劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

食管內(nèi)尖銳異物致食管瘺誤診為百草枯中毒

劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

異物；食管；食管瘺；誤診；中毒

近年來(lái)誤服棗核患者逐漸增多，因棗核尖銳，嵌頓于消化道內(nèi)可引起感染、消化道出血及穿孔等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道在美國(guó)由于吞咽異物及食團(tuán)嵌頓每年死亡例數(shù)可達(dá)1500例[1]。當(dāng)誤服棗核后出現(xiàn)不適時(shí)，患者經(jīng)常就近到基層醫(yī)院就診，由于基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)其危害性認(rèn)識(shí)不足或檢查條件有限，容易造成誤漏診。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院消化內(nèi)科近期診治誤服棗核致食管瘺1例，早期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診誤診為百草枯中毒，給患者造成嚴(yán)重不良后果，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，68歲。因咽痛及下咽困難3 d入院?；颊? d前進(jìn)食后自感咽痛，伴下咽困難、口干，有咳嗽、咳痰、反酸、胃灼熱，有時(shí)有胸悶、氣短，自訴次日出現(xiàn)發(fā)熱(體溫不詳)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行上消化道X線造影檢查示食管中段黏膜中斷、胃炎；雙肺紋理增多、左下肺囊性變?；颊咦栽V出現(xiàn)上述不適前曾噴灑百草枯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按百草枯中毒治療(具體不詳)無(wú)效。入我院當(dāng)日行毒物分析示膽堿酶活力100%，送檢血液中未檢出百草枯及其他毒物成分，尿液百草枯定性試驗(yàn)陰性。胸部CT檢查示食管中上段壁增厚，食管內(nèi)可疑異物(約主動(dòng)脈弓水平);雙肺炎癥，部分為陳舊性病變，左肺下葉支氣管擴(kuò)張;雙側(cè)胸膜肥厚。有糖尿病病史5年，皮下注射胰島素治療；有冠心病病史2年，間斷服用保心丸等治療。查體：體溫37℃，脈搏96/min，血壓158/86 mmHg。頸部及胸前無(wú)皮下氣腫。雙肺呼吸音粗。腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛。急查血白細(xì)胞12.77×109/L，中性粒細(xì)胞0.824，血紅蛋白138 g/L，血小板171×109/L；凝血酶原時(shí)間12.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.14，部分凝血酶原時(shí)間26.6 s,纖維蛋白原含量5.91×109/L；血糖15 mmol/L;肝腎功能、心肌酶及電解質(zhì)檢查未見(jiàn)明顯異常。為明確診斷，入院次日行電子內(nèi)鏡檢查，進(jìn)鏡至距門齒26 cm可見(jiàn)一棗核橫向嵌頓于食管，兩端均扎入食管較深，可見(jiàn)較多膿液溢出，用異物鉗取出棗核一端使棗核轉(zhuǎn)為順食管方向，用圈套器套取后取出體外；再次進(jìn)鏡可見(jiàn)食管距門齒26 cm處2處相對(duì)應(yīng)黏膜破損，兩端可見(jiàn)食管瘺，有膿液溢出，創(chuàng)面未見(jiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)后診斷：食管異物,食管瘺。追問(wèn)病史,患者訴3 d前曾進(jìn)食含大棗年糕。術(shù)后予以禁食水，給予抑酸、抗感染、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第2日患者上腹壓痛消失;術(shù)后第3日患者咽痛消失，無(wú)咳嗽、咳痰。入院后未出現(xiàn)發(fā)熱。術(shù)后1周復(fù)查血白細(xì)胞8.21×109/L，中性粒細(xì)胞0.646，血紅蛋白146 g/L，血小板336×109/L。食管泛影葡胺X線造影檢查示造影劑經(jīng)過(guò)食管各段，無(wú)狹窄及梗阻，管壁柔軟，食道中段右側(cè)壁可見(jiàn)少量造影劑滲出管腔外。食管X線造影檢查后次日患者不遵醫(yī)囑，自行進(jìn)流食，下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38.2℃，伴胸悶。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速，測(cè)血糖27.1 mmol/L，給予吸氧、退熱及降糖等對(duì)癥處理。分析患者出現(xiàn)發(fā)熱及寒戰(zhàn)與食管瘺有關(guān)。住院后第9日患者及其家屬放棄治療出院，后失訪。

