張磊 代文杰

·綜述與講座·

持續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及發(fā)展

張磊 代文杰

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，喉返神經(jīng)損傷可引起聲帶麻痹，嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。術(shù)中間斷性神經(jīng)監(jiān)測(cè)(Intermittent Intraoperative neuromonitoring，I-IONM)能快速定位喉返神經(jīng)，鑒別解剖變異，術(shù)中評(píng)估神經(jīng)功能及預(yù)后，有效預(yù)防雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，減少術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。I-IONM也具有其局限性，如僅在短暫刺激神經(jīng)時(shí)才能評(píng)估RLN完整性，僅在RLN損傷發(fā)生后才能檢測(cè)到等。為了克服I-IONM的局限性，術(shù)中持續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)應(yīng)運(yùn)而生。我們對(duì)C-IONM在甲狀腺手術(shù)中的相關(guān)研究及進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

術(shù)中持續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)； 喉返神經(jīng)損傷； 甲狀腺手術(shù)

甲狀腺手術(shù)是最常見的頸部手術(shù)之一，由于手術(shù)操作范圍距離神經(jīng)較近，解剖變異較多，所以喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)也成為手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已逐漸被認(rèn)為是避免喉返神經(jīng)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，即使外科操作標(biāo)準(zhǔn)化，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率仍有0.3%～18.9%[2]，特別是在二次甲狀腺手術(shù)和復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷幾率比首次甲狀腺手術(shù)高3倍之多[3]。在術(shù)中即使確保神經(jīng)解剖學(xué)上的完整性并不意味著神經(jīng)功能完好。所以Shedd 和Durham在1965年發(fā)布了喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)這項(xiàng)技術(shù)，致力于降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的幾率[4]。隨著技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其弊端也日漸突出，為克服這些弊端，Lamadé等[5]在2000年提出了術(shù)中持續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測(cè)(continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM)技術(shù)。

一、造成RLN損傷的常見原因

RLN損傷的常見原因包括過度牽拉、結(jié)扎縫合、切割、鉗夾和熱損傷。國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究小組將神經(jīng)損傷分為節(jié)段性損傷和整體性損傷。節(jié)段性損傷包括明確節(jié)段的喉返神經(jīng)損傷。整體性損傷時(shí)，迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)均無電信號(hào)，可能預(yù)示喉內(nèi)功能損傷[6]。節(jié)段性損傷如神經(jīng)被縫合或結(jié)扎，可以被及時(shí)糾正防止造成永久性的神經(jīng)損傷。

二次甲狀腺手術(shù)和術(shù)后放療會(huì)引起瘢痕組織增生從而引起更高的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在巨大甲狀腺腫、Graves病和亞甲炎病人中，RLN張力增大，使其更易受損。同時(shí)，RLN與甲狀腺下動(dòng)脈、Z結(jié)節(jié)的復(fù)雜關(guān)系以及RLN本身的解剖變異也是造成RLN損失的重要原因。

二、I-IONM的應(yīng)用

I-IONM可以盡早的識(shí)別和定位喉返神經(jīng)，避免過度牽拉、結(jié)扎縫合、切割、鉗夾RLN[6]，也可以對(duì)視覺上可疑的神經(jīng)組織進(jìn)行確認(rèn)[7]；同時(shí)可作為一項(xiàng)以降低RLN損傷率的前瞻性隨機(jī)研究[8]。

I-IONM也有局限性。I-IONM僅在短暫刺激RLN時(shí)才能評(píng)估RLN的完整性；發(fā)生近端的RLN損傷，而用電極去刺激遠(yuǎn)端的RLN，可能會(huì)得到假陰性的信號(hào)[9]。因此，即使是I-IONM確認(rèn)沒有損傷的RLN也會(huì)存在麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，一種刺激迷走神經(jīng)的監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)表并應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于刺激迷走神經(jīng)可以實(shí)時(shí)識(shí)別RLN各段的損傷，這項(xiàng)技術(shù)被稱為C-IONM[10]。

