羅定存 丁金旺

·專家筆談·

甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧與思考

羅定存 丁金旺

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結(jié)清掃； 規(guī)范化

近年來，全球甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫最新資料顯示，在過去的40年，甲狀腺癌發(fā)病率年均增長(zhǎng)3.6%，其中乳頭狀癌年均增長(zhǎng)4.4%[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)確診時(shí)有30.0%～80.0%病人伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-3]，其中伴有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達(dá)40.0%，同時(shí)，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[4]。因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(lateral neck dissection，LND)[5-7]。然而既往指南或文獻(xiàn)主要關(guān)注側(cè)頸淋巴結(jié)清掃在甲狀腺癌中的價(jià)值研究[8]，即注重清掃指征的探討，而缺乏手術(shù)技巧的報(bào)道和研究。臨床實(shí)踐資料顯示，部分外科醫(yī)生缺乏足夠的手術(shù)理念和技巧，手術(shù)不規(guī)范和不徹底的情況時(shí)有發(fā)生[9]，這不僅會(huì)增加手術(shù)后的并發(fā)癥，而且也導(dǎo)致甲狀腺癌術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、甚至影響生存，同時(shí)隨著手術(shù)次數(shù)的增加，腫瘤去分化的程度會(huì)增加，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，甚至根本無法再次徹底手術(shù)清除，使原本可以根治的病人喪失根治的機(jī)會(huì)。本文著重闡述甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧，并對(duì)其中的一些問題提出思考，旨在提高甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化水平。

一、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃概述

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌常見的生物學(xué)特征，目前國(guó)內(nèi)外指南均比較統(tǒng)一地認(rèn)為，對(duì)臨床術(shù)前影像學(xué)(超聲或CT)發(fā)現(xiàn)并有病理證實(shí)的cN1b的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)病人應(yīng)行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-7]；但對(duì)于甲狀腺髓樣癌病人，盡管存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者傾向于更積極的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃策略[10]。隨著對(duì)頸部淋巴結(jié)分布系統(tǒng)性研究的深入，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是基于頸部淋巴結(jié)分區(qū)的區(qū)域性清掃。當(dāng)前學(xué)界廣為接受的適應(yīng)于甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃理念的是Ⅶ區(qū)法，即頸淋巴結(jié)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)，共七個(gè)區(qū)[11]，本文重點(diǎn)探討的甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃常規(guī)范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和軟組織[7，12]，而Ⅵ區(qū)和Ⅶ區(qū)歸屬于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范疇[2，13]，故而不在本文討論之列。

2012年ATA發(fā)表的針對(duì)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃指南對(duì)范圍進(jìn)行了修訂，將cN1b的DTC病人的側(cè)頸淋巴結(jié)常規(guī)清掃范圍規(guī)定為Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，而Ⅱb和Ⅴa淋巴結(jié)只在Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)臨床懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況才建議清掃[2]，但也有專家對(duì)此修訂持保留意見，認(rèn)為側(cè)頸淋巴清掃應(yīng)完整包括頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)的清掃，并應(yīng)足夠重視胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)的清掃[12]。

在術(shù)式選擇及清掃內(nèi)容方面，隨著對(duì)甲狀腺腫瘤的認(rèn)識(shí)進(jìn)展及治療理念的更新，側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式也由傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(radical neck dissection，RND)逐漸演變成改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(modified radical neck dissection，MRND)、保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(functional neck dissection，F(xiàn)ND)和擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(selective neck dissection，SND)[12]。根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)于預(yù)后較好的大多數(shù)DTC并無療效優(yōu)勢(shì)，目前很少采用，僅用于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移范圍特別廣泛的病人。改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)同時(shí)兼顧手術(shù)徹底性和機(jī)體功能保留，是目前最為常用的術(shù)式，適合大多數(shù)DTC[14-15]。保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)近年來也日益受到關(guān)注，但該術(shù)式主要適用于病情較輕的病人，可以在術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)全面的影像學(xué)評(píng)估下謹(jǐn)慎采用[9，16]，而且即便是擇區(qū)性清掃也應(yīng)強(qiáng)調(diào)完整切除淋巴結(jié)及淋巴組織，而不是局部的淋巴結(jié)摘除。

二、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧

1.明確清掃范圍，理清解剖層次：側(cè)頸淋巴結(jié)清掃涉及頸部重要的神經(jīng)、血管以及肌肉等組織，進(jìn)行規(guī)范、徹底、流暢的淋巴結(jié)清掃，術(shù)者既要知曉規(guī)范的清掃范圍，又要掌握清晰的解剖層次，在自然解剖層次中找間隙，在間隙中解剖，方能做到“庖丁解牛”。

