張 憲，趙曉東

·專家述評(píng)·

精準(zhǔn)評(píng)估老年創(chuàng)傷 減少臨床漏診誤診

張 憲，趙曉東

隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生率及致死率日益升高，加之社會(huì)老齡化不斷加劇，故老年創(chuàng)傷患者數(shù)量急劇增多，這給急診及創(chuàng)傷外科臨床工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。盡管老年人創(chuàng)傷以輕傷、單發(fā)傷較多，但由于老年人具有不同于青壯年人的生理特點(diǎn)，創(chuàng)傷后病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，對(duì)生命威脅較大，故病死率較高。因此，對(duì)老年創(chuàng)傷患者只有精準(zhǔn)評(píng)估病情，才能提高診治成功率。對(duì)老年創(chuàng)傷患者除需最佳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格遵守預(yù)防策略，積極監(jiān)控，還需充分認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥特點(diǎn)；另外，應(yīng)了解老年創(chuàng)傷患者病史及日常用藥，在全面評(píng)估傷情基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)進(jìn)行臟器功能評(píng)估與維護(hù)，如此方可精準(zhǔn)評(píng)估老年創(chuàng)傷患者傷情，予以個(gè)體化救治策略，提高老年創(chuàng)傷患者救治成功率。

創(chuàng)傷和損傷；老年人；評(píng)估

近年創(chuàng)傷已日益成為全球范圍內(nèi)致死和致殘最顯著的原因之一。每年全世界創(chuàng)傷患者人數(shù)超過(guò)千萬(wàn)，創(chuàng)傷所致死亡占總死亡人數(shù)8.8%，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷所致病死率居所有原因所致病死率第3位[1]。現(xiàn)我國(guó)創(chuàng)傷患者也在不斷刷新數(shù)據(jù)。隨著全世界人口老齡化不斷加劇，老年群體創(chuàng)傷發(fā)生率越來(lái)越高，值得關(guān)注的是因老年人生理特點(diǎn)所帶來(lái)的與青壯年不同的創(chuàng)傷特點(diǎn)，導(dǎo)致老年創(chuàng)傷發(fā)生率及病死率相對(duì)更高[1]。

世界衛(wèi)生組織定義，65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%時(shí)為“老齡化社會(huì)”，達(dá)到14%為“老齡社會(huì)”，達(dá)到20%時(shí)為“超老齡社會(huì)”。到2015年，將有94個(gè)國(guó)家的老齡化人口占比超過(guò)21%，其中39個(gè)國(guó)家的老齡化人口比例達(dá)28%以上，由此可見(jiàn)，當(dāng)下全世界范圍都處于一個(gè)老齡社會(huì)階段。正因?yàn)橛腥绱藵u增的龐大老年人群，老年創(chuàng)傷患者人數(shù)日漸增多。如何評(píng)估和管理老年創(chuàng)傷患者已成為當(dāng)下熱點(diǎn)議題，也越來(lái)越引起業(yè)界高度重視。老年創(chuàng)傷患者不斷增多給急診及創(chuàng)傷外科臨床工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)與發(fā)展機(jī)遇，如何精準(zhǔn)評(píng)估老年創(chuàng)傷患者傷情，予以個(gè)體化救治策略，對(duì)提高老年創(chuàng)傷患者的救治成功率至關(guān)重要。

1 熟知老年人生理特點(diǎn)是精準(zhǔn)評(píng)估老年創(chuàng)傷前提

1.1 心血管系統(tǒng) 隨著年齡增長(zhǎng)，心臟組織纖維化增多，可導(dǎo)致心電傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)心律失常；老化的心臟對(duì)內(nèi)外源性兒茶酚胺反應(yīng)差，故很難維持正常的心輸出量，同時(shí)較易受前負(fù)荷的影響；老年患者常服用多種心血管疾病藥物，如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或者洋地黃類制劑等，均可抑制反射或兒茶酚胺誘導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速[2]，故老年創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷休克時(shí)，可能并不能反射性引起心率增快，或者合并出現(xiàn)心律失常。

