李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展

李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎??；營(yíng)養(yǎng)療法；綜述

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一[1-3]，也是目前引起終末期腎病(end-stage renal disease， ESRD)的首要原因[4]，致死率高。而DKD起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預(yù)防與延緩病情進(jìn)展對(duì)提高患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是預(yù)防和控制糖尿病的必不可少措施[5]?！短悄虿∧I病防治專家共識(shí)(2014年版)》強(qiáng)調(diào)飲食治療、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能[6]。但DKD的營(yíng)養(yǎng)治療較為復(fù)雜，需接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，既要考慮患者血糖水平，又要考慮其腎臟受損狀況以及血脂、血壓、血脂等代謝狀況。但目前的專家共識(shí)和指南中關(guān)于DKD營(yíng)養(yǎng)治療的具體內(nèi)容較少，因此本文通過復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外的最新文獻(xiàn)，對(duì)DKD的營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行總結(jié)。

1 DKD患者的熱量供給

在DKD患者實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，患者的熱量攝入應(yīng)基本與非DKD的糖尿病患者相似，推薦攝入量為35 kcal/(kg·d)，60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30～35 kcal/(kg·d)。伴肥胖、高脂血癥的DKD患者居多，由于肥胖所帶來的一系列負(fù)面影響，伴有肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)限制熱量攝入,攝入總熱量可比推薦量減少250～500 kcal/d,并配合運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣以減輕體重，同時(shí)需限制蛋白質(zhì)攝入(占總熱量的10%左右)及脂肪攝入(占總熱量的30%左右)。但應(yīng)注意，在進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí)，更要保證足夠的熱量攝入(每日30～35 kcal/kg)[5]，以避免自身蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)并致營(yíng)養(yǎng)不良。糖尿病治療指南中不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低熱量的營(yíng)養(yǎng)治療(≤800 kcal/d)。且對(duì)行血液透析的患者，應(yīng)當(dāng)攝入充足的熱量(建議每日攝入35 kcal/d以上)，尤其不適宜低蛋白、低熱量飲食，以防營(yíng)養(yǎng)不良，增加感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 DKD患者的蛋白質(zhì)供給

2.1 攝入來源 DKD患者蛋白質(zhì)的攝入要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上，以保證必需氨基酸的供給，預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。植物蛋白質(zhì)比動(dòng)物蛋白質(zhì)更有助于降低血脂。既往普遍認(rèn)為腎臟疾病患者不宜食用大豆類食物，但是有研究表明，適量攝入大豆蛋白質(zhì)有助于減輕蛋白尿，降低血清肌酐，對(duì)腎功能有一定程度的保護(hù)作用[7]。大豆屬于低升糖指數(shù)(GI)食物，含有膳食纖維、大豆低聚糖等有益成分，對(duì)血糖的控制也有好處。大豆蛋白質(zhì)屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以有效補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，相比動(dòng)物蛋白質(zhì)，在腎功能上的影響其實(shí)差別并不顯著[8]；大豆蛋白質(zhì)能降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于伴有肥胖的糖尿病患者也有利于減重。植物蛋白質(zhì)有助于降低血清磷，預(yù)防高磷血癥的發(fā)生；同時(shí)也可一定程度抑制尿毒癥毒素的生成[9]。研究顯示，適量攝入植物蛋白質(zhì)，對(duì)DKD患者來說是安全的[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，與大豆蛋白質(zhì)相比，乳清蛋白質(zhì)具有更好的飽腹感，有控制代謝紊亂、抑制血糖升高的效果[11]。動(dòng)物蛋白質(zhì)含有的必需氨基酸比例更加合理，種類更全，生物價(jià)更高，相比于植物蛋白質(zhì)，更有利于人體吸收和利用。如果攝入過多的植物蛋白質(zhì)，會(huì)使體內(nèi)產(chǎn)生的含氮廢物增多，加重腎臟的負(fù)擔(dān)。對(duì)于需要限制蛋白質(zhì)攝入的DKD患者，更要提高攝入蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)程度和利用率，動(dòng)物蛋白質(zhì)是必不可少的蛋白質(zhì)來源，推薦食用白肉，相比于紅肉，脂肪含量更低。研究表明，動(dòng)物蛋白質(zhì)可能比植物蛋白質(zhì)更能提高胰島素敏感性[12]。因此建議在DKD患者營(yíng)養(yǎng)治療方案中要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，以動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，適當(dāng)攝入大豆類植物蛋白質(zhì)[5]。

