李莉娟，耿書軍，劉曉飛，宋 韜

·誤診研究：呼吸系及胸部疾病·

中央型肺癌合并支氣管結(jié)核漏診臨床報告并文獻復(fù)習(xí)

李莉娟，耿書軍，劉曉飛，宋 韜

目的探討中央型肺癌合并支氣管結(jié)核的臨床特點及漏診原因、防范措施。方法對曾漏診中央型肺癌的中央型肺癌合并支氣管結(jié)核1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果患者因咳嗽、咳痰、胸悶及氣短10年，痰中帶血5年，加重1年入院。曾院外診斷肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療6個月，癥狀無明顯改善，遂就診河北省胸科醫(yī)院。入院后經(jīng)數(shù)次痰病理、腫瘤標志物、痰抗酸染色、結(jié)核感染T細胞檢測、結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗、胸部CT及支氣管鏡等檢查，診斷支氣管結(jié)核,給予抗結(jié)核治療2個月患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示病變吸收不明顯。再次行支氣管鏡檢查示左上葉固有支可見壞死組織較前減少，壞死物下可見新生物；咬檢組織病理檢查示退變異性細胞伴大量壞死組織；刷檢組織病理檢查發(fā)現(xiàn)瘤細胞。診斷中央型肺癌合并支氣管結(jié)核。轉(zhuǎn)腫瘤科進一步治療。給予放化療輔助抗結(jié)核治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)生存狀況良好，定期行放化療。結(jié)論臨床醫(yī)師加強對病情及影像學(xué)檢查結(jié)果分析細心程度，提高業(yè)務(wù)技能，不過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，并拓寬診斷思路，可減少或避免中央型肺癌合并支氣管結(jié)核漏診。

肺腫瘤；結(jié)核;支氣管;漏診

氣管、支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis， EBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、肌層和外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的一種特殊臨床類型，單純EBTB發(fā)病率為5%～10%[1]。單純EBTB臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，痰菌陽性率低，與中央型肺癌(central lung cancer， CLC)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)相似[2]。近年來由于電子纖維支氣管鏡檢查的廣泛開展，EBTB與CLC以鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)檢查結(jié)果一般可以確診，但由于二者臨床表現(xiàn)有很多相似之處，盡管臨床工作者慎之又慎，仍難免考慮不周，加之臨床“一元論”的診斷原則,容易造成二者合并時誤漏診。本文對河北省胸科醫(yī)院近期收治的CLC合并支氣管結(jié)核漏診CLC 1例的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