1.2 呼吸系統(tǒng) 老年人胸壁順應(yīng)性下降，肺組織彈性降低，支氣管腺體增加，肺泡上皮增生，肺毛細(xì)血管壁增厚，肺間質(zhì)纖維化，致肺通氣和換氣功能減弱，肺功能明顯降低，氧利用能力不及年輕人50%，且對(duì)缺氧代謝分解減低，創(chuàng)傷后極易引起缺氧[3]。

1.3 泌尿系統(tǒng) 隨著年齡增長(zhǎng)腎組織發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，包括腎皮質(zhì)減少(20%～25%)、腎臟血管壁透明樣變性以及腎小球數(shù)量減少；在功能上，因腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎小管重吸收和分泌能力下降，代謝產(chǎn)物清除、酸堿平衡和液體出入量平衡均受到影響。此外，隨著年齡增長(zhǎng)腎組織對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮軸以及抗利尿激素的反應(yīng)減弱。老年患者雖然腎功能下降，但血肌酐濃度可保持在正常范圍，這是由于機(jī)體體重下降，肌酐產(chǎn)生減少，故需要在應(yīng)用年齡和體重基礎(chǔ)上的肌酐清除率來(lái)評(píng)估老年患者的腎功能。老年患者以上生理特點(diǎn)容易導(dǎo)致急性腎損傷發(fā)生。

1.4 消化系統(tǒng) 老年人消化功能相對(duì)正常，但嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷會(huì)引起分解代謝增強(qiáng)，肌肉組織快速分解可引起營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)調(diào)查，65歲以上的住院老年患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的比例高達(dá)65%[4]。營(yíng)養(yǎng)狀況不佳可導(dǎo)致機(jī)械通氣的老年患者病死率增加；且營(yíng)養(yǎng)狀況已成為影響感染、創(chuàng)口能否愈合以及患者在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)時(shí)間長(zhǎng)短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，如何給予此類患者營(yíng)養(yǎng)治療更需要ICU醫(yī)生關(guān)注。

1.5 神經(jīng)系統(tǒng) 60歲以后大腦皮層萎縮明顯加快，80歲以后大腦出現(xiàn)明顯病理學(xué)改變，如淀粉樣蛋白沉積、腦血管硬化，故老年人會(huì)發(fā)生很多神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知能力的改變；老年人大腦血流和氧消耗明顯減少，可以出現(xiàn)感覺(jué)能力(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué))障礙、認(rèn)知能力改變、痛覺(jué)遲鈍；老年人創(chuàng)傷后易出現(xiàn)焦慮、興奮、譫妄等精神癥狀且很難治療；老年人小腦功能減退，步態(tài)不穩(wěn)，平衡能力差，視覺(jué)減退，增加了外傷特別是摔傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，當(dāng)老年人發(fā)生創(chuàng)傷后，利用格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)估患者意識(shí)時(shí)，也容易干擾臨床判斷。

1.6 對(duì)藥物反應(yīng)能力 老年人對(duì)許多藥物產(chǎn)生的反應(yīng)與青壯年人不同，如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物較敏感；老年人β腎上腺素受體功能減退導(dǎo)致自主神經(jīng)功能改變，機(jī)體對(duì)壓力感受器反應(yīng)減弱；老年人應(yīng)用造影劑、抗生素、利尿劑和血管活性藥物等更容易發(fā)生藥物性腎損害[2]。

2 掌握老年創(chuàng)傷特點(diǎn)是精準(zhǔn)評(píng)估老年創(chuàng)傷基礎(chǔ)

