朱珺琳 陳智毅

三維超聲在女性盆底功能障礙性疾病的應(yīng)用進展

朱珺琳 陳智毅

女性盆底功能障礙性疾病（FPFD）對產(chǎn)后婦女及中老年女性健康和生活產(chǎn)生較大的影響。盆底超聲是一種實時、安全、無創(chuàng)的檢查方式，為FPFD的診斷與治療提供參考依據(jù)。本文從結(jié)構(gòu)和功能兩方面評估盆底功能，介紹三維及實時三維超聲在FPFD應(yīng)用中的研究進展。

超聲檢查，三維；盆底功能障礙；脫垂；壓力性尿失禁；肛提肌

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指盆底支持組織因損傷、退化所致松弛而引發(fā)的一系列疾病，包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆底器官脫垂（pelvic organ prolape，POP）及女性性功能障礙等［1］。FPFD極大地影響了女性的生活質(zhì)量和身體健康，對FPFD的臨床研究是近年來國內(nèi)外婦產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點問題之一。本文從結(jié)構(gòu)和功能兩方面評估盆底功能，介紹三維及實時三維超聲在FPFD應(yīng)用中的研究進展。

一、盆底解剖及其特點

女性盆底是一個復(fù)雜且彼此聯(lián)系的三維立體結(jié)構(gòu)。女性盆底器官包括膀胱、尿道、子宮、陰道及直腸肛管等。DeLancey等［2］在1992年提出“陰道三個水平支持”理論，指出分別由主骶韌帶復(fù)合體等在三個水平方向上對盆底結(jié)構(gòu)給予支持，撐托盆底器官；同時發(fā)表了“吊床假說”，認為盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)為提肛肌群，隨著肛提肌的收縮和松弛可使尿道上升和下降［3］。1990年P(guān)etros提出了“整體理論”，建立了“三腔系統(tǒng)”學(xué)說，將盆腔分為前、中、后三個腔室，其中前腔室主要包括尿道、膀胱及陰道前壁；中腔室主要包括子宮、陰道頂部；后腔室主要包括陰道后壁、直腸肛管等?！叭健焙汀叭皇摇备拍顚⑴璧字饕M織器官區(qū)分到不同腔室，對盆底結(jié)構(gòu)損傷的定位和盆底功能的觀察提供了精確的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

二、FPFD發(fā)病機制及診斷

FPFD發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者［4-5］認為FPFD的發(fā)生與盆底支持結(jié)構(gòu)松弛或損傷密切相關(guān)。妊娠及分娩的過程對盆底的改變是FPFD產(chǎn)生的重要原因。分娩過程中，胎兒體質(zhì)量過大、產(chǎn)程延長等導(dǎo)致肌纖維過度拉長甚至撕裂；另外，經(jīng)陰道分娩時可能損傷盆底神經(jīng)，對盆底肌肉群造成不同程度的功能受損，導(dǎo)致FPFD；此外，產(chǎn)后過早參加重體力勞動，影響了盆底結(jié)締組織張力的恢復(fù)，亦有可能導(dǎo)致盆底肌肉功能障礙。雌激素缺乏亦可能是原因之一，研究［6］發(fā)現(xiàn)雌激素水平下降將導(dǎo)致尿道變薄，從而使尿道管腔內(nèi)的黏膜閉合作用減退。而對于老年女性而言，主要原因則是肌肉萎縮、功能退化。

目前，F(xiàn)PFD的診斷主要是依據(jù)婦科檢查結(jié)果。X線造影由于具有放射性受到限制，MRI技術(shù)不能反映盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)實時改變，也不能進行功能成像因而受到限制。20世紀80年代初，White等［7］首次報道超聲在評價盆底功能障礙方面的應(yīng)用。隨后，盆底超聲以無輻射、價廉、重復(fù)性較好等優(yōu)點逐漸取代X線影像檢查。二維超聲可以在矢狀平面提供一些基本解剖結(jié)構(gòu)的信息，并且對一些典型的盆底疾病做出診斷。與二維超聲比較，三維超聲可以獲得更加穩(wěn)定與立體的圖像，不需要移動探頭便可以完成對盆底的全面掃描，可觀察膀胱、尿道及盆底結(jié)構(gòu)的運動，同時做出形態(tài)學(xué)和功能學(xué)評價，提高了檢查的準確性。實時三維超聲實現(xiàn)了動態(tài)立體觀察，可以提供更加準確和實時的盆底結(jié)構(gòu)觀察和盆底功能評估。實時三維超聲成像時，探頭內(nèi)的振元組快速擺動自動獲取容積數(shù)據(jù)。容積數(shù)據(jù)的方向通過三個軸所在的平面顯示，即三個正交二維平面，A平面（正中矢狀切面）、B平面（冠狀面）、C平面（橫切面）［8］。三維超聲成像可進行斷層掃描，并能對所檢查的部位進行平移和旋轉(zhuǎn)等后處理成像，能立體顯示解剖結(jié)構(gòu)與功能異常部位及相鄰組織器官的關(guān)系。

