張 雋（綜述） 陳文衛(wèi)（審校）

甲狀腺癌超聲診斷的研究進展

張 雋（綜述） 陳文衛(wèi)（審校）

甲狀腺癌是近年來內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前超聲檢查已廣泛應用于甲狀腺疾病的診斷中，且相關(guān)的新技術(shù)也發(fā)展迅速，本文就二維超聲、超聲造影、超聲彈性成像及超聲引導下穿刺活檢對甲狀腺癌的診斷研究進展進行綜述。

超聲檢查；造影劑；甲狀腺癌；彈性；超聲引導下穿刺

近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的普及和快速發(fā)展，人們健康意識的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐年上升，現(xiàn)已高達70%，其中7%～15%為甲狀腺癌［1］，病理結(jié)果以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。除常規(guī)超聲檢查，超聲新技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷上也越來越廣泛。本文就二維超聲、超聲造影、超聲彈性成像及超聲引導下穿刺活檢對甲狀腺癌的診斷研究進展進行綜述。

一、二維超聲對甲狀腺癌的診斷

1.結(jié)節(jié)大小及增長的速度：甲狀腺結(jié)節(jié)大小與良惡性間并未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，但會影響分化型甲狀腺癌的預后：結(jié)節(jié)越大，侵襲甲狀腺以外組織的幾率越高。甲狀腺癌在長期隨訪觀察中增大的概率較低，沈偉偉等［2］研究發(fā)現(xiàn)68.8%的甲狀腺結(jié)節(jié)增大出現(xiàn)在3個月內(nèi)，余31.2%未增大結(jié)節(jié)在之后1年內(nèi)增長也鮮有超過3 mm。Ito等［3］研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌5年增大率為6.4%，10年增大率為15.9%，表明多數(shù)甲狀腺微小癌生長緩慢，預后較好，如無快速增大等不良征象可長期觀察隨訪。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的增長速度并不是預測良惡性的可靠指標，但是快速增長的實性結(jié)節(jié)卻是甲狀腺癌的重要臨床表現(xiàn)之一，當結(jié)節(jié)的徑線增長了20%，或體積變化超過50%則定義為增長過快。

2.內(nèi)部結(jié)構(gòu)：根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部的成分，可分為囊性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)及囊實性結(jié)節(jié)。Lee等［4］研究認為若囊性成分lt;50%且內(nèi)部實性成分呈偏心性分布，其惡性風險較高，此征象診斷甲狀腺癌的敏感性100%，特異性26.5%；若囊性成分＞50%，其惡性風險僅為2.5%。

3.內(nèi)部回聲：甲狀腺癌多為低回聲和極低回聲，以極低回聲尤為明顯；其病理基礎是甲狀腺癌細胞大且重疊，低分化，少間質(zhì)，故透聲性好，聲像圖上表現(xiàn)為低回聲或極低回聲［5］。隨著病灶增大，內(nèi)部成分比例發(fā)生改變，回聲則會呈現(xiàn)多樣性。

4.縱橫比：縱橫比＞1診斷惡性結(jié)節(jié)的特異性和陽性預測值分別為 88.4%～98.7%、71.2%～77.5%［5］，提示結(jié)節(jié)多為侵襲性生長，常為惡性結(jié)節(jié)。Hegde等［6］研究表明結(jié)節(jié)縱橫比＞1診斷甲狀腺癌的特異性為91.4%～92.5%，陽性預測值為66.7%～77.4%。值得注意的是，位于甲狀腺峽部的惡性結(jié)節(jié)，其生長多受到甲狀腺被膜的限制，不一定符合縱橫比＞1這一征象。

5.邊界、形態(tài)：邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則顯示了惡性腫瘤向周圍侵蝕性生長的生物學特點。Kwak等［7］認為邊緣毛刺高度提示惡性腫瘤，特異性90.8%、陽性預測值79.8%～86.7%。

