王劍火,陳勇忠,溫建鋒,龔衍丁,王娟美

脊髓型頸椎病前路手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

王劍火,陳勇忠,溫建鋒,龔衍丁,王娟美

目的 總結(jié)脊髓型頸椎病前路手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析35例脊髓型頸椎病患者前路手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的臨床資料。結(jié)果 35例術(shù)中均能監(jiān)測(cè)到體感誘發(fā)電位(SEP)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)的波形，術(shù)中出現(xiàn)SEP和MEP預(yù)警者分別為4例和7例。椎管減壓后SEP波幅升高29例，無明顯變化5例，輕度下降1例。椎管減壓后MEP波幅升高31例，無明顯變化2例，輕度下降2例。JOA評(píng)分術(shù)前為7.94分±1.54分，術(shù)后1個(gè)月為12.23分±1.51分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中脊髓的功能狀態(tài)，提高手術(shù)安全性。

脊髓型頸椎病;頸椎手術(shù);電生理監(jiān)測(cè);體感誘發(fā)電位;運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位;肌電圖

脊髓型頸椎病由于頸髓受壓致?lián)p出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、感覺減退、無力、僵硬等癥狀，保守治療效果差，手術(shù)越早效果越好。脊髓的壓迫多數(shù)來源于前方，頸椎前路手術(shù)可以去除致壓物起到直接減壓的效果，臨床上大多數(shù)脊髓型頸椎病采用頸椎前路手術(shù)[1-4]。為了減少或避免在減壓、撐開、置入內(nèi)植物等過程中可能出現(xiàn)脊髓損傷，作為評(píng)估脊髓功能狀態(tài)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于脊柱脊髓手術(shù)中[5-8]。2013年6月～2016年7月，我中心對(duì)35例脊髓型頸椎病患者在頸椎前路手術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組35例，男16例，女19例，年齡47～79(61±10.5)歲。單節(jié)段13例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段6例。術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位、屈伸側(cè)位及左右側(cè)斜位X線片，并行頸椎CT平掃并三維重建以及頸椎MRI平掃等影像學(xué)檢查，明確脊髓型頸椎病的診斷。患者均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，病程6個(gè)月～5年。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)階段，應(yīng)用羅庫(kù)溴銨肌松藥，手術(shù)開始后停用，以全靜脈麻醉維持。13例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者均行椎間盤切除椎間融合術(shù)，其中cage植入10例，髂骨塊植入3例。16例雙節(jié)段患者中11例行椎體次全切除椎間融合術(shù)，其中鈦網(wǎng)植入9例，髂骨塊植入2例；5例行雙間隙椎間盤切除椎間融合術(shù)，均以cage植入。6例三節(jié)段患者均行單間隙椎間盤切除、cage植入椎間融合加單椎體次全切除鈦網(wǎng)植入椎間融合術(shù)。

1.3 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)Cadwell 32通道術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)上下肢體感誘發(fā)電位(SEP)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)。

1.3.1 電極連接 SEP：下肢的表面刺激電極放在內(nèi)踝后方的脛后神經(jīng)徑路上，相距1 cm；上肢的表面刺激電極放在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的正中神經(jīng)徑路上，相距1 cm；電極與皮膚間涂以導(dǎo)電膏，以膠布固定；記錄電極采用螺旋電極，旋進(jìn)頭皮固定于FZ、CZ、C3和C4點(diǎn)(按照國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的10/20導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng))。MEP：采用經(jīng)顱電刺激，刺激電極采用螺旋電極，固定于C1和C2點(diǎn)；記錄電極采用針刺電極，上肢電極刺入大魚際肌及小魚際肌并以膠布固定，下肢電極刺入足拇長(zhǎng)屈肌腱處并固定。接地電極采用針刺電極，刺入脛前肌并固定。各導(dǎo)聯(lián)連接完畢后進(jìn)行電阻抗測(cè)試，確認(rèn)各電極接觸良好。

1.3.2 刺激參數(shù) 上肢的SEP刺激強(qiáng)度為20～24 mA，頻率為2.1～4.7 Hz，波寬為300 μs；下肢的SEP刺激強(qiáng)度為27～31 mA，頻率為2.1～4.7 Hz，波寬為300 μs；信號(hào)平均疊加次數(shù)200次。MEP：恒壓刺激模式，100～200 V，刺激間期500 μs；多脈沖刺激模式，每串5～7個(gè)。參數(shù)設(shè)定后進(jìn)行各肢體SEP、MEP的測(cè)試，確認(rèn)各導(dǎo)聯(lián)連接正確及波形正常。