三、三維超聲成像在FPFD的應(yīng)用進展

1.三維超聲成像在SUI中的應(yīng)用：國際尿控協(xié)會對SUI給出了一個較為明確的定義：當腹壓突然增加時，尿液不自主地溢出，尿液溢出不是由膀胱逼尿肌收縮引起的。Dietz等［9］認為可以通過測量膀胱頸的移動度及膀胱后角等一系列指標來預(yù)測及評估SUI。Shek等［10］認為，SUI患者整個尿道的移動性均增加，但SUI的發(fā)生與中段尿道移動度關(guān)系最大。Sendag等［11］將15 mm作為將膀胱頸移動度是否異常的參考值，其敏感性為98%。Dietz等［12］同時認為，經(jīng)會陰超聲雖然能顯示SUI的解剖基礎(chǔ)，但是聲像圖表現(xiàn)不足以預(yù)測SUI，并不能完全取代尿動力學(xué)實驗。Trutnovsky等［6］發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后年齡與急迫性尿失禁呈顯著相關(guān)，但在SUI中并無明顯區(qū)別。

2.三維超聲成像在POP中的應(yīng)用：生理狀態(tài)下，盆底器官在一定范圍內(nèi)小幅移動，運動幅度及運動方向的異常，均提示盆底組織器官或盆底功能可能存在某種異常。以恥骨聯(lián)合后下緣作一水平線，患者最大Valsalva呼吸后若膀胱頸、宮頸及直腸下移至水平線以下則考慮為脫垂。在POP患者中，其運動幅度明顯大于正常值。而經(jīng)會陰盆底超聲能夠動態(tài)、直觀觀察盆底器官活動情況。Dietz等［13］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)POP-Q評分系統(tǒng)評估子宮脫垂與超聲測量結(jié)果具有較高相關(guān)性，與陰道前壁脫垂亦具有一定的相關(guān)性，與陰道后壁脫垂相關(guān)性較差。農(nóng)美芬等［14］應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察POP組與正常對照組發(fā)現(xiàn)，POP組在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及肛提肌收縮3種狀態(tài)下，盆底結(jié)構(gòu)較正常對照組松弛，POP組肛提肌裂孔面積和矢狀位肛提肌裂孔長度均較正常對照組大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。Ulrich等［15］研究也發(fā)現(xiàn)，通過POP量化評分評估其脫垂程度是有效的，而且重復(fù)性好，臨床上可廣泛應(yīng)用。

盆底三維超聲能很好地診斷陰道后壁脫垂，鑒別會陰體過度運動和直腸膨出。最大Valsalva動作下，直腸壺腹部下移至恥骨聯(lián)合下緣，但盆底肌肉和筋膜的連續(xù)性良好，未出現(xiàn)連續(xù)中斷，即為會陰體過度運動；直腸肛門肌連續(xù)性中斷，形成突向陰道內(nèi)的膨出物，且膨出高度≥10 mm則為直腸膨出。直腸腸套疊是女性盆底器官脫垂的一種形式，Rodrigo等［16］研究認為，經(jīng)會陰盆底三維超聲在最大Valsalva動作下，可以動態(tài)觀察到直腸壁和小腸套入到直腸腔內(nèi)，近端肛管擴張，從而準確診斷腸套疊。有研究［17］認為經(jīng)會陰超聲可以代替排糞造影診斷腸疝，在患者最大Valsalva運動下，可以觀察到腸管內(nèi)容物在肛直腸部向下運動，疝出物位于直腸壺腹部與陰道間，并可以根據(jù)疝出物下降的高度了解腸疝的嚴重程度。

3.三維超聲成像在判斷肛提肌損傷中的應(yīng)用：肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，兩側(cè)肛提肌左右對稱性排列，中線聯(lián)合呈向下的漏斗狀。肛提肌裂孔內(nèi)器官由腹側(cè)至背側(cè)分別為尿道、陰道和直腸。MRI作為靜息狀態(tài)時肛提肌的檢查金標準已得到認同，但作為功能狀態(tài)下檢查肛提肌的金標準尚存爭議。盆底三維超聲能觀察盆膈裂孔大小、形態(tài)，觀察裂孔內(nèi)盆腔器官排列有無偏移、脫垂，了解肛提肌有無撕脫、斷裂等。

國內(nèi)外有多個團隊對盆膈裂孔進行研究。其中，我國未育女性盆膈裂孔面積為（9.0～13.8）cm2，生育后無FPFD的女性盆膈裂孔面積為（14.5～20.0）cm2［18-19］。Pineda等［20］認為盆膈裂孔在最大Valsalva動作時的前后徑正常值＜6 cm。若6.0～6.5 cm考慮為輕度擴張；6.5～7.0cm中度擴張；7.0～7.5cm重度擴張；≥7.5cm極重度擴張。Dietz等［21］將最大Valsalva動作時盆膈裂孔面積≥25 cm2認為裂孔擴張。Volloyhaug等［22］指出最大Valsalva運動時，盆膈裂孔的擴張和會陰體的過度運動能提示肛提肌撕裂，預(yù)測脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并以生殖裂孔大小+會陰體大小≥8.5 cm作為標準，提示女性肛提肌撕裂，器官脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加。