三、C-IONM與I-IONM的比較

1.工作原理的比較：C-IONM的原理是由一個(gè)自動(dòng)周期性刺激電極(automatic periodic stimulation，APS)刺激迷走神經(jīng)，同時(shí)軟件自動(dòng)記錄術(shù)中神經(jīng)電生理信號(hào)(electromyographical，EMG)振幅的變化和潛伏期的變化[11-14]。通過可見的振幅變化、潛伏期變化和可聞的聲音警報(bào)的回饋，可實(shí)時(shí)得知RLN是否受損。C-IONM在整個(gè)手術(shù)過程中提供持續(xù)的RLN完整性監(jiān)測(cè)[11-14]，I-IONM是由術(shù)者手持式電極間斷的刺激可疑RLN通過區(qū)域，通過“十字交叉法”不斷縮小搜索范圍，確認(rèn)RLN確切位置[15]，通過刺激RLN某一階段評(píng)估其在此時(shí)的完整性。從原理上看，I-IONM對(duì)術(shù)中正在進(jìn)行的操作無任何預(yù)警作用，僅在短暫刺激神經(jīng)時(shí)才能評(píng)估RLN完整性，不能及時(shí)的解除有害操作，挽救正在受損的RLN，逆轉(zhuǎn)RLN損傷。同時(shí)，由于I-IONM只能監(jiān)測(cè)RLN的某一段，故其極易遺漏近端損傷點(diǎn)。而C-IONM可監(jiān)測(cè)到術(shù)中即將對(duì)RLN造成損傷的操作，原則上，外科醫(yī)生得知EMG信號(hào)振幅降低，會(huì)盡早的解除對(duì)RLN的壓迫，如牽拉，結(jié)扎等，這樣可使RLN損傷變?yōu)榭赡娴摹-IONM使外科醫(yī)生避免進(jìn)一步損傷RLN，使RLN得以恢復(fù)其功能。

2.C-IONM的應(yīng)用指征：C-IONM目前筆者認(rèn)為不推薦常規(guī)甲狀腺手術(shù)應(yīng)用，其并未發(fā)布臨床指南，結(jié)合《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南 (中國(guó)版)》以及筆者的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其適應(yīng)癥大致為：(1)甲狀腺腫物位于腺體背側(cè)， 可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)， 術(shù)前超聲檢查提示腺體大且內(nèi)部血供豐富；(3)甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃， 尤其有中央組淋巴結(jié)腫大；(4)甲狀腺再次手術(shù)(首次甲狀腺手術(shù)已游離過迷走神經(jīng)的病人酌情選擇)；(5)胸骨后甲狀腺腫， 巨大甲狀腺腫物， 考慮RLN有移位；(6)可疑NRLN；(7)術(shù)前已有單側(cè)聲帶麻痹， 對(duì)側(cè)葉需行手術(shù)治療；(8)喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；(9)甲狀旁腺手術(shù)；(10)對(duì)音質(zhì)、 音調(diào)有特殊要求， 要求術(shù)中應(yīng)用C-IONM。(11)不能耐受過長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)操作空間小，增加手術(shù)難度，目前不推薦使用該技術(shù)。

3.標(biāo)準(zhǔn)操作流程的比較：C-IONM與I-IONM一般流程大致相同，包括(1)術(shù)前纖維喉鏡的檢查；(2)麻醉應(yīng)用中短效肌松劑；(3)擺放好體位后氣管插管，使用特殊的帶電極的氣管插管；(4)將接地電極放置于胸骨中下段或雙肩皮下，確認(rèn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立有效等。C-IONM在這個(gè)基礎(chǔ)上，增加了對(duì)迷走神經(jīng)的解剖和迷走神經(jīng)電極的安放。這也正是很多外科醫(yī)生不愿意應(yīng)用C-IONM最大的障礙，也算是C-IONM的一個(gè)缺點(diǎn)，因?yàn)槊宰呱窠?jīng)與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切，位于頸血管鞘內(nèi)，其與兩者的關(guān)系可大致分為位于頸總動(dòng)脈后方、位于頸內(nèi)靜脈后方、處于兩者后方中間位置。多達(dá)數(shù)迷走神經(jīng)走行于兩條血管后方中間位置。也存在有頸總動(dòng)脈扭曲、旋轉(zhuǎn)等情況，但頸總動(dòng)脈發(fā)育不良是極其罕見的一種解剖異常，發(fā)生率不到0.01%[16]。打開頸血管鞘意味著可能會(huì)帶來血管和神經(jīng)的損傷，特別是對(duì)于肥胖、巨大甲狀腺腫、二次甲狀腺手術(shù)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腔鏡甲狀腺手術(shù)的病人，其迷走神經(jīng)充分游離有困難，整個(gè)過程耗時(shí)費(fèi)力，存在損傷迷走神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)低年資醫(yī)師是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

