馬印圖,王更銀，李 燭，張 怡，李莉華

Evans綜合征患者血清多種抗體致配血困難

馬印圖,王更銀，李 燭，張 怡，李莉華

目的 探討血清產(chǎn)生多種抗體的Evans綜合征(Evans syndrome， ES)患者血型血清學(xué)特點及解決方法。方法 對我院1例因血清產(chǎn)生多種抗體致配血困難的ES患者資料進行回顧性分析。結(jié)果 58歲女性，因漸進性皮膚黃染1個月、血紅蛋白及血小板計數(shù)低，以貧血原因待查收入院。因貧血嚴重需要輸血，但發(fā)現(xiàn)血型鑒定正反定型不相符和交叉配血困難，經(jīng)查患者血型為O型,Rh陽性,表型為CcDEE，血清中除了含有溫冷混合型自身抗體和血小板抗體外，同時還產(chǎn)生了類同種抗-E抗體。后經(jīng)篩選O型CcDee表型的洗滌紅細胞適當加溫輸注，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。結(jié)論 ES患者血清可產(chǎn)生多種抗體,造成臨床輸血前血型鑒定和交叉配血困難,很難獲得完全相合的血液進行輸注；對于此類患者應(yīng)盡量避免輸血,如必需輸血則應(yīng)選擇避開類同種抗體的洗滌紅細胞輸注。

Evans綜合征；輸血；血型抗原；類同種抗體；自身抗體

臨床上將免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia， ITP)同時合并自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia， AIHA)稱為Evans綜合征(Evans syndrome， ES)[1]，發(fā)病機制不詳，多數(shù)與自身抗體破壞及細胞免疫有關(guān)。ES主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以貧血、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，血常規(guī)顯示血小板減少、網(wǎng)織紅細胞和巨核細胞增多，直接抗球蛋白試驗(Coomb's試驗)陽性?；颊咦陨砻庖吖δ芪蓙y，體內(nèi)往往同時存在多種抗體,輸血前血型鑒定和交叉配血困難。近期我院收治了1例ES患者,因貧血、皮膚黃染就診當?shù)蒯t(yī)院，但因未能正確鑒定血型轉(zhuǎn)我院,經(jīng)多方面血型血清學(xué)檢測，鑒定出患者體內(nèi)產(chǎn)生了復(fù)合抗體，經(jīng)篩選主側(cè)相容性洗滌紅細胞輸注，未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，輸注效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

女,58歲。因咽痛、乏力1年，皮膚黃染1個月就診。1年前患者因咽痛、乏力在當?shù)卦\所以上呼吸道感染予頭孢菌素類藥物靜脈輸注抗感染治療(具體藥物不詳)，期間病情反復(fù)。近1個月出現(xiàn)皮膚黃染且進行性加重入我院。查體：重度貧血貌,全身皮膚、黏膜未見散在出血點,口腔黏膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及增大,心、肝、肺、腎未見明顯異常。查血白細胞2.9×109/L,紅細胞1.27×1012/L,血紅蛋白52 g/L,血小板54×109/L；凝血五項基本正常；Coomb's試驗(+)；乳酸脫氫酶2631 U/L，總膽紅素76.8 μmol/L,直接膽紅素5.00 μmol/L,間接膽紅素65.3 μmol/L；酸溶血試驗和糖水試驗均(-),尿含鐵血黃素試驗(+)。尿隱血試驗(++)，尿蛋白(+)。外周血分類計數(shù)以有核紅細胞為主，骨髓象提示紅系增生活躍。詢問病史得知近2個月尿色呈洗肉水樣。結(jié)合病史和臨床檢查結(jié)果診斷為ES。由于患者貧血比較嚴重,申請輸血治療。

2 血清學(xué)鑒定情況

2.1 試劑與方法 抗-A、抗-B單抗試劑、2-巰基乙醇(2-Me)、抗球蛋白試劑、抗體篩選細胞、譜細胞購自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司,人源抗-A、抗-B、抗-AB為本檢驗室自制，抗-H、A、B、O型標準紅細胞、ABO/Rh血型定型檢測卡及Rh因子分型卡購自江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司,RhD(IgM+IgG)試劑購自美國Immucor公司，低離子/抗球蛋白卡購自瑞士DiaMed公司。交叉配血試驗、唾液血型物質(zhì)分析、吸收放散試驗、抗體篩選與抗體鑒定等操作均嚴格按照試劑盒說明書和標準操作規(guī)程進行[2-3]。