Dietz和Simpson［5］提出肛提肌損傷與POP顯著相關(guān)。肛提肌裂孔大小與POP的嚴重程度呈正相關(guān)，對于評估POP具有重要的臨床意義。陶均佳等［23］指出盆底肌力值與盆膈裂孔面積、前后徑等不同狀態(tài)相關(guān)，認為經(jīng)會陰盆底三維超聲可有效地評估產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能。覃艷玲等［24］研究顯示經(jīng)會陰三維超聲能清晰顯示盆底器官結(jié)構(gòu)走向和相互關(guān)系，在評估盆底器官結(jié)構(gòu)和功能中具有重要的價值。Falkert等［25］報道，經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查可觀察經(jīng)陰道分娩婦女肛提肌的撕脫甚至斷裂，同時該研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩婦女肛提肌裂孔面積較剖宮產(chǎn)者明顯增大。Andrew等［26］則提出肛提肌裂孔擴張是引起器官脫垂的原因而非結(jié)果。

4.三維超聲成像在盆底重建手術(shù)療效評估的應(yīng)用：FPFD的核心就是盆底的支持組織受到損傷，由此所致的解剖結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致該類疾病的發(fā)生。經(jīng)會陰超聲還可以對SUI患者制定治療方案，并對其療效進行評價。隨著尿道下懸吊術(shù)、網(wǎng)片植入術(shù)的應(yīng)用，盆底三維超聲可以觀察吊帶的位置和功能，甚至可以評估術(shù)后體內(nèi)吊帶的生物力學(xué)特點，植入材料并發(fā)癥等。

盆底超聲可在術(shù)前評估尿道活性，在術(shù)中可通過膀胱頸位置、膀胱尿道后角變化情況引導(dǎo)穿刺，同時可評估懸吊或吊帶的松緊程度，從而提高手術(shù)的成功率。目前盆底重建手術(shù)中的移植材料大多顯示為強回聲，超聲較易觀察，與MRI比較，經(jīng)會陰盆底三維超聲不僅可以觀察靜息狀態(tài)時移植材料的位置、長度、網(wǎng)片形狀及是否變形等情況，還可以動態(tài)觀察不同狀態(tài)時其位置、移動方向及幅度。Dietz等［27］應(yīng)用盆底三維超聲評估盆底重建術(shù)中網(wǎng)片植入情況，對于手術(shù)效果及并發(fā)癥的診斷具有重要的價值。Shek等［28］指出網(wǎng)片植入術(shù)后平均1.8年約38%患者出現(xiàn)前腔室及中腔室器官脫垂復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而且這種復(fù)發(fā)與Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積大小顯著相關(guān)。Wong等［29］發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片置入與減少膀胱突出復(fù)發(fā)有關(guān)，但這種影響僅限于患者肛提肌撕裂。術(shù)后應(yīng)用盆底超聲定期復(fù)診可對手術(shù)療效進行客觀的評價，經(jīng)會陰三維超聲是僅有的可對手術(shù)植入吊帶的位置和功效進行實時動態(tài)顯像的影像技術(shù)。

四、前景及展望

盡管目前的研究已經(jīng)將盆底解剖結(jié)構(gòu)解析的比較清楚，但各種臟器和組織，如肌肉、筋膜、韌帶及器官，如何協(xié)同作用、共同發(fā)揮功能的機制及過程仍不明確，因此功能性解剖研究受到了更多關(guān)注。盆底超聲能評估外科手術(shù)的效果，例如能否持久有效地提升膀胱頸的位置，以及網(wǎng)片植入手術(shù)評估和隨訪等，通過盆底超聲甚至可以開辟新的手術(shù)方式。

總之，盆底超聲能夠?qū)ε耘璧坠δ苓M行影像學(xué)評估，預(yù)防和減少早期FPFD的發(fā)生；同時能夠評估盆底康復(fù)效果，指導(dǎo)臨床及早進行盆底肌肉訓(xùn)練，改善盆底肌力，為早期診斷盆底功能障礙、早期治療，以及盡早控制疾病的發(fā)展和演變提供了新思路。目前，高分辨力三維盆底超聲和可實時觀察的四維超聲已經(jīng)成為研究盆底解剖與功能的首要手段，可以為臨床提供更加重要詳細的信息，有利于對FPFD進行診斷和制定更加有效的治療方案。

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Application progress of three-dimensional ultrasound in female pelvic floor dysfunction

ZHU Junlin，CHEN Zhiyi
Department of Ultrasound Medicine，the Third Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou510050，China

Female pelvic floor dysfunction（FPFD）impacts on women’s health and life for postpartum，middle－aged and old women．Pelvic ultrasound is a kind of real－time，safe，noninvasive examination，it provides reference basis for the diagnosis and treatment of FPFD．In this paper，pelvic floor function is evaluated from the two aspects of structure and function，and the three－dimensional and real－time three－dimensional ultrasound research progress in FPFD application is introduced．

Ultrasonography，three－dimensional；Pelvic floor dysfunction；Prolapse；Stress urinary incontinence；Anal levator

R323.34；R445.1

A

2016－05－12）

510050 廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

陳智毅，Email：winchen＠vip．126．com