楊文艷 王穎鑫 曾紅春

超聲造影在腎臟腫瘤診斷及鑒別診斷中的研究進(jìn)展

楊文艷 王穎鑫 曾紅春

超聲造影可實時顯示新生腫瘤的微血流灌注情況，在鑒別診斷腎臟腫瘤的良惡性方面有較高的價值，目前已較廣泛地應(yīng)用于腎臟腫瘤的臨床診斷。超聲造影可通過顯示不同病理類型腎臟腫瘤間血管特質(zhì)的差異，對腎臟腫瘤的病理類型進(jìn)行甄別，為指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療提供重要的診斷依據(jù)。本文就近年來超聲造影在診斷及鑒別診斷腎臟腫瘤中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲檢查；造影劑；腎臟腫瘤

腎臟腫瘤的癥狀出現(xiàn)較晚，多數(shù)患者就醫(yī)時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳，因此早期診斷對提高患者的預(yù)后尤為重要［1］。目前，腎臟腫瘤的診斷方法較多，盡管CT是診斷可疑腎臟腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著人們對輻射劑量的關(guān)注，無輻射性評估病灶微血流灌注的影像技術(shù)日漸受到關(guān)注。超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)為無創(chuàng)評價病灶微血流灌注開辟了新領(lǐng)域。研究［2－4］表明超聲造影在腎臟腫瘤的檢出及良惡性鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，尤其對于腎臟小腫瘤、復(fù)雜性囊性病灶的鑒別診斷。本文就超聲造影在腎臟腫瘤診斷及鑒別診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、超聲造影診斷腎臟腫瘤的理論依據(jù)及檢測能力

腎臟的血流灌注特別豐富，占心輸出量的20%～25%，其中85%～90%分布在皮質(zhì)，髓質(zhì)僅占10%～15%。與肝臟不同，腎臟無竇狀毛細(xì)血管，因此注射超聲造影劑后，腎臟不會出現(xiàn)如肝臟那樣典型的對比增強時相，在超聲造影模式上，腎臟和肝臟有3個特征性差異［5］：①腎臟缺乏造影劑的積累；②腎臟無平行的門型循環(huán)；③腎臟缺乏可視化的動靜脈血管樹。目前臨床所用超聲造影劑是一種純血池造影劑，可實時動態(tài)顯示微循環(huán)灌注和腫瘤滋養(yǎng)血管情況，顯著提高微血管檢出的敏感性，完整描繪出腫瘤的微血管情況，從而為診斷和鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤提供更為完整、客觀及準(zhǔn)確的依據(jù)。

因常規(guī)超聲的分辨率受多種因素的影響，腎臟腫瘤的超聲檢出率報道不一，部分學(xué)者［6］認(rèn)為常規(guī)超聲對于腎臟微小腫瘤（直徑≤1．5 cm）的檢出率低于增強CT，當(dāng)病變直徑增大至3．0 cm時，CT增強掃描與超聲的檢出率相等。Mucksavage等［7］應(yīng)用超聲、CT及MRI測量116例病灶直徑1～13 cm腎臟腫瘤，并進(jìn)行手術(shù)前、后的對照分析，結(jié)果顯示在病灶大小測量方面，超聲、CT及MRI在測量腫瘤直徑大小方面無差異。但應(yīng)用超聲造影后可以明顯提高微小腎癌及小腎癌的檢出率［6］，甚至可以檢出直徑為 0．6 cm 的腎臟腫瘤病灶［8］。

