楊 柳,楊 毅,趙云宏,楊 佳,楊 清,李 彪

·臨床論著·

徹底清創(chuàng)二期翻修治療人工髖關(guān)節(jié)感染的效果

楊 柳,楊 毅,趙云宏,楊 佳,楊 清,李 彪

目的 探討徹底清創(chuàng)二期翻修治療人工髖關(guān)節(jié)感染的臨床療效。方法 回顧分析28例人工髖關(guān)節(jié)感染行二期翻修患者的資料。26例為首次翻修，1例為第2次翻修，1例為第3次翻修。22例全髖翻修，6例半髖翻修?；颊呔幸黄谇鍎?chuàng)，取出人工髖關(guān)節(jié)假體并植入自制關(guān)節(jié)型萬古霉素骨水泥假體，術(shù)中局部及術(shù)后全身抗感染治療，感染控制后二期植入翻修假體。末次隨訪根據(jù)Harris評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間10～72個(gè)月。22例全髖關(guān)節(jié)翻修患者除2例自然死亡外，其余20例未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)；3例單純髖臼翻修患者中有1例術(shù)后感染復(fù)發(fā)，3例單純股骨柄假體翻修患者中有1例感染復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分由術(shù)前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由術(shù)前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由術(shù)前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次隨訪,Harris評(píng)分較術(shù)前提高(40.52±1.23)分，ESR較術(shù)前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP較術(shù)前下降(54.6±9.6)mg/L。除第3次翻修患者術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)外，其余患者均未出現(xiàn)明顯假體下沉，松動(dòng)、骨溶解等。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)感染二期翻修時(shí)，全髖關(guān)節(jié)翻修清創(chuàng)徹底，臨床效果較好。無明顯禁忌時(shí)應(yīng)盡量將假體、骨水泥、感染壞死組織完全取出，必要時(shí)可行股骨開窗術(shù)，以減少感染復(fù)發(fā)率。

翻修術(shù);徹底清創(chuàng);人工髖關(guān)節(jié)感染;股骨開窗術(shù)

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的普及，關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的患者也越來越多。2010年2月～2015年8月，我院采用二期髖關(guān)節(jié)翻修治療28例人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染患者，患者均行一期清創(chuàng)，取出人工髖關(guān)節(jié)假體并植入自制關(guān)節(jié)型萬古霉素骨水泥假體，術(shù)中局部及術(shù)后全身抗感染治療，感染控制后二期植入翻修假體，翻修效果較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組28例(28髖)，男15例，女13例，年齡42～79歲。26例為首次翻修，1例為第2次翻修，1例為第3次翻修。22例全髖，6例半髖。術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間2個(gè)月～10年。10例合并竇道。術(shù)前6例WBC明顯增高，18例ESR和CRP明顯升高，2例CRP升高、ESR正常，8例ESR和CRP無明顯異常。按 Conventry 分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染患者進(jìn)行分期：Ⅰ期感染為術(shù)后急性感染，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，共4例；Ⅱ期感染為慢性感染，3～24個(gè)月后癥狀逐漸明顯，共15例；Ⅲ期為血源性感染，術(shù)后2年以后發(fā)生急性感染，期間髖關(guān)節(jié)無癥狀，共9例。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)12例陽性：表皮葡萄球菌4例(耐甲氧西林表皮葡萄球菌3例，甲氧西林敏感表皮葡萄球菌1例)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 1 例，草綠色鏈球菌1例，大腸桿菌2例，糞腸球菌1例，布魯桿菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 一期全髖關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng) 術(shù)前6 h停用抗生素，靜吸復(fù)合全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者側(cè)臥位。逐層切開皮膚及皮下組織，仔細(xì)清理感染壞死組織(有竇道者注入亞甲藍(lán)顯影后仔細(xì)清理竇道壁并關(guān)節(jié)竇道內(nèi)外口)，顯露髖關(guān)節(jié)后分別取術(shù)后培養(yǎng)標(biāo)本和術(shù)中快速冰凍病理標(biāo)本，然后徹底清理關(guān)節(jié)周圍感染組織、切除假體周圍瘢痕，取出假體。22例行全髖關(guān)節(jié)翻修(其中11例行股骨開窗術(shù)取股骨假體)，3例單純髖臼翻修，3例單純股骨柄翻修。單純假體取出徹底清除感染壞死組織操作按常規(guī)，股骨開窗術(shù)取出假體并清創(chuàng)方法如下：部分患者人工關(guān)節(jié)未見明顯松動(dòng)，但感染病灶明確且骨量正常全身狀況良好，在假體遠(yuǎn)端(盡量股骨前方)使用擺鋸開窗長3～5 cm、寬1～2 cm，取出股骨假體并徹底清除股骨髓腔內(nèi)的骨水泥、感染壞死組織及表層死骨，清創(chuàng)后骨片還原并用2～3道鋼絲環(huán)扎固定。徹底清除髖臼感染壞死組織，去除表層死骨，用髖臼銼適當(dāng)擴(kuò)大髖臼，取出所有異物。徹底清除壞死、竇道和感染肉芽組織后，用雙氧水和碘伏浸泡沖洗后用高壓脈沖沖洗，然后重新鋪單并換手套。所有患者按照質(zhì)量百分比為 15% 的比例制作并安裝關(guān)節(jié)型萬古霉素骨水泥股骨頭假體[1]，骨水泥凝固后局部使用萬古霉素。放置引流管5根(3根沖洗2根引流，使用慶大霉素加入3 L袋沖洗，術(shù)后1 h開始沖洗以增加局部萬古霉素的作用時(shí)間)，術(shù)后12～24 h開始無負(fù)重下肢功能鍛煉，術(shù)后3～4 d(股骨開窗者7 d)下地拄拐鍛煉，術(shù)后5～7 d引流液清亮后間斷拔引流管。術(shù)后靜脈用敏感抗生素14～21 d，然后口服抗生素3～4個(gè)月，3～4個(gè)月后復(fù)查ESR、CRP 2次均正常后行二期翻修重建。