雖然側(cè)頸區(qū)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)大家已經(jīng)公認(rèn)[2，7]，但在側(cè)頸淋巴結(jié)清掃中仍需關(guān)注具有標(biāo)志意義的 “四條線”，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈、迷走神經(jīng)及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣。在清掃上界時(shí)關(guān)注二腹肌后腹，以其下緣為界，一般不超過其深面，除非淋巴結(jié)橫跨其深面。下界關(guān)注鎖骨下靜脈，尤其近靜脈角處向外側(cè)暴露鎖骨下靜脈2～5 cm，以達(dá)到徹底清掃鎖骨下靜脈淺面及上緣的淋巴脂肪組織。后內(nèi)側(cè)關(guān)注迷走神經(jīng)，頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的內(nèi)側(cè)界均為頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)緣，但鞘內(nèi)的迷走神經(jīng)是一顯著的解剖標(biāo)志，Ⅱ、Ⅲ區(qū)迷走神經(jīng)后方少有淋巴組織，而Ⅳ區(qū)后方則往往尚有淋巴脂肪組織。外界則以胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣為解剖標(biāo)志。

界定手術(shù)范圍后，在清掃過程中由淺而深需要準(zhǔn)確解剖四個(gè)組織層次。一是皮瓣層次，皮瓣游離是側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的第一步，應(yīng)找準(zhǔn)頸闊肌和頸深筋膜淺層之間的相對(duì)無血管區(qū)進(jìn)行銳性解剖，一氣呵成完成皮瓣的游離，期間注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、頸叢神經(jīng)皮支等，必要時(shí)注意保留好頸外靜脈[12]；二是肌肉層次，主要是沿胸鎖乳突肌和帶狀肌表面銳性解剖、完整切除肌膜及其周圍淋巴脂肪組織，需要格外注意胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)的清掃[12]，注意結(jié)扎處理肌肉組織的血管穿支；三是鞘膜層次，在小心保護(hù)頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)的前提下，自上而下緊貼頸動(dòng)脈鞘銳性解離血管鞘直至骨骼化；四是椎前筋膜層次，在椎前筋膜淺面進(jìn)行銳性分離，即在椎前組織的“黃白間隙”中分離，避免損傷椎前筋膜深面的交感神經(jīng)鏈、膈神經(jīng)等重要組織，同時(shí)清掃頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及其分支周圍的淋巴脂肪組織[17]，在清掃神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織時(shí)，注意適度加強(qiáng)麻醉肌松，以免電刺激引起肌肉震顫影響手術(shù)操作。

2.關(guān)注側(cè)頸淋巴結(jié)清掃細(xì)節(jié)，提防關(guān)鍵血管分支及神經(jīng)分支：清掃過程中，術(shù)者一般對(duì)較大的血管及重要的神經(jīng)比較重視，但可能容易忽略某些細(xì)節(jié)問題，導(dǎo)致術(shù)中出血影響術(shù)野而使清掃不流暢，或不慎損傷某些神經(jīng)，術(shù)后增加并發(fā)癥或影響生活質(zhì)量[17-19]。

細(xì)節(jié)之一：提防并及時(shí)預(yù)處理三處血管分支。一是胸鎖乳突肌前緣-副神經(jīng)下緣血管分支，實(shí)為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)面的營(yíng)養(yǎng)血管穿支，多數(shù)在胸鎖乳突肌前緣上1/3與副神經(jīng)相伴行。因此，在清掃至該區(qū)域?qū)ふ腋鄙窠?jīng)時(shí)需要及時(shí)預(yù)處理，以避免出血影響副神經(jīng)的尋找或在慌亂止血中不慎損傷副神經(jīng)。二是二腹肌下緣-頸內(nèi)靜脈外側(cè)分支，術(shù)中暴露上頸部至二腹肌下緣一般會(huì)比較困難，尤其在解剖頸內(nèi)靜脈上段時(shí)容易損傷其外側(cè)血管分支，甚至在慌亂鉗夾的過程中撕裂頸內(nèi)靜脈主干導(dǎo)致大出血，所以提前預(yù)處理該小分支意義重大。三是頸橫動(dòng)脈上升支，常在Ⅳ區(qū)和ⅤB區(qū)清掃淋巴結(jié)時(shí)會(huì)遇此小血管，如果此動(dòng)脈分支出血常嚴(yán)重影響術(shù)野，所以在顯露保護(hù)頸橫動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意結(jié)扎處理該分支。

細(xì)節(jié)之二： 注意保護(hù)好頸叢分支及與副神經(jīng)的交通支。頸叢由第1～4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，此4支相互連接形成3個(gè)神經(jīng)襻，并發(fā)出多個(gè)分支，與側(cè)頸淋巴結(jié)清掃密切相關(guān)的主要是第2～4頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及分支[12]。頸叢在發(fā)出分支前位于椎前筋膜深面，術(shù)中一般不易損傷，但在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)(神經(jīng)點(diǎn))附近自深層淺出后分出枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)等皮神經(jīng)。這些皮神經(jīng)位置表淺且在清掃范圍內(nèi)，其中頸橫神經(jīng)較易損傷，而枕小神經(jīng)位置偏后，一般很少損傷，耳大神經(jīng)位置靠前且表淺，在分離皮片時(shí)應(yīng)緊貼頸闊肌，避免誤斷，尤其在清掃胸鎖乳突肌覆蓋下的副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時(shí)。在分離鎖骨上神經(jīng)及清掃頸后三角(Vb)時(shí)，強(qiáng)調(diào)清掃順序從上到下、自內(nèi)而外施行，有助于順頸神經(jīng)方向，操作方便，神經(jīng)易于保留。此外，應(yīng)當(dāng)注意的是，頸叢分支有時(shí)可與副神經(jīng)形成交通支，對(duì)胸鎖乳突肌和斜方肌的支配也有一定作用，故在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)盡量加以保護(hù)[17]，可有效避免病人術(shù)后肩臂綜合征(shoulder-arm-syndrome)的發(fā)生。上述神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與功能保留，可明顯改善病人術(shù)后頸部、肩部、耳周皮膚的感覺及運(yùn)動(dòng)異常，提高生活質(zhì)量，而預(yù)后并無明顯差異，尤其是沒有ⅤA區(qū)轉(zhuǎn)移或沒有淋巴結(jié)明顯外侵的首次手術(shù)病人[16-17]。