男,62歲,農(nóng)民。因咳嗽、咳痰、胸悶及氣短10年，痰中帶血5年，加重1年入院。10年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，無拉絲及異味，無痰中帶血，冬季及上呼吸道感染后明顯，伴胸悶、氣短，情緒激動及活動后為著，無胸痛、心悸，無發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振，無頭暈、頭痛、視物模糊，無腹痛、腹脹、腹瀉，未予診治。5年前無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，為鮮紅色血絲，偶有1口，未予診治。1年前上呼吸道感染后出現(xiàn)上述癥狀加重，自服阿莫西林(具體用藥情況不詳)等治療后癥狀未見明顯緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部X線檢查示左上肺野索條狀及斑片狀密度增高影，考慮肺結(jié)核，于當?shù)胤酪哒窘o予抗結(jié)核藥物(具體用藥情況不詳)治療6個月，癥狀無明顯改善，遂就診于河北省胸科醫(yī)院。門診行胸部CT檢查示左肺門區(qū)域不規(guī)則軟組織團塊，邊緣欠規(guī)整，密度欠均勻。仍診斷為肺結(jié)核，給予帕司煙肼、左氧氟沙星、利福噴丁及乙胺丁醇抗結(jié)核治療3個月，復(fù)查胸部CT示肺部病變無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治收入院。有高血壓病病史2年，血壓最高150/90 mmHg，未規(guī)律應(yīng)用降壓藥物。查體：體溫36.6℃，脈搏76/min，呼吸19/min，血壓121/73 mmHg。意識清楚。淺表淋巴結(jié)不大。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心及腹部檢查未見異常。雙下肢無水腫，未見杵狀指趾。胸部CT檢查示胸廓對稱，胸壁軟組織及所見骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，雙肺支氣管血管束增多、紊亂，左肺上葉見不規(guī)則軟組織團塊，邊緣欠規(guī)整，密度均勻，CT值28.5 HU，周圍支氣管束增粗，少許樹芽征；縱隔結(jié)構(gòu)居中，雙側(cè)腋窩及縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)；左心室略增大。印象：①左肺上葉軟組織團塊，周圍阻塞性支氣管炎，建議強化進一步檢查；②雙肺支氣管炎；③左心室略增大。入院后行痰病理檢查5次未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)3.30 μg/L(正常參考值0～5 μg/L)，鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)0.40 μg/L(正常參考值0～1.5 μg/L)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)12.24 μg/L(正常參考值0～22 μg/L)。痰抗酸染色未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。結(jié)核感染T細胞檢測陽性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗強陽性。強化胸部CT檢查示左肺上葉縱隔旁軟組織結(jié)節(jié)，呈不均勻輕度強化，考慮CLC并遠端阻塞性肺炎，建議行組織學(xué)檢查。行支氣管鏡檢查示左上葉尖后段可見干酪樣壞死物，咬檢及刷檢壞死物，咬檢組織病理檢查示支氣管黏膜組織，可見凝固性壞死[抗酸(+)]，較符合結(jié)核；刷檢組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。診斷為支氣管結(jié)核,給予抗結(jié)核治療。期間間斷痰液病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞，行支氣管鏡再次咬檢壞死物，咬檢組織病理檢查示支氣管黏膜組織，伴大片凝固性壞死；刷片及灌洗液病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。抗結(jié)核治療2個月患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示病變吸收不明顯。再次行支氣管鏡檢查示左上葉固有支可見壞死組織較前減少，壞死物下可見新生物，咬檢及刷檢新生物；咬檢組織病理檢查示退變異性細胞伴大量壞死組織，惡性腫瘤可能性大；刷檢組織病理檢查發(fā)現(xiàn)瘤細胞，考慮鱗狀細胞癌。診斷： CLC合并支氣管結(jié)核。轉(zhuǎn)腫瘤科進一步治療。轉(zhuǎn)入腫瘤科后，給予放化療，輔以抗結(jié)核治療。30 d后復(fù)查胸部CT示病變較前縮小，患者偶咳嗽，無咳痰、咯血，胸悶、氣短不明顯。目前患者生存狀況良好，定期行放化療。

2 討論

2.1疾病概述 EBTB與CLC均是氣道占位性病變。EBTB開始先侵犯黏膜層，為黏膜的單純性炎癥反應(yīng)，然后相繼形成結(jié)核結(jié)節(jié)、淺表性潰瘍、肉芽腫，還可侵犯黏膜下層和軟骨，進而造成氣管的狹窄或阻塞[3]。局部狹窄的支氣管牽拉扭曲、肺泡擴張變形、纖毛上皮破壞及淋巴回流障礙，有利于外界各種致癌物質(zhì)滯留，促使病灶和臨近部位肺泡上皮組織增生、化生，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[4]。也有學(xué)者認為，機體感染結(jié)核分枝桿菌后可為腫瘤創(chuàng)造十分有利的炎性介質(zhì)微環(huán)境，從而導(dǎo)致基因突變而發(fā)生肺癌[5-7]。Luo等[8]研究表明，陳舊性肺結(jié)核和瘢痕癌患者相對于普通人群更易發(fā)生表皮生長因子受體(EGFR)基因突變，特別是第19號外顯子缺失者。另外，長期吸煙可導(dǎo)致致癌物質(zhì)聚積并作用于呼吸道上皮細胞，使其出現(xiàn)發(fā)育不良、化生和腺瘤樣增生，最終損傷DNA，尤其是p53抑癌基因[9]，而p53抑癌基因結(jié)構(gòu)和表達異常是原發(fā)性肺癌中最常見的分子改變和早期事件。我國有學(xué)者研究表明，以L型為主的結(jié)核分枝桿菌對肺癌發(fā)生可能起一定作用，它可引起23%的實驗動物出現(xiàn)不同臟器的腫瘤[10-11]。腫瘤若發(fā)生在段及段以上支氣管黏膜上皮層并向管腔內(nèi)生長或向黏膜下浸潤，則形成CLC。肺結(jié)核是肺癌發(fā)病的高危因素之一，臨床資料表明結(jié)核病患者患肺癌的危險性是一般人群的1.2～2.5倍[12-13]。在肺癌基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核者，則可能與放療或腫瘤細胞可產(chǎn)生免疫抑制因子，使機體免疫功能下降而導(dǎo)致的機會感染有關(guān)，肺癌可能破壞纖維組織使陳舊靜止的結(jié)核病灶重新復(fù)發(fā)[14]。由于肺癌和結(jié)核病均具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的特點，臨床醫(yī)生應(yīng)對二者合并發(fā)病高度警惕。