由于老年人與青壯年人相比有著獨(dú)特生理學(xué)特征，因此其創(chuàng)傷也具有相應(yīng)特點(diǎn)：首先，從整體看，由于老年人組織器官老化，慢性并發(fā)癥多，對(duì)疾病易感性增強(qiáng)，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍，躲避創(chuàng)傷的能力有所下降，因而受到意外傷害的機(jī)會(huì)增多，跌落傷和交通事故已成為老年人創(chuàng)傷的主要原因。盡管老年人創(chuàng)傷以輕傷、單發(fā)傷居多，重傷和多發(fā)傷較少，但具有病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多及病死率高的特點(diǎn)[6]。其次，老年人多存在動(dòng)脈粥樣硬化，止血功能差，失血后易造成血容量急劇下降，加之機(jī)體代償功能差，休克發(fā)生率高，極易導(dǎo)致重要臟器缺血。另外，老年人骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)由于骨量逐漸丟失、松質(zhì)骨骨小梁數(shù)目減少、骨皮質(zhì)日漸變薄，導(dǎo)致骨骼機(jī)械強(qiáng)度隨年齡增長(zhǎng)而降低，小的外力即可造成四肢、骨盆或脊柱嚴(yán)重骨折[7]。還有，老年人腦血管多有粥樣硬化，腦外傷后腦組織易損傷出血，又因其腦組織明顯萎縮常使腦出血癥狀不典型，故在顱腦外傷出現(xiàn)腦出血時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常不如年輕人明顯，但出血量卻較多，臨床上極易被急診外科醫(yī)師忽視，而待神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯時(shí)，則已經(jīng)出血量較大甚至已經(jīng)造成腦疝，病情可能會(huì)在后續(xù)短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，增加病死率。還需要強(qiáng)調(diào)的是，老年人應(yīng)激激素分泌減少,協(xié)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力減退，所以在創(chuàng)傷后表現(xiàn)為應(yīng)激能力減退；加之老年人機(jī)體防御功能降低,體液免疫和細(xì)胞免疫功能均下降，皆可導(dǎo)致創(chuàng)傷后并發(fā)癥的高發(fā)生率[8]。

3 建立適合我國(guó)國(guó)情老年創(chuàng)傷救治體系乃當(dāng)務(wù)之急

3.1 中外老年創(chuàng)傷救治現(xiàn)況 近年創(chuàng)傷在老年群體中發(fā)生率越來(lái)越高，促進(jìn)了在多學(xué)科創(chuàng)傷救治模式下形成老年人特有創(chuàng)傷救治規(guī)范。2014年在美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)年會(huì)上，Jennifer等通過(guò)對(duì)一個(gè)城市Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心2006—2011年的創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出結(jié)論：不同年齡段老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征具有差異；年齡>80歲為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和轉(zhuǎn)歸差異的分界點(diǎn)；轉(zhuǎn)歸(ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、病死率及出院率)隨年齡增長(zhǎng)明顯惡化。目前發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)老年創(chuàng)傷救治主要應(yīng)對(duì)措施：①與青壯年創(chuàng)傷患者相比積極降低創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。②切實(shí)提高收容ICU比例，即使達(dá)不到平時(shí)入住ICU標(biāo)準(zhǔn)，但仍然會(huì)加大此類患者收容。③積極老年咨詢，讓具有老年救治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家在老年創(chuàng)傷患者剛?cè)朐褐?，與急診外科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)共同對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。④診斷評(píng)估需要一個(gè)多維度、多學(xué)科的工具，必須收集患者的醫(yī)療、社會(huì)心理學(xué)及功能能力等數(shù)據(jù)。如因?yàn)殡[匿性創(chuàng)傷在老年人中較常見(jiàn)，因此對(duì)于鈍性傷初始影像學(xué)檢查應(yīng)該放寬CT的使用。另外，要更加重視出、凝血指標(biāo)評(píng)估，因?yàn)槔夏耆私?jīng)常使用華法林、抗血小板制劑(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝血酶制劑(達(dá)比加群酯)及抗X因子制劑(利伐沙班)，使得老年創(chuàng)傷群體很容易發(fā)生出血事件，即使是輕傷。除此之外，除了華法林的抗凝效果和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)基本平行之外，在初始評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查中沒(méi)有一項(xiàng)是可以真正反映抗凝效果的，故出、凝血指標(biāo)時(shí)刻在變化，需要貫徹原則：對(duì)于大多數(shù)老年創(chuàng)傷患者，但不是全部，INR正?？梢曰九懦咚降倪_(dá)比加群酯或者其他新型抗凝藥。達(dá)比加群酯治療劑量可能會(huì)引起INR輕度增加。利伐沙班治療劑量增加INR水平但是這一效應(yīng)和華法林的目標(biāo)水平是不同的。由于儀器和試劑的差別，達(dá)比加群酯可能會(huì)引起活化部分凝血活酶時(shí)間輕微延長(zhǎng)，利伐沙班治療劑量會(huì)導(dǎo)致活化部分凝血活酶時(shí)間輕度延長(zhǎng)。另外，血栓彈力圖可能也是目前比較好的實(shí)驗(yàn)室選擇之一，因?yàn)樗鼘?duì)識(shí)別達(dá)比加群酯和利伐沙班的效應(yīng)是有幫助的，同時(shí)有助于識(shí)別抗血小板制劑的效應(yīng)，如氯吡格雷。這些信息有助于制定下一步的治療和隨訪計(jì)劃。