二、超聲造影在腎臟腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值

1．超聲造影鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性的現(xiàn)狀：超聲造影在腎臟腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值得到廣大學(xué)者的認(rèn)可，其診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高［9－11］。Barr等［12］回顧性研究1018例腎占位病變，得出超聲造影對腎占位病變的診斷敏感性為100%，特異性為95．0%，陽性預(yù)測值為94．7%，陰性預(yù)測值為100%。石曉辰和唐少珊［13］對12篇國內(nèi)外研究進(jìn)行Meta分析得出，超聲造影診斷腎臟腫瘤的敏感性和診斷準(zhǔn)確率均較高，分別為95．00%和97．06%，分析原因為超聲造影對于腎臟腫瘤生長破壞原有血管走行而引起的血管重構(gòu)及變化有很高的敏感性，無論是富血供還是乏血供的病變均能夠通過造影劑的灌注而被清晰地顯示出來；但由于不同病理類型的腎臟腫瘤超聲表現(xiàn)存在重疊，無法單從造影增強模式上判斷腫瘤的病理分型，因此超聲造影診斷腎臟腫瘤良惡性的特異性相對較低（79%）。馬文琦等［14］研究顯示二維及彩色多普勒超聲診斷腎臟腫瘤的準(zhǔn)確率為 80．0%，敏感性為 87．8%，特異性為 66．7%；超聲造影檢查后準(zhǔn)確率、敏感性及特異性分別提高至93．8%、97．6%及87．5%。超聲造影不但可以從造影模式上為腎臟腫瘤的良惡性鑒別診斷提供信息，還可以通過造影參數(shù)定量診斷腎臟腫瘤，閆玉梅等［15］研究顯示腎臟惡性腫瘤的相對峰值強度和相對曲線下面積均明顯高于良性腫瘤；腎臟惡性腫瘤的相對造影劑平均通過時間短于良性腫瘤，定量參數(shù)可為腎臟腫瘤的良惡性鑒別診斷提供更多的血流灌注評價依據(jù)。盡管超聲造影明顯提高了腎臟腫瘤的診斷敏感性，但超聲造影是在二維超聲成像基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不能完整顯示病灶的血流灌注情況；三維超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)使全面立體顯示腫瘤血管特征及其空間分布成為可能，有效彌補了二維超聲造影的不足，對鑒別腎腫瘤的良惡性有重要的應(yīng)用價值［16］。

2．不同超聲造影增強方式鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性的價值：腎臟腫瘤在生長過程中會破壞原有血管的結(jié)構(gòu)從而引起血供的變化，超聲造影為純血池顯示劑，可敏感地顯示腫瘤病灶內(nèi)部血供的變化。腎臟惡性腫瘤的超聲造影模式多數(shù)表現(xiàn)為富血供性高增強，增強強度高于周圍腎皮質(zhì)［17－18］，由于惡性腫瘤生長速度較快，部分腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)因血供不足引起的缺血壞死區(qū)，因此，不均勻性高增強、造影劑充盈缺損及實性成分增強是腎臟惡性腫瘤的重要特征。腎臟良性腫瘤的強化程度明顯低于腎臟惡性腫瘤，而低增強是提示腎臟良性腫瘤或者低度惡性腫瘤的重要特征［19］。Gerst等［20］研究也發(fā)現(xiàn)低增強對判定腎臟腫瘤是否為非透明細(xì)胞癌的敏感性為55%，特異性為91%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為81%。

3．假包膜在鑒別診斷腎臟腫瘤中的價值：假包膜被認(rèn)為是診斷腎臟惡性腫瘤的要點之一。Xu等［21］研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腎臟惡性腫瘤（85．7%）在超聲造影過程中可出現(xiàn)假包膜的環(huán)狀高增強特征。超聲造影中出現(xiàn)的病灶周圍高增強環(huán)可反映腎臟腫瘤周邊的環(huán)繞血管情況，是早期低分級腎惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，同時也是腎臟良惡性腫瘤的重要鑒別特征［22］。超聲造影后假包膜的出現(xiàn)對診斷腎細(xì)胞癌具有很高的特異性，尤其是對于直徑2．1～5．0 cm的病灶，假包膜的出現(xiàn)率最高，超聲造影后使其顯示更加清晰，從而為腎臟小腫瘤的良惡性鑒別診斷提供客觀依據(jù)［23］。

三、超聲造影對腎臟腫瘤不同病理分型的鑒別診斷價值

1．超聲造影在典型腎臟腫瘤中的診斷價值：典型的腎癌及血管平滑肌脂肪瘤很容易通過超聲造影進(jìn)行鑒別，通常呈“快進(jìn)慢出”及“慢進(jìn)慢出”兩種增強模式，Zhou等［24］通過對51例腎臟腫瘤患者進(jìn)行超聲造影檢查，結(jié)果顯示腎細(xì)胞癌主要表現(xiàn)為彌漫性均勻或非均勻增強。超聲造影增強模式因血管平滑肌脂肪瘤內(nèi)的組成成分及血管含量的差異而有很大不同［25］，若含有較多的血管成分，則呈“快進(jìn)”；含有血管成分少，彈力層缺乏、血管走行迂曲、畸形，則呈“慢進(jìn)”；血管排列紊亂形成血竇或血管網(wǎng)，使紅細(xì)胞大量堆積，呈“慢出”，但均未見環(huán)狀包膜強化，該特征是診斷腎臟惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)。