2.2臨床特點、治療及預(yù)后 EBTB好發(fā)于青年女性，潰瘍壞死型(Ⅱ型)及肉芽增殖型(Ⅲ型)EBTB病變以局部潰瘍壞死、肉芽組織增生為主，可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨破壞，質(zhì)脆易出血，或直接堵塞或封閉管腔，引起咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣短及低熱等臨床癥狀，影像學(xué)上多表現(xiàn)為腫塊或肺不張、支氣管狹窄，常合并阻塞性肺炎，尤其是支氣管鏡下表現(xiàn)為質(zhì)脆易出血的新生物或息肉樣改變時，容易誤診為CLC[15]。而CLC好發(fā)于中老年男性，尤以長期吸煙者為著，為腫瘤向管腔內(nèi)、外生長所致，CT檢查多表現(xiàn)為腔內(nèi)腫物或肺門腫塊，可有分葉或毛刺征，伴有肺不張(倒S征)、局限性肺氣腫及阻塞性肺炎等表現(xiàn)[16]，臨床上可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣短及低熱等癥狀，但常為刺激性干咳、痰中帶血絲。EBTB和肺癌并存時極難鑒別，多預(yù)后不良[17-18]。Ⅱ型、Ⅲ型EBTB多為活動性結(jié)核,無論肺癌處于何種時期,原則上應(yīng)首選抗結(jié)核治療,原因是抗腫瘤治療可損傷機體免疫功能,使結(jié)核進一步發(fā)展,致機體免疫力進一步下降,反過來影響抗腫瘤治療效果[19]。對肺結(jié)核合并肺癌患者在結(jié)核得到初步控制的基礎(chǔ)上,采取手術(shù)、放療、化療、介入及中醫(yī)中藥等手段治療腫瘤,可延長患者生存期及提高患者生活質(zhì)量[20]。在CLC合并EBTB的治療過程中, 免疫增強及營養(yǎng)支持等治療意義重大。

2.3漏診原因分析 分析本例漏診原因如下：①臨床表現(xiàn)不典型：本例臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶及氣短等，而上述表現(xiàn)在EBTB及CLC均可出現(xiàn)，無特異性。②影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性：結(jié)核結(jié)節(jié)與肺癌病理改變均為細胞增殖性病變,形態(tài)及結(jié)構(gòu)的相似性造成了影像學(xué)表現(xiàn)的相似性[21]。本例影像學(xué)檢查僅顯示左上葉軟組織團塊,鑒別EBTB及CLC非常困難。③過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果：本例數(shù)次痰病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞，腫瘤標志物檢查均在正常范圍之內(nèi)，雖然痰抗酸染色陰性，但結(jié)核感染T細胞檢測陽性，PPD強陽性，支氣管鏡檢查示左上葉尖后段可見干酪樣壞死物，尤其是咬檢組織病理檢查顯示支氣管黏膜組織可見凝固性壞死[抗酸(+)]，較符合結(jié)核診斷，接診醫(yī)生過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，故考慮結(jié)核漏診CLC。④診斷思維局限：臨床上部分接診醫(yī)生診斷思維局限，當患者異常醫(yī)技檢查結(jié)果可被一種疾病解釋時,接診醫(yī)生常慣性考慮為一種疾病所致,從而造成漏診[22-23]。