2 討論

食管棗核嵌頓為消化科常見(jiàn)急癥之一，尤其是棗核較長(zhǎng)且兩端較尖銳嵌頓者，如就診不及時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致食管穿孔及縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及患者生命。消化道異物通常需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果等明確診斷。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為食管異物患者吞鋇劑后內(nèi)鏡檢查時(shí)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，影響操作視野，可導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)及取出困難[2]。本例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行消化道造影檢查未發(fā)現(xiàn)棗核，延誤治療。但如果該患者吞鋇劑后行胃鏡前小口進(jìn)水沖洗鋇劑，或可避免誤診。臨床上對(duì)懷疑有食管異物者應(yīng)在24 h內(nèi)行CT檢查，CT檢查診斷食管異物的敏感性及特異性優(yōu)于食管鋇劑造影檢查，對(duì)存在食管穿孔及縱隔積氣等并發(fā)癥患者作用更大，尤其是CT三維成像技術(shù)的應(yīng)用[3]。2016年歐洲消化內(nèi)鏡會(huì)指南不推薦食管異物患者行鋇劑檢查，對(duì)懷疑已經(jīng)出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥者建議行CT檢查[4]。另外，臨床上對(duì)懷疑上消化道異物者可直接行電子胃鏡檢查，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者可直接行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，80%～90%的消化道異物可自行排出，10%～20%的消化道異物可經(jīng)內(nèi)鏡取出，僅1%消化道異物需外科手術(shù)治療[5]。本例來(lái)我院就診時(shí)發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h，已出現(xiàn)食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。2002年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南建議體內(nèi)所有異物均應(yīng)在24 h內(nèi)取出[5]；2016年歐洲消化內(nèi)鏡會(huì)指南建議胃內(nèi)尖銳異物24 h內(nèi)取出，食管尖銳異物2 h內(nèi)取出，最遲不超過(guò)6 h[4]，但需考慮到在食管異物取出過(guò)程中，有可能落入未排空的胃內(nèi)，導(dǎo)致取出困難。Loh等[6]報(bào)道食管異物患者異物嵌頓超過(guò)24 h，并發(fā)癥將增加14倍，可出現(xiàn)出血、穿孔、感染、縱隔及皮下氣腫、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。本例異物嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，且棗核尖銳，出現(xiàn)感染及食管瘺等并發(fā)癥，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，但患者強(qiáng)烈要求出院。以往文獻(xiàn)報(bào)道，如食管異物患者異物經(jīng)內(nèi)鏡下取出困難或出現(xiàn)內(nèi)科難以治療的并發(fā)癥時(shí)需考慮外科手術(shù)治療[7]。另有文獻(xiàn)報(bào)道食管異物嵌頓十二指腸遠(yuǎn)端超過(guò)1周時(shí)間需手術(shù)介入[8]。

分析本例誤診原因：①臨床表現(xiàn)不典型：本例臨床表現(xiàn)與百草枯中毒部分臨床表現(xiàn)相似，且患者自訴出現(xiàn)上述不適前曾噴灑百草枯，加之百草枯中毒多病情比較嚴(yán)重，很容易限制臨床醫(yī)師診斷思維，從而導(dǎo)致誤診。②病史采集不詳細(xì)：本例就診初期接診醫(yī)生未全面認(rèn)真采集病史，未能發(fā)現(xiàn)食管異物相關(guān)病史。③未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查：本例就診初期接診醫(yī)生懷疑百草枯中毒時(shí)未建議患者到上級(jí)醫(yī)院行毒物分析，行上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)食管中段黏膜中斷時(shí)未進(jìn)一步行電子胃鏡檢查，且在患者按百草枯中毒治療病情不緩解時(shí)，未進(jìn)一步追問(wèn)病史及分析病情。本例提示臨床醫(yī)師應(yīng)拓展診斷思維，遇及咽痛及腹痛患者時(shí)要詳細(xì)追問(wèn)有無(wú)誤服異物史，并完善相關(guān)檢查，以避免食管異物延誤診斷造成食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院消化內(nèi)科

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1002-3429(2017)11-0023-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.008

2017-07-28 修回時(shí)間：2017-08-29)