fā)現(xiàn)異位的胃黏膜，其特異性達(dá)100%，SPECT/CT顯像可同時獲得病灶的功能和解剖信息，可減少誤診率[22]。當(dāng)然該檢查可能出現(xiàn)一些假陰性改變，由于部分病人憩室內(nèi)不含異位胃黏膜組織，行該檢查時不會顯影，可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。當(dāng)回腸黏膜下血管畸形、輸尿管內(nèi)的放射性滯留、尿液或糞便的污染及其他疾病均可以引起假陽性；當(dāng)血紅蛋白<110 g/L或使用抑制胃黏膜攝取的物質(zhì)或藥物后可導(dǎo)致假陰性[23]。

7.血管造影：Meckel′s憩室血管供應(yīng)來源于腸系膜上動脈的回腸動脈分支，為獨立的血管供應(yīng)，為卵黃管動脈。Ali等[24]報道應(yīng)用血管造影技術(shù)可診斷Meckel′s憩室合并出血。行腸系膜上動脈造影時可顯示回腸動脈的分支，動脈毛細(xì)血管期造影劑涂染，顯示Meckel′s憩室的管狀形態(tài)；造影劑溢流至腸腔或憩室內(nèi)，可表現(xiàn)為右下腹區(qū)域的斑片狀或袋狀影像，為外溢出血管的造影劑集聚表現(xiàn)，是Meckel′s憩室合并出血的直接征象。由于部分憩室存在異位胃黏膜組織，供血豐富，造影時可見回腸動脈遠(yuǎn)端分支有不規(guī)則、扭曲的血管叢。當(dāng)血管造影檢查時，出血速度>0.5 ml/min才能見出血部位，診斷Meckel′s憩室合并出血的準(zhǔn)確性較高[25]。

8.其他方法：可經(jīng)MRI檢查診斷Meckel′s憩室，經(jīng)磁共振腸動態(tài)標(biāo)記法診斷為Meckel′s憩室病，表現(xiàn)為位于臍區(qū)同臍水平的一端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)，其另一端起源于回腸系膜。相關(guān)文獻(xiàn)報道了經(jīng)磁共振診斷為Meckel′s憩室合并消化道出血[26]；也有學(xué)者報道經(jīng)腹腔鏡探查診斷為Meckel′s憩室，既診斷該疾病，亦可及時治療，對于腹腔鏡探查是診斷憩室的金標(biāo)準(zhǔn)[27]；也可行結(jié)腸經(jīng)口充氣檢查等檢查。

鑒別診斷

一、急性闌尾炎

Meckel′s憩室炎的臨床癥狀及體征與急性闌尾炎難以區(qū)別，極易誤診為闌尾炎。CT檢查示正常的闌尾，Meckel′s憩室并發(fā)癥導(dǎo)致腹痛癥狀易于確定。CT見憩室與臍相連接有重要意義[28]。

二、小腸間質(zhì)瘤

當(dāng)小腸-小腸型腸套疊時，除了想到小腸間質(zhì)瘤外，還需警惕Meckel′s憩室可能，CT均可見為同心圓征，為腸套疊改變特征性改變，可應(yīng)用小腸鏡等檢查[29]。

三、胃十二指腸穿孔

當(dāng)Meckel′s憩室穿孔時，可出現(xiàn)腹膜炎體征，肝濁音界消失，部分行X線檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，提示腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，一般胃十二指腸潰瘍穿孔較常見，遂診斷困難，存在腹膜炎時需行剖腹探查術(shù)，可行腹腔鏡手術(shù)治療，減少創(chuàng)傷，亦可以探查腹腔內(nèi)其余臟器是否存在病變[30]。

四、上消化道出血

當(dāng)存在胃潰瘍合并出血時可出現(xiàn)黑便等癥狀，當(dāng)出血量較大時，部分病人可出現(xiàn)休克癥狀，當(dāng)行胃鏡檢查未見明顯出血點時，可考慮存在Meckel′s憩室出血，可行血管造影與核素99mTcO4-檢查，造影同時可行介入止血治療[31]。