1.2.2 二期髖關(guān)節(jié)翻修 靜吸復(fù)合全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者側(cè)臥位。原切口進(jìn)入，觀察關(guān)節(jié)液是否清亮并做術(shù)中涂片或冰凍檢查無感染后，清理增生瘢痕，取出骨水泥假體，盡量清除失活組織并減少骨量丟失，用雙氧水和碘伏浸泡沖洗后用高壓脈沖沖洗，根據(jù)患者情況選擇合適翻修假體，骨缺損較大者，適當(dāng)植骨。術(shù)后引流管(1根)引流3 d，靜脈用抗生素5～7 d，輔導(dǎo)功能鍛煉，定期復(fù)查隨訪。

2 結(jié)果

患者均行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示均支持感染診斷。患者切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時(shí)間10～72個(gè)月。除2例全髖關(guān)節(jié)翻修患者隨訪期間自然死亡外，其余20例全髖關(guān)節(jié)翻修患者未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)；1例單純髖臼翻修患者術(shù)后3個(gè)月感染復(fù)發(fā)；1例單純股骨柄假體翻修患者術(shù)后14個(gè)月感染復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)，Harris評(píng)分由術(shù)前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由術(shù)前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由術(shù)前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次隨訪,Harris評(píng)分較術(shù)前提高(40.52±1.23)分，ESR較術(shù)前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP較術(shù)前下降(54.6±9.6)mg/L。除1例第3次翻修患者術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)外，其余患者未出現(xiàn)明顯假體下沉，松動(dòng)、骨溶解等。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 全髖關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng)與股骨開窗術(shù) 在二期髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，一期清創(chuàng)是關(guān)鍵步驟，一期清創(chuàng)是否徹底直接影響手術(shù)成敗。人工髖關(guān)節(jié)感染往往到達(dá)植入物-骨界面，由于生物膜阻隔，不去除假體和骨水泥很難達(dá)到徹底清創(chuàng)。在翻修中只有徹底清除感染、失活組織、骨水泥等，最大程度去除感染源，才能使假體周圍接近無菌、局部循環(huán)良好、促使抗生素骨水泥中的萬古霉素發(fā)揮最大作用。大部分假體周圍感染患者同時(shí)存在假體松動(dòng)，取出假體后，可以徹底清除股骨骨髓腔和髖臼窩的感染、壞死組織、骨水泥等。本組部分患者由于置換很長時(shí)間后發(fā)生感染或?yàn)榈投拘愿腥荆袤w無明顯松動(dòng)，但骨掃描顯示股骨假體全長均有核素濃聚，此時(shí)我們建議采用股骨開窗術(shù)取出假體以達(dá)到徹底清創(chuàng)。Dennis et al(1987年)認(rèn)為在股骨前方皮質(zhì)開窗股骨應(yīng)力無明顯變化，而在股骨外側(cè)皮質(zhì)開窗則股骨張力性應(yīng)變?cè)黾?0%。清創(chuàng)過程中高濃度碘伏、雙氧水、大量生理鹽水以及高壓脈沖使用可進(jìn)一步減少感染復(fù)發(fā)率，特別是高壓脈沖的使用，不僅用于沖洗關(guān)節(jié)腔及骨髓腔，還應(yīng)在縫合時(shí)逐層沖洗，以達(dá)到徹底清創(chuàng)作用[2]。