4.術(shù)中應(yīng)用的比較：I-IONM最大的優(yōu)勢(shì)在于雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)中，當(dāng)確認(rèn)一側(cè)RLN損傷后可通過階段性的甲狀腺手術(shù)，規(guī)避雙側(cè)RLN損傷的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防病人術(shù)后雙側(cè)聲帶麻痹，不得已而氣管切開，可待另一側(cè)聲帶功能得到一定代償后，再擇期切除另一側(cè)甲狀腺腺體[7]。C-IONM具備I-IONM優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，得益于其對(duì)RLN實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)RLN的損傷，避免永久性損傷的發(fā)生，使RLN的完整性和功能性得到最大程度的保護(hù)，在降低RLN損傷方面更具優(yōu)勢(shì)[17]。值得注意的是，術(shù)中應(yīng)用C-IONM的同時(shí)，I-IONM也可以同時(shí)使用。

四、C-IONM的思考

1.C-IONM推行的障礙：C-IONM得不到廣泛認(rèn)可的原因是外科醫(yī)生對(duì)常規(guī)游離迷走神經(jīng)的忌憚、長(zhǎng)時(shí)間對(duì)迷走神經(jīng)的電刺激是否會(huì)帶來心、血管、神經(jīng)的影響以及電極對(duì)在術(shù)中與迷走神經(jīng)的長(zhǎng)期接觸是否有害持懷疑態(tài)度，費(fèi)時(shí)費(fèi)力還要承擔(dān)額外風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，迷走神經(jīng)游離過程中可使用I-IONM探針進(jìn)行局部的識(shí)別定位，小心打開頸血管鞘。迷走神經(jīng)的游離范圍只需要1 cm左右，并非需要游離全程的頸血管鞘，是一個(gè)完全常規(guī)的解剖，并不會(huì)給迷走神經(jīng)帶來負(fù)面影響，而迷走神經(jīng)電極放置在游離的迷走神經(jīng)上，提供周期性的刺激信號(hào)。有文獻(xiàn)證明，在人甲狀腺手術(shù)中，用5mA 的電流強(qiáng)度連續(xù)刺激迷走神經(jīng)達(dá)151分鐘，監(jiān)測(cè)心率、心臟節(jié)律及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并無明顯變化，也未導(dǎo)致血液中炎性細(xì)胞因子和 TNF-α 的變化。因此術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)是安全的[18]，而通常C-IONM應(yīng)用的電流為1～2 mA。迷走神經(jīng)刺激電極是多樣性的，常用的有夾型，錨型，S型等，術(shù)后去除電極后，迷走神經(jīng)電信號(hào)無明顯衰減[19]。

2.C-IONM可靠性：C-IONM廣泛應(yīng)用于臨床的必要條件是將EMG振幅變化和潛伏期變化的數(shù)據(jù)進(jìn)行定性的定量的分析得到一個(gè)可以推行的標(biāo)準(zhǔn)，為術(shù)中外科醫(yī)生的手術(shù)決策提供幫助[16，20]。所以術(shù)中EMG和潛伏期信號(hào)的質(zhì)量至關(guān)重要，對(duì)C-IONM提供的信息“含金量”有直接影響，術(shù)中可以對(duì)EMG和潛伏期信號(hào)造成影響的因素有以下幾種：(1)氣管插管的電極錯(cuò)位，插管刺激聲帶。(2)麻醉肌松藥的用量。(3)體表電極的脫落。(4)電刀的電磁影響。(5)術(shù)中對(duì)喉肌的直接刺激等。同時(shí)，建立C-IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作流程對(duì)EMG和潛伏期信號(hào)的質(zhì)量影響也是決定性的。其中，最關(guān)鍵的步驟就是迷走神經(jīng)刺激電極的位置。