2.2 攝入量 蛋白質(zhì)攝入過量會(huì)使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物增多，加重患者腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于輕度腎損傷的DKD患者，高蛋白攝入與其腎功能下降有一定關(guān)系，故DKD患者應(yīng)當(dāng)予低蛋白飲食，從出現(xiàn)顯性蛋白尿起(3期)就應(yīng)當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入，推薦攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)。低蛋白飲食治療對(duì)于3期和4期DKD患者有很顯著的效果，在整體治療原則不變的情況下，可以根據(jù)病情進(jìn)行精確的蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑治療蛋白質(zhì)代謝異常、保護(hù)腎功能，推薦攝入量為0.12 g/(kg·d)[13]。過高水平的蛋白質(zhì)攝入會(huì)增加尿蛋白含量，使患者腎功能迅速減退，故對(duì)不依賴血液透析治療的4期DKD患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保持在0.8 g/(kg·d)左右，也可根據(jù)患者尿蛋白水平適當(dāng)調(diào)整為0.6～0.8 g/(kg·d)。且有研究顯示，<0.8 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量并不會(huì)降低血糖、腎小球?yàn)V過率(GFR)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。5期或進(jìn)行血液透析的4期DKD患者腎功能基本喪失，低蛋白飲食幾無療效[15]，而患者還伴有低蛋白血癥、水腫。故維持性血液透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)[16]，當(dāng)患者合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)增加至1.3 g/(kg·d)；維持性腹膜透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/(kg·d)，可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.075～0.120 g/(kg·d)。不推薦所有DKD患者采用極低蛋白飲食，攝入量為0.3～0.6 g/(kg·d)時(shí)可能會(huì)增加疾病惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)，極低蛋白飲食并不能延緩DKD患者腎衰竭進(jìn)程，還似乎增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，極低蛋白飲食會(huì)增加尿毒癥大鼠感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[18]。從GFR下降起，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[19]。然而患者腎損害的程度、原因不同，對(duì)低蛋白飲食的反應(yīng)也不同，故應(yīng)制定個(gè)體化多優(yōu)質(zhì)蛋白飲食策略[20]。

2.3 復(fù)方α-酮酸制劑輔助應(yīng)用 復(fù)方α-酮酸制劑聯(lián)合低蛋白飲食是目前臨床上較為提倡的DKD營(yíng)養(yǎng)治療方式，具有減少蛋白尿、避免營(yíng)養(yǎng)不良的雙重功效。有研究表明，低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方α-酮酸制劑治療DKD安全性良好，能夠降低患者尿蛋白及血清尿素水平，延緩腎功能損害，明顯改善鈣磷代謝紊亂，且可更好地控制血糖，并能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[14，21]。服用復(fù)方α-酮酸制劑可直接抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低機(jī)體氧化應(yīng)激損傷程度，減少足細(xì)胞的脫落[22-23]。

3 DKD患者的脂肪供給

脂肪的供熱比占總熱量的25%～35%，合并肥胖的DKD患者脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30%。植物脂肪相比動(dòng)物脂肪，可能更有助于DKD患者[24]。建議DKD患者每日飽和脂肪酸攝入比例低于總能量的10%，反式脂肪酸攝入比例低于總能量的1%[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇的攝入與GFR呈正相關(guān)，膽固醇攝入過多可能會(huì)影響患者腎功能，使GFR降低[26]，建議DKD患者每日脂肪攝入量在300 mg左右。提高π-3多不飽和脂肪酸攝入的比例，可以降低心血管疾病的發(fā)生率,降低糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)水平。

4 DKD患者的碳水化合物供給

碳水化合物的供熱比占總熱量的45%～60%，DKD患者不能隨意降低碳水化合物的攝入量，否則會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用。盡量選擇低GI食物攝入。在膳食中添加膳食纖維可以延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，延緩機(jī)體對(duì)葡萄糖的消化與吸收，有效改善餐后血糖代謝，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來，有利于患者血糖的控制，建議膳食纖維攝入量為25～30 g/d。

在DKD患者膳食搭配中碳水化合物的主要來源為谷薯、蔬菜和水果，雖然不同碳水化合物來源的食物，淀粉與蔗糖引起的血糖升高幅度差距并不明顯，但是仍舊不推薦在DKD患者飲食中額外添加蔗糖改善口感。雖然許多研究證實(shí)，相比葡萄糖，果糖對(duì)糖尿病患者的血糖和胰島素波動(dòng)較小，不影響血壓和心率，但是仍不建議大量使用果糖作為甜味劑，否則可能會(huì)造成患者TG升高[27]。