6.鈣化：鈣化是由于腫瘤本身分泌的一些物質(zhì)形成，或腫瘤內(nèi)部淀粉樣沉積物繼發(fā)的纖維化形成。將鈣化分為微鈣化、粗鈣化及周邊鈣化。微鈣化是沙礫體集聚后在超聲圖像上的特有表現(xiàn)，傳統(tǒng)觀點認為沙礫體繼發(fā)于腫瘤細胞的缺血壞死［8］。但Das［9］認為沙礫體前體是由腫瘤細胞中完整的蛋白質(zhì)組成，釋放到局部組織中繼而發(fā)生鈣化，因此沙礫體代表了生物活性過程而不是營養(yǎng)不良性鈣化或腫瘤細胞死亡。血腫吸收或營養(yǎng)不良常導致粗鈣化和環(huán)狀鈣化的發(fā)生。Shimura等［10］研究發(fā)現(xiàn)微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為95%。早期認為粗鈣化是良性結(jié)節(jié)的指征，但越來越多的研究表明，粗鈣化同樣是惡性結(jié)節(jié)的征象之一。單純規(guī)則的環(huán)狀鈣化多考慮為良性結(jié)節(jié)。此外，濃縮膠質(zhì)結(jié)晶也表現(xiàn)為細小點狀強回聲，后伴彗尾是良性結(jié)節(jié)的特征，與微鈣化表現(xiàn)相似，需要相鑒別。

7.聲暈：聲暈的形成可能是由于血管包繞、周圍組織受壓水腫、黏液變性及包膜病變等導致結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)低回聲環(huán)。聲暈的厚度及是否完整對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有重要價值。完整、厚薄均勻的聲暈主要發(fā)生在甲狀腺腺瘤及部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫［5］；聲暈厚薄明顯不一或中斷多見于甲狀腺癌，是由于結(jié)節(jié)浸潤性生長導致周圍組織不規(guī)則增厚和破壞所致。李裕生等［11］認為約有18%～61%甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為不完整、厚度不均勻的聲暈。

8.后方回聲：超聲波通過結(jié)節(jié)時經(jīng)過組織的反射、散射和吸收，結(jié)節(jié)后方的回聲較周圍組織有所差異，在聲像圖上可表現(xiàn)為回聲增強、基本無變化和衰減。由于惡性結(jié)節(jié)與正常組織成分有差異，界面聲阻抗差較大，聲波反射增加，致使大部分惡性結(jié)節(jié)后方呈現(xiàn)回聲衰減，研究［12］顯示惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減的發(fā)生率約52.8%，約為良性結(jié)節(jié)的5倍。

9.血供情況：甲狀腺癌多為周邊血管供應，表現(xiàn)為乏血供狀態(tài)。微小癌體積較小，其內(nèi)血管發(fā)育不完全，隨著病灶增大，富血供的比例增加。雖然結(jié)節(jié)內(nèi)血管增多可能會增加惡性腫瘤的風險，但尚無一致的結(jié)果表明血供增多與惡性腫瘤的風險增加有相關(guān)性。姜靜等［13］研究認為結(jié)節(jié)內(nèi)血供情況并不能預測其良惡性。

10.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位以Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）最常見，其次為Ⅲ、Ⅳ區(qū)，而Ⅱ、Ⅴ區(qū)較少見［14］。目前超聲對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差，對Ⅲ區(qū)較為敏感。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征主要有：形態(tài)失常，縱橫比lt;2；淋巴門結(jié)構(gòu)消失；內(nèi)部出現(xiàn)壞死或微鈣化；內(nèi)部及周邊血流豐富，呈高阻低速動脈頻譜［6］，甚至少部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶回聲相似。頸部淋巴結(jié)內(nèi)鈣化實為局灶性鈣鹽沉積，骨橋蛋白被認為是其形成的原因，且與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［5］。葛妍等［15］認為當超聲發(fā)現(xiàn)被膜侵犯時，78.9%的腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺癌常規(guī)超聲征象較多，但由于良惡性之間存在較多重疊表現(xiàn)，單一征象的敏感性均不理想，需要綜合考慮。