相比較而言，盡管近年我國(guó)創(chuàng)傷救治體系有所提升，創(chuàng)傷救治水平逐步提高，但在老年創(chuàng)傷救治方面，無(wú)論救治體系建設(shè)，還是臨床診療和科研水平，尚未得到重視。2015年美國(guó)化學(xué)學(xué)會(huì)(ACS)已經(jīng)頒發(fā)了老年創(chuàng)傷處理指南，然而在我國(guó)雖然有多部創(chuàng)傷相關(guān)指南，但迄今為止并沒(méi)有任何一個(gè)針對(duì)老年人群的創(chuàng)傷共識(shí)與指南，顯然與已經(jīng)面臨的老齡化社會(huì)發(fā)展不符，故亟待對(duì)此進(jìn)行深入研究。

3.2 老年創(chuàng)傷精準(zhǔn)評(píng)估體系思考與實(shí)踐 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院系首都軍隊(duì)創(chuàng)傷救治中心，同時(shí)北京也是中國(guó)老齡化較為嚴(yán)重的城市之一，故解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院多年來(lái)積累了豐富的老年創(chuàng)傷患者臨床救治經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)該借鑒國(guó)際先進(jìn)的共識(shí)與指南，如2015年美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)頒發(fā)的老年創(chuàng)傷處理指南：最佳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格遵守預(yù)防策略，積極監(jiān)控，意識(shí)到可能的且隨時(shí)會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，以降低老年創(chuàng)傷患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2.1 降低創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：ACS的老年創(chuàng)傷處理指南指出：“創(chuàng)傷中心處理65歲以上老年患者并有基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)該降低現(xiàn)場(chǎng)分診的標(biāo)準(zhǔn)，直接送往創(chuàng)傷中心，降低啟動(dòng)創(chuàng)傷小組的標(biāo)準(zhǔn)?！庇捎诶夏耆说纳頋撃芙档?、存在各種各樣的基礎(chǔ)疾病而且還存在一些老年人特有的并發(fā)癥，老年患者在受傷機(jī)制較輕的情況下，可能也會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，故老年創(chuàng)傷的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)要高，因?yàn)樯w征是隨著年齡、受傷前疾病(高血壓病等)、受傷前使用藥物(β受體阻滯劑等)而變化的，同時(shí)老年人對(duì)創(chuàng)傷的生理反應(yīng)特點(diǎn)，例如Alzheimer癥和譫妄同樣可以造成意識(shí)障礙，從而導(dǎo)致識(shí)別休克和創(chuàng)傷性顱腦損傷的時(shí)間延遲，這些因素很容易造成救援醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service, EMS)或者急診室醫(yī)師分流不當(dāng)。已有研究證實(shí)分流不當(dāng)會(huì)增加老年創(chuàng)傷患者2倍的病死率[9]。因此，針對(duì)老年創(chuàng)傷，降低創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，增加收容ICU比例，可以顯著降低識(shí)別老年嚴(yán)重創(chuàng)傷的時(shí)間延遲，這點(diǎn)也體現(xiàn)出老年創(chuàng)傷患者初始評(píng)估就必須盡可能精準(zhǔn)，以能夠及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別病情。