2.2 血型鑒定 采用經(jīng)典試管法和微柱凝膠血型卡進行血型鑒定。試管法分別于4℃、室溫、37℃下進行,患者ABO血型正定型紅細胞與標準抗血清均出現(xiàn)凝集反應(yīng)，反定型患者血清與Oc和自身c亦出現(xiàn)凝集反應(yīng),提示患者血清中含有自身抗體和ABO系統(tǒng)以外的不規(guī)則抗體,自身紅細胞在體內(nèi)已經(jīng)被抗體致敏。將患者紅細胞進行熱放散后再與抗-A、抗-B和抗-AB試劑反應(yīng)均未出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與抗-H血清呈強陽性反應(yīng)，判定患者血型為O型，Rh因子分析結(jié)果顯示Rh表型為CcDEE。

2.3 Coomb's試驗 取患者紅細胞充分洗滌后配成0.8%濃度，取50 μl加入低離子抗球蛋白卡中，同時做陰陽性對照和自身對照，立即離心，結(jié)果呈(++++),試管法自身對照呈(±),單抗-IgG試驗呈(++++),抗-C3d試驗呈(++)。證實紅細胞表面被大量IgG抗體和少量補體抗體致敏。

2.4 唾液血型物質(zhì)分析 取患者唾液于潔凈試管內(nèi)，在56℃水浴中30 min滅活補體,離心收集上清液,分別與效價為64的人源抗-A、抗-B、抗-H血清進行唾液中和試驗，采用微柱凝膠檢測法評價抗血清效價的變化[4]。結(jié)果顯示，抗-A、抗-B血清中和反應(yīng)前后與Ac、Bc凝集效價未發(fā)生變化，抗-H血清與Oc反應(yīng)呈(-),表明患者為分泌型，唾液中只有H血型物質(zhì)，不含有A、B血型物質(zhì)，間接證實患者血型為O型。

2.5 抗體篩選與鑒定

2.5.1 抗體篩選試驗：取患者血清與3組篩選紅細胞進行凝集反應(yīng)，試管法立即離心結(jié)果呈較強凝集，在微柱凝膠卡中與Ⅰ號細胞凝集反應(yīng)為(++)，與Ⅱ、Ⅲ號細胞凝集反應(yīng)均為(+++),與自身對照凝集反應(yīng)為(+++),反應(yīng)格局有差異?；颊哐褰?jīng)2-Me處理后再與抗篩細胞進行凝集反應(yīng)，結(jié)果與Ⅰ號細胞凝集反應(yīng)為(+)，與Ⅱ、Ⅲ號細胞凝集反應(yīng)均為(++),與自身對照凝集反應(yīng)為(++)。采用乙醚放散收集患者紅細胞放散液備用，取放散后的紅細胞與自身血清進行吸收試驗，取吸收試驗前、后患者的血清分別與篩選紅細胞在抗球蛋白介質(zhì)中反應(yīng)。從反應(yīng)格局判斷,患者血清經(jīng)2-Me處理前后以及自身紅細胞吸收前后與抗篩細胞凝集反應(yīng)強弱有所改變,提示該患者血清中同時含有冷/溫反應(yīng)自身抗體和同種抗體。

2.5.2 抗體鑒定試驗：留取上述吸收前后的患者血清和紅細胞放散液與譜細胞進行反應(yīng)，采用鹽水介質(zhì)法和低離子抗球蛋白法鑒定，患者紅細胞充分洗滌后與自身血清進行吸收試驗，比較血清吸收前后與譜細胞反應(yīng)格局的變化，同時比較紅細胞放散液與譜細胞反應(yīng)情況。根據(jù)患者血清吸收前后以及放散液與譜細胞的反應(yīng)格局,鑒定出患者血清中存在混合抗體，同時與E抗原陽性的紅細胞均出現(xiàn)凝集反應(yīng)。

2.5.3 抗體特異性確認試驗：采用經(jīng)典的吸收放散試驗，取患者的紅細胞與自身血清進行反應(yīng)吸收自身抗體，吸收后紅細胞用乙醚放散，放散液與9組特殊細胞進行不同試驗，結(jié)果顯示患者血清在鹽水介質(zhì)中與9組細胞立即離心，均出現(xiàn)不同程度凝集反應(yīng)，而放散液與9組細胞在間接抗球蛋白試驗中與ee抗原純合的紅細胞不反應(yīng)，與含E抗原的紅細胞出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與Ee細胞凝集反應(yīng)強度弱于與EE抗原純合的紅細胞，具有明顯的劑量效應(yīng)。結(jié)果符合IgG型抗-E抗體的特性，而患者Rh表型為CcDEE，自身含有E抗原，因此確定該抗體為類同種抗-E抗體。

2.6 抗體效價測定 取患者血清與O型Rh表型為CcDee的紅細胞反應(yīng)測定非特異性抗體效價，結(jié)果在4℃條件下為32,室溫下為16,37℃下為2。將患者血清采用O型CcDee表型的紅細胞37℃吸收后再與CcDEE表型的紅細胞反應(yīng)，測定IgG型類同種抗-E抗體效價為32。