5 DKD患者的微量營(yíng)養(yǎng)素供給

DKD患者應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生素及微量元素[28]，可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。維生素C可以保護(hù)DKD患者腎臟功能[29]，建議攝入量為100 mg/d。有meta分析顯示，缺乏維生素D的糖尿病患者發(fā)生腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高[30]，缺乏維生素D可能會(huì)加快DKD患者疾病進(jìn)程[31]，建議維生素D攝入量為10 μg/d。為了防止加重腎臟負(fù)擔(dān)和水腫的程度，DKD患者也需要控制鈉鹽的攝入量，以≤5～6 g/d為宜[32]。當(dāng)患者出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，磷攝入量應(yīng)<800 mg/d，最佳攝入量為720 mg/d。有研究發(fā)現(xiàn)，在DKD患者中高蛋白飲食可以增加磷攝入量以及高磷血癥的發(fā)生，因此低蛋白飲食可降低高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。高蛋白飲食往往可以增加飲食中鉀的攝入量，因此也要限制鉀的攝入量，建議攝入量為2000 mg/d[34]。注意保證鎂的攝入量，鎂攝入量過低可能會(huì)導(dǎo)致患有糖尿病[35]、慢性腎臟疾病[36]的風(fēng)險(xiǎn)升高，建議鎂攝入量為280 mg/d。建議DKD患者聯(lián)合補(bǔ)充維生素C，維生素E(建議攝入量14 μg/d)，鎂、鋅(建議攝入量男性12.5 mg/d、女性7.5 mg/d)，有助于保護(hù)患者腎小球功能，穩(wěn)定血糖[37]。

綜上，DKD患者需接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。在營(yíng)養(yǎng)治療的具體實(shí)施過程中，更要保證充足的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，而不是單純的限制蛋白質(zhì)攝入量；發(fā)揮特殊氨基酸對(duì)疾病的有利作用，尤其在予低蛋白飲食時(shí)還應(yīng)添加復(fù)方α-酮酸制劑，以減少蛋白尿；調(diào)整碳水化合物和脂肪的攝入量，補(bǔ)充多種微量營(yíng)養(yǎng)素，以延緩DKD疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

[1] Adler A I, Stevens R J, Manley S E,etal. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)[J].Kidney Int, 2003,63(1):225-232.

[2] Sonmez K, Eskisar A O, Demir D,etal. Increased urinary albumin excretion rates can be a marker of coexisting coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease[J].Angiology, 2006,57(1):15-20.

[3] Canon Barroso L, Diaz Herrera N, Calvo Hueros J I,etal. Incidence of cardiovascular disease and validity of equations of coronary risk in diabetic patients with metabolic syndrome[J].Med Clin(Barc), 2007,128(14):529-535.

[4] KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J].Am J Kidney Dis， 2007，49(2 Suppl 2)：S12-S154.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)[J].中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

[7] Zhang J, Liu J, Su J,etal. The effects of soy protein on chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Clin Nutr, 2014,68(9):987-993.

[8] Wheeler M L, Dunbar S A, Jaacks L M,etal. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010[J].Diabetes Care, 2012,35(2):434-445.

[9] Chen X, Wei G, Jalili T,etal. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD[J].Am J Kidney Dis, 2015,67(3):423-430.

[10]Moorthi R N, Armstrong C L, Janda K,etal. The effect of a diet containing 70% protein from plants on mineral metabolism and musculoskeletal health in chronic kidney disease[J].Am J Nephrol, 2014,40(6):582-591.

[11]Jakubowicz D, Froy O. Biochemical and metabolic mechanisms by which dietary whey protein may combat obesity and Type 2 diabetes[J].J Nutr Biochem, 2013,24(1):1-5.

[12]Markova M, Pivovarova O, Hornemann S,etal. Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver Fat and Inflammation in Individuals With Type 2 Diabetes[J].Gastroenterology, 2017,152(3):571-585.

[13]程法娟,許冬梅.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食延緩糖尿病腎病進(jìn)展的短期療效[J].中華腎臟病雜志,2010,26(11):817.

[14]陳偉.2013年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)《成人糖尿病患者管理的營(yíng)養(yǎng)治療建議》解讀[J].中華糖尿病雜志,2014,6(4):272-274.

[15]Piccoli G B, Deagostini M C, Vigotti F N,etal. Which low-protein diet for which CKD patient? An observational, personalized approach[J].Nutrition, 2014,30(9):992-999.

[16]張瑜凌,王夢(mèng)婧,俞蘋,等.維持性血液透析患者飲食蛋白攝入與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)研究[J].中華腎臟病雜志,2016,32(3):161-166.