3.2.2 迅速啟動(dòng)創(chuàng)傷早期評(píng)估：老年創(chuàng)傷患者的早期評(píng)估與所有創(chuàng)傷患者相同，需第一時(shí)間的評(píng)估與急救措施策略相結(jié)合[8-11]。老年創(chuàng)傷患者的第一死亡高峰為受傷后1 h，要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傷情評(píng)估和危險(xiǎn)因素的緊急處理(如大出血、氣道管理、損傷控制及復(fù)蘇)是減少死亡最關(guān)鍵措施。對(duì)傷情的評(píng)估常采用以下評(píng)分方法：CRAM評(píng)分法、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法、損傷嚴(yán)重度評(píng)分法、新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分法、創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法、系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分法。2016年歐洲創(chuàng)傷英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所指南中明確嚴(yán)重多發(fā)傷院前評(píng)估仍采用CABCDE法：C即識(shí)別致命性大出血(catastrophic haemorrhage)；A即氣道與脊柱固定(airway with in line spinal immobilisation)；B即呼吸(breathing)；C即循環(huán)(circulation)；D即殘疾(神經(jīng)學(xué))[disability (neurological)]；E即暴露與環(huán)境(exposure and environment)[8]。

3.2.3 強(qiáng)調(diào)傷情動(dòng)態(tài)評(píng)估：在臨床上對(duì)創(chuàng)傷患者必須做到早期評(píng)估與再次評(píng)估兩個(gè)層次，甚至是反復(fù)多次評(píng)估。鑒于老年人生理特點(diǎn)和創(chuàng)傷特點(diǎn)，針對(duì)老年創(chuàng)傷患者強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估傷情、合理運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是避免漏診誤診及忽略病情變化帶來(lái)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。對(duì)老年創(chuàng)傷患者再次評(píng)估應(yīng)注意：①判斷影響初始評(píng)估和治療的藥物，包括華法林、氯吡格雷、阿司匹林、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；②考慮常見(jiàn)的、急性的、非創(chuàng)傷的會(huì)使老年創(chuàng)傷癥狀復(fù)雜的事件，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、低血容量、脫水、尿路感染、肺炎、急性腎衰竭、腦血管事件以及暈厥；③老年創(chuàng)傷患者灌注不足常常得不到正確的評(píng)估，對(duì)于隱匿性休克、入住ICU的患者都需要簡(jiǎn)化評(píng)估流程，常規(guī)評(píng)估堿剩余；④需要做到動(dòng)態(tài)評(píng)估與治療相結(jié)合，包括重點(diǎn)明確治療措施后的多次動(dòng)態(tài)評(píng)估及當(dāng)急救處置無(wú)效時(shí)傷情的重新評(píng)估策略。

3.2.4
注意老年患者日常用藥及平時(shí)特殊藥物對(duì)傷情評(píng)估干擾：在初始評(píng)估的基礎(chǔ)上，除去需要隨時(shí)對(duì)老年患者行再次評(píng)估外，我們還需判斷老年患者日常用藥是否影響初始評(píng)估和治療藥物，如華法林、氯吡格雷、阿司匹林、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。老年人由于多存在心腦血管疾病經(jīng)常使用華法林、抗血小板制劑(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝血酶制劑(達(dá)比加群酯)及抗X因子制劑(利伐沙班)等，故即使是輕傷，也很容易發(fā)生出血事件。臨床上老年患者使用β受體阻滯劑，有可能會(huì)使心率在創(chuàng)傷后已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能障礙時(shí)并不能相應(yīng)升高增快，有時(shí)會(huì)給臨床準(zhǔn)確判斷傷情帶來(lái)迷惑性。除了華法林的抗凝效果和INR基本平行之外，在初始評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查中沒(méi)有一項(xiàng)是可以真正反映抗凝效果的。對(duì)于大多數(shù)老年創(chuàng)傷患者，但不是全部，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)血凝六項(xiàng)及實(shí)施血栓彈力圖檢查是明智選擇。

3.2.5
注重老年人病史：急診外科醫(yī)師在評(píng)估老年創(chuàng)傷特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，一定要同時(shí)考慮到患者病史，因?yàn)檫@些已經(jīng)存在的病史極有可能會(huì)使創(chuàng)傷評(píng)估及處置更為棘手，例如有冠心病史老年患者因多發(fā)傷的出血導(dǎo)致貧血，從而加劇了已經(jīng)存在的心肌缺血，極易并發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征。Alzheimer和譫妄同樣可以造成意識(shí)障礙，從而造成識(shí)別休克和創(chuàng)傷性顱腦損傷的時(shí)間延遲，這些因素很容易導(dǎo)致EMS或者急診室醫(yī)師分流不當(dāng)。

