杜 燕（綜述） 李書兵（審校）

超聲在腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷中的診治價(jià)值

杜 燕（綜述） 李書兵（審校）

腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷是臨床常見(jiàn)的急腹癥，準(zhǔn)確診斷和及時(shí)合理的處理是降低創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。對(duì)于外傷患者，超聲造影可以清晰地顯示病變區(qū)的大小、形態(tài)、范圍及活動(dòng)性出血的部位，早期即可對(duì)臟器損傷的范圍和程度進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷；對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及Ⅲ級(jí)以下伴有活動(dòng)性出血的患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射凝血酶可以取得較好的治療效果。本文就超聲造影對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的診斷價(jià)值及介入超聲對(duì)其的治療價(jià)值進(jìn)行綜述。

超聲檢查；造影劑；腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷，閉合性；介入超聲

腹部臟器損傷是臨床常見(jiàn)的急腹癥，其中有超過(guò)90%的病例為腹部閉合性損傷。若伴有腹部實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，病情發(fā)病急并且嚴(yán)重，可因大出血而導(dǎo)致死亡。因此，早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。對(duì)于腹腔臟器損傷的患者，臨床需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及腹腔穿刺等方法進(jìn)行判斷，在診斷腹部臟器損傷的諸多方法中，超聲檢查因其實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)單易行并可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)為臨床首選。尤其對(duì)于外傷重癥患者，超聲可床旁檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶，為臨床診治提供了寶貴時(shí)間。隨著超聲新技術(shù)的開展，超聲造影與介入超聲得到很好應(yīng)用，本文就超聲造影對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的診斷價(jià)值及介入超聲對(duì)其治療價(jià)值進(jìn)行綜述。

一、常規(guī)超聲對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的診斷價(jià)值

腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷常規(guī)超聲表現(xiàn)為腹部實(shí)質(zhì)臟器局部回聲不均勻和（或）腹腔積液［1-2］，其中腹部實(shí)質(zhì)臟器回聲不均勻?yàn)橹苯诱飨?，而腹腔積液為間接征象。常規(guī)超聲診斷腹腔積液的敏感性高，能準(zhǔn)確顯示腹腔積液的存在，可以間接提示腹腔臟器損傷。劉立群［3］對(duì)125例腹腔臟器損傷患者行腹部常規(guī)掃查，結(jié)果經(jīng)手術(shù)證實(shí)，超聲診斷113例，診斷符合率為90.4%，但對(duì)于損傷范圍小，出血量少，以及受患者自身肥胖、腹腔氣體干擾等影響，常規(guī)超聲僅通過(guò)直接征象判斷腹腔臟器損傷的敏感性不高。因此對(duì)于腹部外傷的患者，要結(jié)合病史、外傷史、外傷部位等綜合進(jìn)行分析，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺，如果首次超聲檢查陰性者，應(yīng)近期跟蹤隨訪并仔細(xì)觀察，以免漏診而延誤治療。

二、超聲造影對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的診斷價(jià)值

腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷主要表現(xiàn)為臟器血腫、裂傷、挫裂傷及活動(dòng)性出血。對(duì)于活動(dòng)性出血，常規(guī)超聲不能直接診斷，只能進(jìn)行反復(fù)的超聲檢查，進(jìn)而通過(guò)觀察腹腔積液增加的速度進(jìn)行推斷；而超聲造影可通過(guò)造影劑活動(dòng)性外溢的現(xiàn)象，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察活動(dòng)性出血的部位及速度［4-5］，且檢查過(guò)程僅需要3~5 min，能及時(shí)給臨床醫(yī)師提供有效信息，使患者得到治療，降低死亡率。超聲造影診斷腹部實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的速度快，準(zhǔn)確性高，能準(zhǔn)確地顯示創(chuàng)傷灶的部位、形態(tài)、邊界及大小。

腹腔臟器損傷的超聲造影表現(xiàn)：①血腫表現(xiàn)為包膜下血腫、實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、實(shí)質(zhì)臟器血腫均表現(xiàn)為負(fù)性顯影，即表現(xiàn)為無(wú)造影劑進(jìn)入，在造影過(guò)程中均表現(xiàn)為無(wú)回聲病灶。②裂傷表現(xiàn)為造影過(guò)程中實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則線性或條索狀無(wú)回聲區(qū)，無(wú)造影劑進(jìn)入。③挫裂傷表現(xiàn)為造影過(guò)程中實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)可見(jiàn)回聲強(qiáng)弱不等回聲區(qū)，其內(nèi)并可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。④活動(dòng)性出血影表現(xiàn)為造影劑微泡在裂口聚集或呈溢出臟器外。所以當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)行超聲造影檢查：①經(jīng)常規(guī)超聲檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯的損傷病灶，但腹腔內(nèi)有積液存在；②常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，需要進(jìn)一步確診；③常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)損傷病灶，但表現(xiàn)不典型，需要進(jìn)一步觀察病灶的范圍，均應(yīng)行超聲造影檢查進(jìn)一步確診。