[17]Teodoru I, Mincu I, Radulian G. Adherence and Outcomes of the Low and Very Low Protein Diets in Chronic Diabetic Kidney Disease-A Debate that Needs Consensus[J].Romanian Journal of Diabetes Nutrition & Metabolic Diseases, 2015,22(1):73-82.

[18]Yamada S, Tokumoto M, Tatsumoto N,etal. Very low protein diet enhances inflammation, malnutrition, and vascular calcification in uremic rats[J].Life Sci, 2016,146:117-123.

[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,30(7):447-498.

[20]周宏偉,江紅.慢性腎病患者低蛋白飲食認(rèn)知及行為調(diào)查與分析[J].武警醫(yī)學(xué),2016,27(8):859-860.

[21]邱紅渝,劉芳,趙黎君,等.復(fù)方α-酮酸結(jié)合低蛋白飲食延緩2型糖尿病腎病進(jìn)展的前瞻隨機(jī)開放性試驗(yàn)[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,43(3):425-428.

[22]Zhang J Y, Yin Y, Ni L,etal. Low-protein diet supplemented with ketoacids ameliorates proteinuria in 3/4 nephrectomised rats by directly inhibiting the intrarenal renin-angiotensin system[J].Br J Nutr, 2016,116(9):1491-1501.

[23]徐元華,王梅.糖尿病腎病患者接受酮酸聯(lián)合低蛋白飲食后氧化應(yīng)激損傷程度、RAS活性、足細(xì)胞脫落情況的評(píng)估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(6):551-554.

[24]Alhazmi A, Stojanovski E, McEvoy M,etal. Macronutrient intakes and development of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].J Am Coll Nutr, 2012,31(4):243-258.

[25]Weihua Mmed L, Yougang W, Jing W. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease[J].J Cardiovasc Nurs, 2013,28(3):204-205.

[26]Bi H, Wu Y, Zhao C,etal. Association between the dietary factors and metabolic syndrome with chronic kidney disease in Chinese adults[J].Int J Clin Exp Med, 2014,7(11):4448-4454.

[27]向雪松,趙佳,朱婧,等.果糖對(duì)糖尿病人群血甘油三酯水平的影響:基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].衛(wèi)生研究,2015,44(3):470-478.

[28]施詠梅.微量元素和人體免疫功能[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2004,12(1):66-71.

[29]Zhu Y B, Zhang Y P, Zhang J,etal. Evaluation of Vitamin C Supplementation on Kidney Function and Vascular Reactivity Following Renal Ischemic Injury in Mice[J].Kidney Blood Press Res, 2016,41(4):460-470.

[30]Derakhshanian H, Shab-Bidar S, Speakman J R,etal. Vitamin D and diabetic nephropathy: A systematic review and meta-analysis[J].Nutrition, 2015,31(10):1189-1194.

[31]Xiao X, Wang Y, Hou Y,etal. Vitamin D deficiency and related risk factors in patients with diabetic nephropathy[J].J Int Med Res, 2016,44(3):673-684.

[32]Suckling R J, He F J, Markandu N D,etal. Modest Salt Reduction Lowers Blood Pressure and Albumin Excretion in Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind Trial[J].Hypertension, 2016,67(6):1189-1195.

[33]Shimode M, Yoshinaga M, Hayashi S,etal. Study on optimal protein intake for dialysis patients: From the viewpoint of physical and mental health sciences[J].Nihon Toseki Igakkai Zasshi, 2015,48(2):101-107.

[34]楊曉曉,姜娜,黃佳穎,等.腹膜透析患者高磷血癥的相關(guān)因素分析[J].中華腎臟病雜志,2014,30(1):29-34.

[35]Baatarkhuu B, Raut R, Shih W,etal. An unusual case of shock caused by over the counter magnesium supplement[J].American Journal of Kidney Diseases, 2014,63(5):B29.

[36]Joosten M M, Gansevoort R T, Bakker S J,etal. Low plasma magnesium and risk of developing chronic kidney disease: results from the PREVEND Study[J].Kidney Int, 2015,87(6):1262-1263.

[37]van Dijk S C, Enneman A W, Swart K M,etal. Effects of 2-year vitamin B12 and folic acid supplementation in hyperhomocysteinemic elderly on arterial stiffness and cardiovascular outcomes within the B-PROOF trial[J].J Hypertens, 2015,33(9):1897-1906.

河北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(20150387)

250300 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院食品衛(wèi)生與營(yíng)養(yǎng)學(xué)系(李宛洋)；050051 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(雷敏)；050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(滑麗美)

滑麗美，E-mail:hualm4@163.com

R587.24

A

1002-3429(2017)07-0110-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.034

2017-02-22 修回時(shí)間：2017-05-13)