2.7 血小板抗體檢測 采用固相凝集法檢測血小板抗體[5],結(jié)果為陽性,提示患者血小板減少是由于體內(nèi)產(chǎn)生了血小板抗體所致。

2.8 交叉配血試驗 經(jīng)上述血清學(xué)試驗，最終鑒定該患者血型為O型，Rh陽性(CcDEE),血清中除了含有自身抗體和血小板抗體外，還產(chǎn)生了類同種抗-E抗體,選擇O型CcDee表型的紅細胞與患者吸收后血清做主側(cè)配血，結(jié)果相合，適當加溫輸注2單位洗滌紅細胞，未見輸血不良反應(yīng)。

3 討論

ES患者機體的免疫功能處于失調(diào)狀態(tài)，病因可能與病毒感染或長期服用某些藥物有關(guān)，體內(nèi)可能會產(chǎn)生多種抗體,這些抗體作用于血小板和紅細胞表面導(dǎo)致血小板減少和溶血性貧血[6-7]。ES最主要臨床表現(xiàn)是血紅蛋白和血小板同時減少，癥狀與很多血液病相同，在鑒別上首先要判斷其溶血的性質(zhì)。此病尿含鐵血黃素試驗陽性，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、間接膽紅素及乳酸脫氫酶升高，骨髓細胞學(xué)表現(xiàn)為增生性骨髓象，幼稚細胞極少見。ES免疫功能檢查多異常，一般表現(xiàn)為Coobm's試驗陽性，補體、免疫球蛋白和自身抗體異常。治療上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效[8]。

綜合分析該患者病史、臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢驗結(jié)果,最終判定為伴有冷凝集素的溫反應(yīng)自身抗體引起的AIHA，體內(nèi)還同時產(chǎn)生了類同種抗-E抗體，造成血型鑒定正反定型不相符和交叉配血困難。Rh血型是臨床輸血中最為復(fù)雜的一個血型系統(tǒng)，文獻資料顯示，由于妊娠或輸血而產(chǎn)生Rh系統(tǒng)同種抗體的現(xiàn)象在臨床上較常見[9-10]，產(chǎn)生類同種抗體的情況十分罕見[11-12]。類同種抗體被認為是介于同種抗體和自身抗體之間的一種抗體，既能夠與紅細胞表面的某種血型抗原發(fā)生特異性凝集反應(yīng)，又能夠與自身紅細胞出現(xiàn)凝集反應(yīng)，具有自身抗體的特點，而抗體的特異性和自身血型抗原表型相矛盾。國家血型參比實驗室一項有關(guān)257例紅細胞溫反應(yīng)自身抗體的血清學(xué)特點的回顧研究顯示，產(chǎn)生類同種抗體者占8.6%，大部分抗體的特異性表現(xiàn)為Rh系統(tǒng)，少部分屬于Kidd和MN系統(tǒng)[13]。某些繼發(fā)性AIHA多發(fā)生在感染、自身免疫性疾病和應(yīng)用某些藥物后，紅細胞在受到外界因素影響，可能產(chǎn)生某種血型抗原類似物[14]。本例有感染和長期服用藥物史，推測類同種抗體的產(chǎn)生可能與此有關(guān)。

在本例血型血清學(xué)鑒定過程中我們體會到：當血型鑒定正反定型不相符時,正定型可以通過紅細胞放散試驗去除表面附著的異常免疫球蛋白來解決,反定型可以通過自身紅細胞反復(fù)吸收放散試驗或改變反應(yīng)溫度和反應(yīng)介質(zhì)來區(qū)分抗體性質(zhì),必要時可檢測血型物質(zhì)、行家系調(diào)查、增加人源抗血清以及自身對照試驗輔助血型鑒定。如果存在高效價自身抗體會掩蓋同種抗體,需要反復(fù)進行自身紅細胞吸收試驗來排除自身抗體干擾,以此區(qū)分抗體的類型和特異性。此外，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，全面了解服藥史和輸血史，有利于分析不規(guī)則抗體產(chǎn)生的原因，準確的血型鑒定和交叉配血，及時為患者提供安全的血液。ES患者往往無法獲得完全相合的血液進行輸注，在未準確鑒定血型和行抗體篩查的情況下不能輕易輸注血液。如患者必需輸血，應(yīng)選擇避開類同種抗體的洗滌紅細胞輸注,而不必考慮患者自身的Rh表型,這樣的紅細胞輸注可以明顯延長體內(nèi)存活時間[15-16]。對于含有高效價冷反應(yīng)自身抗體患者應(yīng)采取加溫輸血，以確保臨床輸血的安全性與有效性。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院輸血科(馬印圖、王更銀、李燭、張怡)；050071 石家莊，河北省血液中心檢驗科(李莉華)

李莉華，E-mail：15931096399@163.com

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1002-3429(2017)07-0104-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.032

2016-12-11 修回時間：2017-03-11)