與增強(qiáng)CT相比［6-7］，超聲造影診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性相當(dāng)，且檢查操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、診斷快速、無(wú)需做過(guò)敏試驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，所以對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷，超聲造影有望成為一種更為便捷、準(zhǔn)確的診斷手段。

三、介入超聲對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的治療價(jià)值

肝臟作為腹腔最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆且血供豐富，其外傷時(shí)極易破裂，引發(fā)大出血，進(jìn)而危及生命。美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)對(duì)肝外傷制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將肝外傷分為6級(jí)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)和重要血管受損的情況，將Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷定為輕度肝臟損傷，Ⅲ級(jí)以上肝外傷屬于嚴(yán)重的肝外傷［8］。肝臟外傷后早期死亡最主要的原因是失血過(guò)多，因此快捷地診斷與有效地控制出血是腹部閉合臟器損傷治療的關(guān)鍵。目前肝外傷的治療方法包括損傷控制性的手術(shù)治療和非手術(shù)治療［9］。損傷控制性手術(shù)治療主要是剖腹探查手術(shù)治療，主要適用于重度肝外傷的患者。有研究［10］發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的患者80%～85%為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，約60%的肝、脾外傷患者無(wú)需剖腹手術(shù)治療。Liu等［11］對(duì)脾臟外傷治療方式的一個(gè)單中心研究表明，在125例脾外傷患者中，嚴(yán)重脾外傷患者采用的手術(shù)治療組與輕度外傷患者采用的非手術(shù)治療組，治療痊愈后隨訪，兩組患者的生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征等一般情況穩(wěn)定的患者可以考慮非手術(shù)治療［12］。

隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，目前出現(xiàn)了多種治療腹部臟器損傷的微創(chuàng)治療方式，如腹腔鏡［13］、選擇性介入血管栓塞［14］、微波或射頻熱凝固止血、高強(qiáng)度聚焦超聲熱凝固止血，以及ERCP、CT引導(dǎo)治療等，盡管這些方法各有優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際應(yīng)用中不能同時(shí)滿足快速診斷和止血的作用，仍存在相應(yīng)不足。超聲引導(dǎo)下穿刺是在超聲診斷的基礎(chǔ)上，發(fā)展起來(lái)的一門新技術(shù)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、靈活方便、無(wú)輻射及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)靶區(qū)的穿刺、活檢、診斷及治療等方面［15-16］。呂發(fā)勤等［17］對(duì)105例腹部外傷患者的診斷與治療方式進(jìn)行回顧性分析，其中有約55%的患者采用超聲造影引導(dǎo)注射治療，結(jié)果認(rèn)為除Ⅴ級(jí)及以上的創(chuàng)傷患者應(yīng)盡早手術(shù)治療外，對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以及Ⅲ級(jí)以下伴有活動(dòng)性出血的患者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射微創(chuàng)治療可以取得較好的效果。與目前其他的微創(chuàng)治療技術(shù)如腹腔鏡、選擇性動(dòng)脈栓塞及CT引導(dǎo)治療等方法比較，超聲引導(dǎo)的介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，效果確切，且操作簡(jiǎn)便快捷，可在患者就診后及時(shí)實(shí)施床旁超聲造影及超聲引導(dǎo)下的介入治療［18］，從而達(dá)到快速診斷與止血的目的。此外，超聲檢查可床旁操作及重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)術(shù)后患者的損傷灶進(jìn)行嚴(yán)密實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，觀察治療后損傷灶及出血量的變化、活動(dòng)性出血是否已控制，以及是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血等情況，從而大大縮減了患者的治療成本與時(shí)間［19］。

綜上所述，對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷的患者，超聲造影檢查可對(duì)創(chuàng)傷灶進(jìn)行快速診斷與損傷分級(jí)。對(duì)于Ⅳ級(jí)及Ⅳ級(jí)以下伴活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者及時(shí)行超聲引導(dǎo)下介入治療，達(dá)到快速診斷與止血的目的。超聲造影與介入超聲的結(jié)合可使患者在外傷后的黃金一小時(shí)得到快速準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)治療，大大提高了外傷后腹腔實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷患者的生存率。

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Valueof ultrasound in diagnosisand treatment of closed injury of abdominal parenchymal organs

DUYan，LIShubing
Department of Ultrasound，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing400014，China

Closed injury of abdominal parenchymal organs is a common clinical acute abdomen，early correct diagnosis and timely and reasonabletreatment playsakey rolein reducingthemortality duetotrauma.For thepatientswith trauma，contrastenhanced ultrasound can clearly show the size，shape，range and location of active bleeding，so the extent and degree of organ injury can be diagnosed correctly and timely in the early stage.For the patients with gradeⅢandⅣtrauma but hemodynamic stability，and grade Ⅲ with active bleeding，ultrasound guided percutaneous thrombin injection can achieve better therapeutic effect.The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of closed abdominal organ injury and the value of interventional ultrasound in thetreatment arereviewed in this article.

Ultrasonography；Contrast agent；Abdominal parenchymal organs injury，closed；Interventional ultrasound

R641；R445.1

A

400014 重慶市，重慶市急救醫(yī)療中心重慶市第四人民醫(yī)院超聲科

2017-03-15）