3.重中之重在于頸靜脈角的處理：頸靜脈角是由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合處形成的夾角。該夾角是清掃側(cè)頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)的關(guān)鍵之處，原因有二：(1)頸靜脈角是胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管匯入靜脈之處，有時(shí)胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管在靜脈角附近甚至形成淋巴管叢，而淋巴管壁很薄，組織脆，抗?fàn)坷芰θ?，操作不?dāng)很容易撕裂或結(jié)扎不徹底導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏，文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)3.6%，并且左側(cè)明顯多于右側(cè)[2，17]；(2)甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見部位在Ⅳ區(qū)，文獻(xiàn)報(bào)道其轉(zhuǎn)移率超過60.0%[20-21]。此外，Ⅳ區(qū)也是術(shù)后側(cè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的主要部位[22]，而頸靜脈角作為Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的常見部位和清掃的關(guān)鍵區(qū)域，如清掃不到位或懼怕淋巴漏而縮小手術(shù)范圍將會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)者在側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí)務(wù)必要高度重視頸靜脈角的處理。

在處理頸靜脈角、從上到下、自內(nèi)而外施行Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)將頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣向內(nèi)提起，在清掃頸內(nèi)靜脈后方淋巴脂肪組織接近靜脈角時(shí)開始采用連續(xù)、徹底的方法小心輕柔地分離結(jié)扎，一道一道牢固地?cái)嘣?不留死角)，必要時(shí)縫扎，然后用同樣方法沿同側(cè)鎖骨下靜脈上緣向外側(cè)移行，這樣不僅可以徹底清掃該區(qū)域淋巴脂肪組織，而且可以有效地預(yù)防淋巴漏。需要注意的是，胸導(dǎo)管僅少數(shù)呈單干，多數(shù)為多干，如頸內(nèi)靜脈角附近淋巴結(jié)腫大時(shí)淋巴管可增生、增粗甚至呈叢狀；淋巴管一般在上述靜脈角匯入靜脈，少數(shù)直接匯入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈，術(shù)中注意沿頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈沿線多次斷扎而非簡(jiǎn)單切除[23]。此外，鑒于上述提及的淋巴管解剖特性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，術(shù)中不要刻意尋找胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管，更不能因?yàn)樗^的預(yù)防淋巴漏(或懼怕淋巴漏)而忽視淋巴結(jié)清掃的徹底性[12]。

4.有備無患，預(yù)防淋巴漏：淋巴漏是甲狀腺頸淋巴結(jié)清掃術(shù)少見但對(duì)生命有潛在威脅的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)后乳糜液積聚、局部皮瓣漂浮、壞死、感染，甚至繼發(fā)頸部大血管出血[12]。目前尚不能完全避免甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的發(fā)生，術(shù)中預(yù)防策略極為重要。除了上文提到的處理Ⅳ區(qū)頸靜脈角連續(xù)徹底的組織斷扎外，對(duì)于術(shù)中尚能發(fā)現(xiàn)的淋巴滲漏，局部縫扎是最有效的處理措施，但術(shù)中徹底地淋巴結(jié)清掃后血管神經(jīng)都被裸化，局部缺乏有效的組織填充常使縫扎失??；所以，我們?cè)谇鍜哌^程中常規(guī)備留肩胛舌骨肌，如術(shù)中遇淋巴液滲漏可用超聲刀凝斷肩胛舌骨肌的肩胛端，然后將肩胛端填塞縫扎固定在淋巴滲漏處，常能有效封閉淋巴液滲漏，而且超聲刀凝斷的肌肉斷端術(shù)后容易在縫扎處出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)局部組織粘連減少淋巴漏。因此，術(shù)中備留肩胛舌骨肌是應(yīng)對(duì)術(shù)中淋巴滲漏的一種有效方法。

三、結(jié)語

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的重要組成部分，對(duì)存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌病人行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)。甲狀腺外科醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確把握側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征，而且也要熟練掌握該手術(shù)的相應(yīng)技巧和技能，只有這樣，才能提升甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化水平，改善病人術(shù)后的治療效果和生活質(zhì)量。

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楊澤平)