郭曉鵬,尚 暉,吳亞鵬

·臨床論著·

聯(lián)合入路治療Pilon骨折

郭曉鵬,尚 暉,吳亞鵬

目的 探討聯(lián)合入路手術(shù)治療Pilon骨折的臨床療效。方法 采用聯(lián)合入路治療17例Pilon骨折患者。根據(jù)不同骨折類型選擇手術(shù)入路和固定方式。應(yīng)用 Burwell-Charnley 影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位情況，按AOFAS評(píng)分評(píng)定臨床療效。結(jié)果 17例均獲得隨訪，時(shí)間6～21個(gè)月。解剖復(fù)位13例，一般復(fù)位4例。15例切口一期愈合；1例切口皮緣少許壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例鋼板及螺釘外露行皮瓣覆蓋創(chuàng)面?；颊吖钦劬谛g(shù)后16～18周愈合。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu) 10 例，良2例，可3例，差 2 例。結(jié)論 聯(lián)合入路手術(shù)治療Pilon骨折，可使骨折得到滿意的復(fù)位和可靠的內(nèi)固定，防止復(fù)位丟失。

Pilon骨折;聯(lián)合入路;解剖鎖定鋼板

Pilon骨折因涉及脛腓骨遠(yuǎn)端而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,同時(shí)因周圍軟組織較薄常導(dǎo)致開放骨折，如不能達(dá)到解剖復(fù)位常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙。2013年1月～2015年12月，筆者采用聯(lián)合入路治療17例Pilon骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 17例，男11例，女6例，年齡23～61歲。按踝關(guān)節(jié)骨折四柱理論分型：雙柱損傷6例，三柱損傷5例，四柱損傷6例。傷后至手術(shù)時(shí)間7～14 d。

1.2 治療方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。根據(jù)骨折類型，選擇對(duì)恢復(fù)四柱結(jié)構(gòu)有利的切口。常規(guī)先取腓骨后外側(cè)縱向切口，然后脛骨部分采用前內(nèi)側(cè)切口。骨折對(duì)位滿意后，可先用克氏針臨時(shí)固定，保證關(guān)節(jié)軟骨面的平整和對(duì)合關(guān)系。干骺端骨缺損區(qū)取適量的自體髂骨填充(本組11例)。X線透視檢查關(guān)節(jié)面平整、關(guān)節(jié)間隙正常、復(fù)位滿意后，前方的骨折塊以Tillaux-Chaput骨塊為標(biāo)志復(fù)位。于脛骨前內(nèi)側(cè)用解剖鎖定鋼板固定，遠(yuǎn)端鎖定螺釘應(yīng)于軟骨下2～4 mm予以支撐以防止關(guān)節(jié)面塌陷，形成最終固定。外側(cè)柱使用解剖鋼板固定支撐。術(shù)后石膏或支具保護(hù)固定6～8周。

2 結(jié)果

17例均獲得隨訪，時(shí)間6～21個(gè)月。骨折愈合時(shí)間16～18周。骨折復(fù)位程度采用 Burwell-Charnley影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：解剖復(fù)位13例，一般復(fù)位4例。15例切口一期愈合；1例脛骨內(nèi)踝切口表皮輕度壞死，深層縫合較好，清潔換藥后愈合；腓骨外側(cè)鋼板固定的1例術(shù)后1周因局部皮膚感染，出現(xiàn)部分鋼板螺釘外露，行局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋。無內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、深部感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。5例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。末次隨訪按AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu)10例，良2例，可3例，差2例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，51歲，左側(cè) Pilon 骨折 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示三柱骨折合并腓骨骨折；B.術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

手術(shù)選擇漂浮體位，便于在術(shù)中選擇合適切口，同時(shí)也便于術(shù)中透視。手術(shù)中要遵循4個(gè)原則：外側(cè)柱的重建；重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；存在骨缺損一定要植骨；前內(nèi)側(cè)一定要有支撐鋼板[1]。根據(jù)這4個(gè)原則，我們?cè)谛g(shù)中對(duì)不同的骨折類型選擇不同切口復(fù)位骨折[2]。① 前內(nèi)側(cè)切口(該切口近端位于脛前肌與脛骨嵴之間，沿脛骨嵴外側(cè)約 1 cm 處切開，向遠(yuǎn)端延伸至關(guān)節(jié)面水平時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝尖部)；② 前外側(cè)切口(由趾短伸肌外側(cè)進(jìn)入)；③ 外側(cè)切口(取腓骨后外側(cè)縱向切口，逐層切開)；④ 后外側(cè)切口(由腓骨短肌與拇長屈肌間進(jìn)入)；⑤ 后內(nèi)側(cè)切口(由跟腱內(nèi)側(cè)與趾長屈肌間進(jìn)入)；⑥ 內(nèi)側(cè)切口(脛骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入)。在手術(shù)中常采用①、③、⑥ 3個(gè)切口，尤其以 ①、③ 切口應(yīng)用較多，②、④、⑤ 均為選擇性輔助切口，為顯露特殊部位骨塊運(yùn)用。若脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊為脛腓聯(lián)合處Tillaux-Chaput骨塊，可選擇②切口進(jìn)行復(fù)位。后側(cè)的Volkmamn骨折塊可選擇④切口復(fù)位。在切口的選擇中應(yīng)充分根據(jù)骨折的部位來決定，同時(shí)要遵循微創(chuàng)原則，注意每個(gè)切口間間距至少7 cm，以避免皮膚的壞死[3]。在復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)需要顯露確切解剖復(fù)位，而在脛腓骨干部則可以采取MIPPO技術(shù)有限切開，恢復(fù)長度即可[4-5]。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面通過鎖定鋼板可以維持關(guān)節(jié)面平整，防止關(guān)節(jié)面塌陷；聯(lián)合切口下多柱的內(nèi)固定能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面形成鉗夾，固定更加牢靠。采用聯(lián)合手術(shù)切口更利于顯露踝穴關(guān)節(jié)面的骨折，盡可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，可以減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，以期獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。

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(接收日期：2017-04-07)

Efficacy of combined approach for treatment of Pilon fractures

GUOXiao-peng,SHANGHui,WUYa-peng

(SectionⅢ,DeptofOrthopaedics,TaiheHospitalofShiyanCity,theAffiliatedHospitalofHubeiMedicalUniversity,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of using combined approach for treatment of Plion fractures. Methods The 17 patients with Pilon fractures were included, they were treated with combined approach. According to different type fractures，they were selected the surgical approach and different methods of internal fixation. Radiographic fracture reduction assessment was used by Burwell-Charnley standard. According to the AOFAS score， clinical curative effect was evaluated. Results All 17 cases were followed up for 6～21 months. There were 13 cases of anatomical reduction, 4 cases of general reduction. There were 15 cases of incision healing directly，1 case of skin incision margin appeared necrosis, and got healing after dressing;1 case of plate and screw exposed which underwent flap coverage on the wound. The fractures were healed in 16～18 weeks postoperatively. At last follow-up, reset by the AOFAS scores were excellent in 10 cases, good in 2, fair in 3, and poor in 2. Conclusions For Pilon fractures, the combined approach is an effective surgical procedure. The clinical effect is satisfactory, which avoid the loss of reduction.

Pilon fractures;combined approach; anatomical locking plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.032

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)骨三科, 湖北 十堰 442000

郭曉鵬,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:578539760@qq.com; 尚 暉,男,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事微創(chuàng)骨科、脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:shanghui1977@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0350-02