2.4防范漏診措施 通過對本文病例進行分析，我們認為以下措施有助于減少或避免CLC合并EBTB漏診：①加強臨床醫(yī)師對病情分析細心程度，提高其業(yè)務(wù)技能：雖然EBTB和CLC臨床表現(xiàn)非常相似，但EBTB和CLC各自仍有一些特征性表現(xiàn)，如CLC患者常會出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰中會帶有一些血絲，還會出現(xiàn)局限性胸痛，尤其是年齡>60歲且有長期吸煙史的男性患者，需特別警惕。接診醫(yī)師病情分析細心程度和業(yè)務(wù)技能決定了患者診斷的正確率,這在其他疾病診斷中也具有同樣的意義[20]。②加強對影像學(xué)檢查結(jié)果進行分析：EBTB和CLC影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，對此類患者臨床醫(yī)生應(yīng)認真觀察患者肺部影像學(xué)檢查結(jié)果，仔細觀察腫物部位及有無分葉征及毛刺征等，以減少或避免漏診[24]。③不過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果：臨床上對醫(yī)技檢查結(jié)果高度提示EBTB，但在抗結(jié)核治療過程中患者仍持續(xù)胸痛或咯血，或者雖然癥狀好轉(zhuǎn)但肺部病變未見縮小，甚至增大時，需拓寬診斷思路，警惕是否合并CLC，即使病理檢查結(jié)果提示EBTB且未發(fā)現(xiàn)瘤細胞，也需及時反復(fù)進行活組織病理檢查，以減少或避免漏診。

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MissedDiagnosisofCentralBronchogenicCarcinomaCombinedwithBronchialTuberculosis:aCaseReportandLiteratureReview

LI Li-juan1, GENG Shu-jun2, LIU Xiao-fei2, SONG Tao2
(1. The First Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA， Shijiazhuang 050004， China； 2. Department of Tuberculosis Medicine， Hebei Provincial Chest Hospital， Shijiazhuang 050041， China)

ObjectiveTo discuss clinical characteristics, causes and preventive measures of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.MethodsClinical data of 1 missed diagnosis patient with central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis was retrospectively analyzed.ResultsThe patient was admitted cough, expectoration, dyspnea and shortness of breath for 10 years, bloody sputum for 5 years and aggravation for 1 year. The patient was diagnosed as having pulmonary tuberculosis in other hospital, and

anti tuberculosis treatment for 6 months, but the symptoms were not significantly improved, and then the patient visited Hebei Provincial Chest Hospital. After admission, the patient received examinations such as several times of sputum pathology, tumor marker, sputum acid fast staining, tuberculosis infectious T cells detection, purified protein derivative of tuberculin (PPD) test, chest CT and bronchoscopy, and bronchial tuberculosis was diagnosed. The patient was treated with anti tuberculosis treatment for 2 months, and the symptoms were significantly improved, but the rechecked chest CT showed no obvious lesion absorption. Rechecked tracheoscopy showed that decreased visible necrotic tissues in the left upper lobe and neoplasm under the sphacelus. Biopsy histopathology examination showed degenerated foreign cells associated by a large number of necrotic tissues, and brushing pathological examination showed tumor cells. The patient was diagnosed as having central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis, and was transferred to oncology department for further treatment. The patient showed significant improvement in symptoms after having chemoradiotherapy and adjunctive anti-tuberculosis therapy, and the patient had a good condition and received chemotherapy regularly.ConclusionClinicians should be more careful when are analyzing the patient's condition and imaging findings, improve professional skills, not to rely on medical examination results too much and broaden their diagnosed mind so as to reduce or avoid missed diagnosis of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.

Lung neoplasms； Tuberculosis; Bronchi; Missed diagnosis

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部一科(李莉娟)；050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科(耿書軍、劉曉飛、宋韜)

宋韜，電話：15633032930；E-mail：115305048@qq.com

R734. 2;R523

A

1002-3429(2017)11-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.001

2017-08-05 修回時間：2017-09-02)