圖1 患者,男,62歲，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年，左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)感染，伴竇道形成5個(gè)月余 A.入院X線片，顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)吸收，假體松動(dòng)可能；B.一期清創(chuàng)術(shù)后第2天X線片，顯示人工關(guān)節(jié)假體取出后萬古霉素骨水泥假體植入；C.一期清創(chuàng)術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨水泥假體位置良好；D.一期徹底清創(chuàng)后4個(gè)月X線片(二期翻修術(shù)前)，顯示骨水泥假體位置可，未見明顯感染征象；E.二期翻修術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示翻修假體固定良好，感染無復(fù)發(fā) 圖2 患者，男，71歲，右側(cè)股骨頭壞死行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年，右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛1年，竇道形成伴疼痛加重10個(gè)月余 A.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年X線片，顯示股骨假體周圍開始出現(xiàn)蟲蝕樣改變；B.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6年X線片，顯示股骨假體周圍蟲蝕樣改變加重；C.一期清創(chuàng)+抗生素骨水泥植入1周X線片，顯示髖臼側(cè)假體予以保留，股骨側(cè)抗生素骨水泥假體植入；D.一期清創(chuàng)+抗生素骨水泥植入4個(gè)月髖關(guān)節(jié)X線片，顯示臼杯及骨水泥假體位置良好；E.一期清創(chuàng)+抗生素骨水泥植入4個(gè)月股骨遠(yuǎn)端X線片，顯示股骨遠(yuǎn)端開窗處愈合良好；F.二期翻修術(shù)后即刻X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠；G.二期翻修術(shù)后1年X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠，感染無復(fù)發(fā)；H.二期翻修術(shù)后2年X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠，股骨遠(yuǎn)端開窗口愈合良好，感染無復(fù)發(fā)

3.2 人工髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷 目前人工髖關(guān)節(jié)感染的診斷尚無特異性較高的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌性檢查、影像學(xué)檢查以及病理檢查綜合確定。竇道存在、影像學(xué)顯示假體周圍積膿、關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性以及病理學(xué)檢查提示感染等是髖關(guān)節(jié)感染的直接依據(jù)。但是大多數(shù)患者僅以患肢疼痛為主要癥狀，所以關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期疼痛、不能負(fù)重患者應(yīng)行ESR、CRP、血常規(guī)等檢查，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESR和CRP是初步篩查感染的主要臨床指標(biāo)，ESR和CRP同時(shí)升高應(yīng)高度懷疑感染[3]。因此，判斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染ESR和CRP是比WBC更重要、更敏感的指標(biāo)[4]。對(duì)于高度懷疑感染患者應(yīng)進(jìn)一步行關(guān)節(jié)腔穿刺液細(xì)菌學(xué)檢查，陽性則可確診。大部分患者由于長期使用抗生素，所以細(xì)菌學(xué)檢查陽性率并不高(本組28例患者12例陽性)，陰性患者可以使用術(shù)中冰凍以及假體周圍組織再次培養(yǎng)確診。