二、超聲造影對甲狀腺癌的診斷

1.甲狀腺癌超聲造影的增強模式：正常甲狀腺組織超聲造影主要表現(xiàn)為快速、均一的增強模式。結(jié)節(jié)形成后，內(nèi)部微血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而出現(xiàn)不同的造影增強表現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影類型可分為均勻增強、不均勻增強及環(huán)狀增強；造影增強模式可分為高、等、低增強。甲狀腺癌造影模式常表現(xiàn)為不均勻低增強、慢進快退，原因是甲狀腺腫瘤新生血管分布不均勻、易壞死及癌栓形成；而甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影則表現(xiàn)為均一的等增強或高增強。Bartolotta等［16］認為甲狀腺癌超聲造影表現(xiàn)與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，隨著腫瘤的增大，新生血管逐漸增多，超聲造影增強程度逐漸遞增。Deng等［17］報道峰值強度為低增強時甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準確率91.0%、特異性84.9%、敏感性82.1%、陽性預測值84.0%、陰性預測值71.9%。

2.甲狀腺超聲造影的增強曲線（定量）：通過繪制時間-強度曲線可以獲得甲狀腺結(jié)節(jié)中心、結(jié)節(jié)邊緣及周邊正常組織的眾多定量指標，如峰值強度、達峰時間、曲線下面積、平均渡越時間及灌注指數(shù)等，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影結(jié)果量化及標準化。超聲造影時結(jié)節(jié)的血管床內(nèi)微氣泡流速和流量隨時間的變化形成時間-強度曲線的上升支及下降支，其形態(tài)特征可以反映良惡性，曲線頂端反映病灶血管床的總量，與組織血流灌注量相關(guān)。Sipos［18］認為正常組織和良性結(jié)節(jié)的造影劑到達時間和達峰時間均早于甲狀腺癌，灌注指數(shù)也高于甲狀腺癌。董海英等［19］研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的灌注指數(shù)為18%左右，低于甲狀腺組織和良性病變。Argalia等［20］的研究結(jié)果顯示，由于新生血管生長的無序性，甲狀腺癌的時間-強度消退曲線為多相性；而良性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為鐘形單相曲線，認為時間-強度消退曲線的形態(tài)能更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

三、超聲彈性成像對甲狀腺癌的診斷

大多甲狀腺癌組織由纖維血管及砂粒體組成，質(zhì)地較硬；而良性結(jié)節(jié)多由濾泡和膠質(zhì)組成，質(zhì)地柔軟。超聲彈性成像利用這一生物力學特征作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的依據(jù)。

1.準靜態(tài)激勵成像：原理為機體組織受壓時，較軟區(qū)域更易發(fā)生形變，超聲可檢測組織形變前后不同深度位移量的反射信號，用彩色編碼表示相應的位移量：質(zhì)軟者以綠色表示，質(zhì)硬者以藍色表示。主要采用5分法來評價甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。1分：病灶內(nèi)全呈綠色；2分：病灶內(nèi)部大部分為綠色；3分：病灶內(nèi)大部分為藍色；4分：病灶內(nèi)全呈藍色；5分：病灶及周圍組織均呈藍色。韋小葵等［21］認為彈性評分≥3分應考慮為惡性結(jié)節(jié)。

2.剪切波彈性成像：采用脈沖激勵使組織產(chǎn)生瞬時剪切波，通過計算剪切波傳播速度間接估計組織硬度。實時剪切波彈性成像通過直接測量組織的楊氏模量值，從而判斷結(jié)節(jié)的良惡性。由于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組織硬度高、傳播速度快，其剪切波速度（SWV）平均值明顯高于正常組織或良性結(jié)節(jié)。新型實時剪切波彈性成像所產(chǎn)生的剪切波可覆蓋整個感興趣區(qū)，結(jié)合二維成像可全面反映目標區(qū)域的彈性信息，并可實時測量組織中多個點的楊氏模量值，結(jié)果較客觀，可重復性高。研究［22］中Emean診斷界值取25.5 kPa時，敏感性為82.76%，特異性為83.64%。