2．超聲造影在不典型腎臟腫瘤中的診斷價值：不典型的腎錯構(gòu)瘤與腎臟惡性腫瘤之間鑒別較難，Lu等［26］研究乏脂肪型腎錯構(gòu)瘤，多呈“快進(jìn)慢出”征象，然而此種“快進(jìn)慢出”不同于腎細(xì)胞癌，強化方式多由病灶周邊開始，呈向心性，這種向心性增強方式出現(xiàn)于乏脂肪型錯構(gòu)瘤中的比例（約占71．9%）明顯高于腎細(xì)胞癌（23．2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）［27］。忻曉潔等［28］研究也發(fā)現(xiàn)，超聲造影后乏脂肪型腎錯構(gòu)瘤主要表現(xiàn)為“慢退”，小腎細(xì)胞癌的峰值強度高于乏脂肪型腎錯構(gòu)瘤，達(dá)峰時間明顯快于脂肪缺乏型腎錯構(gòu)瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；且在小腎細(xì)胞癌中假包膜的出現(xiàn)率及不均勻增強等造影特征，明顯較脂肪缺乏型腎錯構(gòu)瘤發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。因此，包膜增強、向心性強化、峰值期增強及廓清時間是鑒別小腎癌和乏脂肪型錯構(gòu)瘤特征性指標(biāo)。

3．超聲造影鑒別診斷腎細(xì)胞癌不同亞型的價值：腎透明細(xì)胞癌在超聲造影上多表現(xiàn)為“快進(jìn)高增強”型，達(dá)峰時間早于或同步于腎皮質(zhì)，達(dá)峰強度高于或同步于腎皮質(zhì)，而腎乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌多呈乏血供表現(xiàn)，即達(dá)峰強度低于周圍腎組織，造影呈現(xiàn)“慢進(jìn)低增強”，因此超聲造影可為腎細(xì)胞癌亞型的鑒別診斷提供重要的參考價值［29-31］。類似的強化模式也可出現(xiàn)在增強CT掃查中，腎透明細(xì)胞癌的強化程度（平均CT值增強量，即增強掃描動脈期腫瘤最大橫截面平均CT值－平掃相腫瘤最大橫截面平均CT值）高于腎乳頭狀癌及Xp11．2易位型腎癌［32］。此外，超聲造影還可在一定程度上評價腎細(xì)胞癌的惡性程度，劉學(xué)會等［33］通過對比分析62例不同F(xiàn)uhrman分級的腎透明細(xì)胞癌與超聲造影增強模式及時間-強度曲線的關(guān)系，結(jié)果顯示Fuhrman核分級Ⅰ級腎透明細(xì)胞癌的超聲造影增強模式以“慢進(jìn)慢退”為主，F(xiàn)uhrman核分級Ⅱ級和Ⅲ級腎細(xì)胞癌的曲線峰值強度均高于Ⅰ級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。說明腎透明細(xì)胞癌的超聲造影增強模式及時間-強度曲線峰值時間、峰值強度均與Fuhrman核分級有關(guān)。

四、總結(jié)及展望

超聲造影不僅能通過特征性的造影模式鑒別診斷腎臟腫瘤的良惡性，還可鑒別腎臟腫瘤的不同病理類型，通過超聲造影后所得的量化指標(biāo)還可進(jìn)一步評價腎臟腫瘤的惡性程度，在腎臟腫瘤的良惡性診斷及鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用。由于超聲造影受超聲成像方式的限制，僅能顯示病灶單一切面，無法全面評價腎臟腫瘤的整體血供情況；同時由于腎臟血供的特殊性及病理類型的多樣性，某些不典型腎臟腫瘤（如富血供性血管平滑肌脂肪瘤和乏血供腎細(xì)胞癌、局灶性炎性病灶與腎臟惡性腫瘤、少見類型的腎臟腫瘤等）的超聲造影模式可能出現(xiàn)重疊，從而使得腎臟腫瘤的診斷準(zhǔn)確性受到影響不一致，希望能通過樣本量的增加及超聲造影技術(shù)的改進(jìn)，逐漸完善腎臟腫瘤的超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高腎臟小腫瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

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Progresses of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of renal tumors

YANG Wenyan，WANG Yingxin，ZENG Hongchun
Department of Abdominal Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Contrast-enhanced ultrasound can show microperfusion in newly developed tumors in real time，and it has high value in terms of differential diagnosis of benign and malignant renal tumors.At present，this method has been already widely used in the clinical diagnosis of renal tumors.By showing differences in blood vessel characteristics between renal tumors of different pathological types，contrast-enhanced ultrasound can distinguish the pathological types of renal tumors，provide a valuable diagnostic basis to guide precise clinical treatment.This paper summarizes the progresses of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of renal tumors in recent years.

Ultrasonography；Contrast agent；Renal tumor

R737.11；R445.1

A

烏魯木齊市科學(xué)技術(shù)計劃項目（Y141310049）

830054烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科

曾紅春，Email：zenghongchun1168＠126．com

2017－02－18）