3.迷走神經(jīng)鞘外監(jiān)測(cè)的發(fā)展：隨著C-IONM應(yīng)用越來廣泛，同時(shí)外科醫(yī)生不太接受打開頸鞘來監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)。有研究對(duì)迷走神經(jīng)鞘外監(jiān)測(cè)可能性進(jìn)行了探究，在沒有打開頸血管鞘，不顯露迷走神經(jīng)的情況下，用手持球形電極緊貼頸血管鞘外側(cè)，用3mA電流強(qiáng)度刺激該研究中的376條迷走神經(jīng)，均得到了肌電信號(hào)，證明在不解剖頸血管鞘，不暴露迷走神經(jīng)的條件下，刺激迷走神經(jīng)是可行，可靠的。這個(gè)方法安全、簡(jiǎn)便，如果進(jìn)一步改進(jìn)和推廣，會(huì)極大的推動(dòng)C-IONM的發(fā)展和應(yīng)用[21]。

五、C-IONM的展望

RLN神經(jīng)損傷最主要的因素還是來源于過度的牽拉，這是不可避免的，特別是在游離甲狀腺腺體時(shí)，需要牽拉腺體到合適的位置和角度，I-IONM很難監(jiān)測(cè)到此時(shí)正在發(fā)生的RLN損傷，而C-IONM作為一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的技術(shù)，對(duì)于EMG信號(hào)幅度逐漸降低，給予外科醫(yī)生及時(shí)的警告，及時(shí)的解除有害操作，避免永久性RLN損傷的發(fā)生。潛伏期延長(zhǎng)幅度的提出進(jìn)一步提高了C-IONM的敏感性，結(jié)合兩種參數(shù)，對(duì)術(shù)中操作進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)一步減少RLN損傷的發(fā)生。

C-IONM在甲狀腺手術(shù)中有廣闊的發(fā)展前景，特別是現(xiàn)在隨著甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年升高，病人對(duì)醫(yī)療水平要求更加苛刻，日益嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境，作為外科醫(yī)生需要有一把披荊斬棘的利劍，為病人保駕護(hù)航。在看到C-IONM優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，我們也看到了I-IONM的重要作用，在術(shù)中與C-IONM相輔相成，揚(yáng)長(zhǎng)避短。C-IONM作為一項(xiàng)新技術(shù)，需要不斷的改進(jìn)和革新，特別是在迷走神經(jīng)電極的設(shè)計(jì)與材料的應(yīng)用，對(duì)于術(shù)中參數(shù)的記錄綜合分析能力，以及對(duì)建立監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程的探討等方面，相信在不遠(yuǎn)的將來，C-IONM必將推進(jìn)RLN損傷的診斷與預(yù)防， 成為甲狀腺手術(shù)中一件必不可少的利器。

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Applicationofthecontinuousnervemonitoringinthyroidsurgery

ZHANGLei,DAIWenjie.
(DepartmentofBreastandThyroidSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

The recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is one of the most common complications of thyroidectomy, it causes vocal cord paralysis and seriously affects the quality of patients' life post operation. Intermittent intraoperative neuromonitoring (I-IONM) is found to quickly locate the RLN during operation, indentify anatomic variation, assess the neurological function and prognosis, effectively reduce and prevent the RLN injury. Despite that, I-IONM can only detect the RLN after injury when assessing the integrity of RLN in the short period of nerve stimulation. In order to overcome the limitations of I-IONM, the continuous intraoperative nerve monitoring (C-IONM) was developed. Here a brief review on the research and progress of C-IONM in thyroid surgery was presented.

continuous intraoperative neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve injury; thyroidectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.024

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

代文杰，Email：davidhmu@163.com

2016-11-17)

楊澤平)