聲輻射力脈沖成像（ARFI）能定性及定量反映組織硬度，包括聲觸診組織定性成像（VTI）和聲觸診組織定量（VTQ）成像。VTI可以評估整個病灶的彈性，根據(jù)病灶區(qū)顯示的黑白顏色所占比例分級，評級越高，則反映該組織越硬、彈性越差，其惡性可能性越大。在所有危險特征中，VTI值有較高的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值。VTQ可定量測量病變區(qū)域的組織彈性值，病灶的SWV值越高，反映該組織越硬、彈性越差，其惡性可能性越大。甲狀腺癌病灶VTQ檢測SWV平均值為（4.70±2.79）m/s［23］。Zhang 等［24］認為 VTI評分≥4 分、VTQ 測得SWVgt;3.10 m/s，則高度提示惡性腫瘤。研究［25］發(fā)現(xiàn)VTQ診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為57.0%~96.8%、85.0%~95.7%，VTI為87.0%、95.8%。Moon等［26］研究發(fā)現(xiàn)與柔軟的惡性腫瘤相比，硬的惡性腫瘤Rago得分與病理學甲狀腺組織擴展關(guān)系顯著。病變組織的彈性不僅可以預測其良惡性，也可以反映甲狀腺癌的預后。

四、超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺

1.超聲引導下細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）：通過超聲引導直達病灶，反復抽插將結(jié)節(jié)內(nèi)細胞組織切割抽出做細胞學檢查，在一定程度上可明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型。因其具有明顯的優(yōu)勢，且提高了甲狀腺癌的診斷率，目前已經(jīng)得到了廣泛的應用。研究［27］認為FNA對于鑒別甲狀腺微小良、惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為87.1%～99.5%、75.0% ～93.2% 、96.8% ～97.3% 、40.0% ～72.2% 及85.8%～93.2%。雖然FNA具有較高的診斷特異性和安全性，但也存在一些局限性，如平均診斷準確率約為83%，假陰性率為2%～18%，10%～50%的患者需要再次行FNA，對濾泡性結(jié)節(jié)的診斷性低［28］。目前研究［29］發(fā)現(xiàn)穿刺手感聯(lián)合FNA診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、準確率明顯高于單獨FNA。

2.超聲引導下空心針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）：通過超聲引導直達病灶，將結(jié)節(jié)內(nèi)組織切割取出，從而明確病理類型。目前雖不推薦作為常規(guī)手段，但也有學者［30］提出當FNA取材不滿意時，CNB可以作為重要補充，且CNB對未分化癌、淋巴瘤或髓樣癌的診斷較FNA更有價值。目前因CNB出血風險大、并發(fā)癥多，并未在臨床廣泛應用。

五、總結(jié)

目前二維超聲及彩色多普勒超聲在甲狀腺癌的診斷中起主要作用，在此基礎上，結(jié)合超聲造影和彈性成像，可以明顯提高甲狀腺癌診斷的準確性。超聲造影和彈性成像作為超聲新技術(shù)還存在許多的不足，缺乏統(tǒng)一的認識和診斷標準，隨著技術(shù)不斷進步和同行學者的研究努力，今后其應用可更加廣泛、成熟，對于甲狀腺癌的診斷效果更佳。

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Progressesof ultrasound diagnosisof thyroid carcinoma

ZHANGJun，CHENWenwei
Department of Ultrasound，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Thyroid cancer is the most common malignant tumor in the endocrine system in recent years.At present，ultrasound has been widely used in the diagnosis of thyroid disease，and new technologies are developed rapidly，the twodimensional ultrasound，contrast-enhanced ultrasound，ultrasound elastography and ultrasound guided biopsy in diagnosis of thyroid carcinoma are reviewed in thispaper.

Ultrasonography；Contrast agent；Thyroid carcinoma；Elasticity；Ultrasound guided biopsy

R736.1；R445.1

A

430060 武漢市，武漢大學人民醫(yī)院超聲科

陳文衛(wèi)，E mail：2226988657@qq.com

2016-12-27）