五、其他

憩室的臨床表現(xiàn)均因其出現(xiàn)并發(fā)癥，在臨床中需與其他疾病相鑒別，如腹型過敏性紫癜、腸系膜膿腫、婦科疾病、克羅恩病、回腸炎、肝膿腫等[32-33]。

治療

治療以手術(shù)為主。無論發(fā)生何種并發(fā)癥，手術(shù)切除憩室為第一選擇。在手術(shù)中可偶見Meckel′s憩室，無論有無臨床癥狀都應(yīng)手術(shù)切除。只要排除惡變，行楔形切除憩室，橫形縫合腸壁。如并發(fā)腸梗阻、腸壞死、腫瘤，則需行腸切除吻合及相應(yīng)的根治手術(shù)。

手術(shù)治療是診斷與治該病的標(biāo)準(zhǔn)，可行腹腔鏡手術(shù)，也可行傳統(tǒng)開腹手術(shù)[34-35]。手術(shù)方式選擇：(1)單純憩室埋入法：將憩室周圍漿肌層縫合，使憩室推入腸腔內(nèi)，可導(dǎo)致腸腔變窄而誘發(fā)腸梗阻及出血等可能；(2)憩室頸部縫合切除荷包埋入法：憩室頸部較寬大者殘端埋入突向腸腔內(nèi)有形成息肉之可能，發(fā)生梗阻可能；(3)憩室基底腸壁外作楔形切除然后橫形全層縫合腸壁再行漿肌層縫合：此法應(yīng)用于憩室基底較寬者，但由于腸壁切除過多可產(chǎn)生角狀畸形；(4)腸段切除法：對憩室基底部寬>1 cm，憩室內(nèi)有出血，憩室水腫嚴(yán)重或疑有腫瘤變者應(yīng)行憩室段腸段切除是較為可行的治療辦法。

當(dāng)Meckel′s憩室合并消化道出血時，可于血管造影下行介入止血治療，先對癥處理，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療，切除憩室[24]。

Meckel′s憩室是胃腸道最常見的先天性發(fā)育畸形，發(fā)生于回腸末端40～100 cm處，發(fā)病率為2.0%。一般Meckel′s憩室無癥狀，通常以腸梗阻、消化道出血、腹膜炎等并發(fā)癥表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。對于該疾病診斷困難，沒有特異性檢查方式，一般行X線、鋇灌腸、小腸鏡、血管造影等檢查提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。Meckel′s憩室極易誤診，與闌尾炎鑒別困難。由于憩室部位特殊，手術(shù)前明確診斷十分困難，腹腔鏡探查是確診的最佳方法。Meckel′s憩室出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時，需手術(shù)治療[36]。近年來腹腔鏡發(fā)展迅速，腹腔鏡也應(yīng)用于Meckel′s的診斷治療中。由于Meckel′s憩室表現(xiàn)的非特異性，易誤診，嚴(yán)重時甚至威脅病人生命。因此，及早診斷和治療，非常重要[37]。

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ResearchprogressofMeckel′sdiverticulum

WANGChen，NINGShili，WANGGuangzhi，etal.

(DepartmentofAcuteAbdomenSurgery，theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116023，China)

Meckel's diverticulum is the most common congenital malformations of the gastrointestinal tract.It is a true diverticulum which containing all layers of the ileum wall.Meckel's diverticulum was reported that the overall incidence rate was 2%.Most of the diverticulums didn′t have clinical symptoms，that were occasionally found in autopsy or laparotomy.So diagnosis of Meckel's diverticulum is very difficult.Clinical manifestations are mainly caused by complications，including intestinal obstruction，gastrointestinal bleeding，diverticulitis and so on.The treatment is given priority to surgical treatment.

Meckel's diverticulum; complications; clinical manifestation; surgical treatment

2016-07-06)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.028

116023 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急腹癥外科