3.3 細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗生素選擇 研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染以革蘭陽性菌為主[5]。感染途徑主要通過空氣污染、術(shù)中病原菌定植、手術(shù)室環(huán)境內(nèi)顆粒、患者皮膚菌群為主，血源性感染主要誘導(dǎo)遲發(fā)性感染[6]。髖關(guān)節(jié)假體周圍感染，細(xì)菌主要通過生物膜定植于假體表面，可以長期保持靜止?fàn)顟B(tài)，抵抗人體免疫系統(tǒng)及抗生素作用，所以大多數(shù)患者多次抗生素治療效果不佳，最終需要更換假體、徹底清創(chuàng)以及全身+局部敏感抗生素治療，才能有效控制感染。人工關(guān)節(jié)感染患者由于長期使用抗生素，大多患者是耐藥菌多重感染，而且MRSA也較多見，所以選擇抗生素時(shí)針對(duì)性要強(qiáng)、抗菌譜要廣。大量藥物研究表明，氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素)和糖肽類(萬古霉素)混合使用能起到最大的協(xié)同作用[7]。本組患者筆者采用萬古霉素骨水泥+慶大霉素沖洗治療，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果輔助全身敏感抗生素治療，以有效控制感染。

綜上所述，二期全髖關(guān)節(jié)翻修治療人工髖關(guān)節(jié)感染療效確切，在翻修中一期全髖關(guān)節(jié)假體取出徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵步驟，無明顯禁忌，患者情況允許時(shí)應(yīng)盡量將假體、骨水泥、感染壞死組織完全取出，必要時(shí)可行股骨開窗術(shù)，以減少感染復(fù)發(fā)率。

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(接收日期：2017-04-06)

Radical debridement and two-stage revision surgery for treatment of infection after hip arthroplasty

YANGLiu，YANGYi，ZHAOYun-hong，YANGJia，YANGQing，LIBiao

(DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To explore the clinical effect of radical debridement and two-stage revision for the treatment of hip prosthesis infection. Methods Twenty-eight patients with hip prosthesis infection were retrospectively reviewed. Twenty-six patients underwent revision for the first time, 1 case for the second revision, and 1 for the third revision; 22 for total hip revision and 6 for half-revision. All patients underwent debridement. The artificial hip prosthesis was removed and implanted with a vancomycin-based prosthesis. The local and postoperative systemic anti-infective treatment was performed. The infection was controlled and implanted in the second stage. The final follow-up was evaluated according to Harris score, laboratory and radiographic examination. Results The patients were followed up for 10～72 months. The 22 patients underwent total hip revision with no recurrence of infection occurred,except 2 patients of natural death. About 1 in 3 patients with pure acetabulum revision had recurrence of infection, and about 1 in 3 patients with pure femoral prothesis stem revision had recurrence of infection. At last follow-up,the Harris score was(31.55±2.71)points up to(75.54±3.44)points,erythrocyte sedimentation rate (ESR) was(36.5±5.4)mm/1h down to(20.4±3.6)mm/1h,C-reactive protein(CRP) was(72.4±20.5)mg/L, down to(12.8±8.4)mg/L. At the last follow-up, the Harris score increased (40.52±1.23)points, ESR decreased (15.1±1.6) mm/1h, and CRP decreased (54.6±9.6) mg/L, compared with the preoperative. No obvious prosthesis subsidence, loosening or osteolysis were found in all patients except for the third revision of prosthesis loosening at 13 months postoperatively. Conclusions In two-stage revision surgery of hip prosthesis infection, complete debridement has good clinical effect. Implant,bone cement and infected necrotic tissue should be removed as far as possible when there is no obvious contraindication, in order to reduce infection recurrence rate,femoral fenestration when necessary.

revision; thorough debridement;hip prosthesis infection;femoral fenestration

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.019

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,云南 昆明 650032

楊 柳,男,碩士生,主要從事髖、膝關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:18487392505@163.com; 李 彪,男,博士,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事髖、膝關(guān)節(jié)疾病、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)研究,E-mail:libiao0012010@163.com

R 687.4;R 619.3

A

1008-0287(2017)03-0314-04