3.2.6 重視實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：鑒于老年人生理特點(diǎn)及創(chuàng)傷致傷機(jī)制，所有老年創(chuàng)傷患者都應(yīng)評(píng)估血乳酸或血?dú)夥治?、凝血功?包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、INR)、腎功能(包括尿素、肌酐、腎小球率過(guò)濾)、血液乙醇水平、尿液毒理學(xué)、血清電解質(zhì)。如前所述，老年創(chuàng)傷所致隱匿性休克容易在初始評(píng)估中被忽視，故所有入住ICU的患者、簡(jiǎn)化評(píng)估流程的患者都應(yīng)該評(píng)估堿剩余，堿剩余可反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，在老年創(chuàng)傷患者中應(yīng)被更好地運(yùn)用，以隨時(shí)評(píng)估休克的嚴(yán)重程度[12]。一個(gè)單變量Logistic模型已證實(shí)，堿剩余是老年創(chuàng)傷患者死亡最好的預(yù)測(cè)因子之一，且堿剩余水平達(dá)6 mmol/L被認(rèn)為是病死率的一個(gè)重要分界點(diǎn)，隨著堿剩余值的變化，病死率可從7.4%升到51.5%。我們知道由于除了華法林的抗凝效果和INR基本平行之外，在初始評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查中沒(méi)有一項(xiàng)是可以真正反映抗凝效果的，故對(duì)于老年創(chuàng)傷患者抗凝的評(píng)估也是重要評(píng)估內(nèi)容之一，必要時(shí)可行血栓彈力圖檢查，利用血栓彈力圖能夠更準(zhǔn)確地指導(dǎo)創(chuàng)傷外科醫(yī)師給予創(chuàng)傷患者恰當(dāng)急診處置。

在老年創(chuàng)傷患者的評(píng)估過(guò)程中，影像學(xué)評(píng)估也十分重要，臨床對(duì)于鈍性傷初始影像學(xué)檢查應(yīng)該放寬CT使用標(biāo)準(zhǔn)，盡管因?yàn)榉派渚€輻射和醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題初始CT檢查一直受到爭(zhēng)議，但是隱匿性創(chuàng)傷在老年人中極為常見(jiàn)，故我們還是建議對(duì)老年創(chuàng)傷患者放寬CT的使用指征，特別推薦對(duì)于懷疑創(chuàng)傷的區(qū)域進(jìn)行CT檢查。影像學(xué)檢查應(yīng)該包括一站式CT，以便排除潛在創(chuàng)傷。另外，老年患者在院內(nèi)行出血相關(guān)性影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)注意：對(duì)可疑有出血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定老年患者要盡量限制行診斷性影像學(xué)檢查，例如胸部、盆腔X線或創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法；當(dāng)疑似出血老年創(chuàng)傷患者對(duì)液體復(fù)蘇有反應(yīng)或者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可考慮行緊急CT檢查；嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，不能使用創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法或其他診斷性檢查，也不能使用創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法作為判斷是否行CT檢查的篩選方式[10,13-14]，否則會(huì)因延誤診斷和漏診而造成嚴(yán)重并發(fā)癥，從而不能及時(shí)給予正確救治措施。

綜上所述，老年患者創(chuàng)傷發(fā)生率越來(lái)越高，其特有的生理特點(diǎn)導(dǎo)致傷情復(fù)雜、易變，且并發(fā)癥多，現(xiàn)亟待建立和完善符合我國(guó)國(guó)情的老年創(chuàng)傷救治體系。在當(dāng)下，要求急診外科醫(yī)師、創(chuàng)傷外科醫(yī)師及ICU醫(yī)師都應(yīng)熟練掌握老年創(chuàng)傷患者特點(diǎn)，突出病例個(gè)體化評(píng)估，充分利用急診醫(yī)療資源，做到盡早干預(yù)，避免誤漏診，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以提高救治成功率，降低病死率。

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軍隊(duì)“十二五”計(jì)劃重大項(xiàng)目 (AWS11J008)

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部

趙曉東，E-mail：zxd63715@126.com

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1002-3429(2017)05-0106-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.032

2016-12-28 修回時(shí)間：2017-01-22)