1.3.3 監(jiān)測(cè)方式 切開皮膚前監(jiān)測(cè)1次并作為基線，在椎管減壓開始后每10 min監(jiān)測(cè)1次，在監(jiān)測(cè)MEP時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師以避免誤傷。椎管減壓后及關(guān)閉切口前各再監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)時(shí)觀察SEP、MEP的波形變化、波幅及潛伏期，出現(xiàn)明顯異常時(shí)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師。

1.3.4 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn) SEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)按照經(jīng)典的50/10法則，即以波幅降低>50%和潛伏期延長(zhǎng)>10%為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。MEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低>50%。當(dāng)術(shù)中監(jiān)測(cè)出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)時(shí)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，建議暫停手術(shù)，并分析和尋找原因。當(dāng)SEP或MEP波幅降低未達(dá)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，提醒手術(shù)醫(yī)師小心謹(jǐn)慎操作，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1.4 臨床療效評(píng)估 采用JOA評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果 患者術(shù)中均能監(jiān)測(cè)到SEP和MEP波形。SEP術(shù)中出現(xiàn)預(yù)警者4例，其中發(fā)生在減壓階段和撐開植入階段各2例。MEP術(shù)中出現(xiàn)預(yù)警者7例，5例發(fā)生在減壓階段，2例發(fā)生在撐開植入階段。29例椎管減壓后SEP波幅升高(升高幅度>基值10%)，5例無明顯變化，1例輕度下降(下降幅度>基值10%)。31例椎管減壓后MEP波幅升高(升高幅度>基值10%)，2例無明顯變化，2例輕度下降(下降幅度>基值10%)。

2.2 臨床療效 所有患者手術(shù)順利，療效滿意。31例術(shù)后第1天肢體不適癥狀得到不同程度的改善，2例術(shù)后第1天下肢無力較前加重(其中1例合并下肢麻木加重)，2例術(shù)后下肢麻木稍加重。術(shù)后1個(gè)月所有患者肢體不適癥狀得到明顯緩解，對(duì)治療結(jié)果滿意。JOA評(píng)分術(shù)前為7.94分±1.54分，術(shù)后1個(gè)月為12.23分±1.51分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測(cè)的臨床意義 SEP監(jiān)測(cè)的是感覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，當(dāng)頸髓后索功能受損時(shí)，SEP波形就會(huì)表現(xiàn)出潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低。Nash et al 早在1977年就在脊柱手術(shù)中應(yīng)用SEP監(jiān)測(cè)技術(shù)。經(jīng)過數(shù)十年的臨床應(yīng)用及發(fā)展，SEP已成為脊柱手術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)手段，其臨床應(yīng)用價(jià)值越來越受到重視和肯定[5-8]。但是，單純SEP監(jiān)測(cè)存在明顯的不足之處，其中最主要的缺點(diǎn)即不能監(jiān)測(cè)和反映腹側(cè)脊髓的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。而脊髓型頸椎病病變主要位于脊髓腹側(cè)，前路手術(shù)操作容易加重腹側(cè)脊髓的損傷?；诖?，MEP監(jiān)測(cè)應(yīng)運(yùn)而生。MEP監(jiān)測(cè)的是下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀況，可以反映腹側(cè)脊髓的功能狀況。鄭武 等[9]報(bào)道指出，術(shù)中若發(fā)生脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的損傷，可僅表現(xiàn)為MEP的異常，而SEP正常，在頸椎前路手術(shù)中，MEP比SEP更能準(zhǔn)確快速地反應(yīng)脊髓的損害情況。我們的觀察結(jié)果與之相符。本組35例術(shù)中出現(xiàn)MEP預(yù)警的有7例，而出現(xiàn)SEP預(yù)警的只有4例，MEP預(yù)警多在椎管減壓過程中出現(xiàn)，說明在減壓過程中腹側(cè)脊髓容易受到干擾和損害。在撐開及內(nèi)植物置入過程中，SEP和MEP出現(xiàn)預(yù)警的各有2例，可能是撐開過程中脊髓受到過度牽伸所致。研究表明[10]，MEP易受肌松藥等影響，不如SEP穩(wěn)定。因此，聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP能夠更全面地監(jiān)測(cè)脊髓的功能，提高監(jiān)測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確性。Li et al[11]報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測(cè)較單純SEP監(jiān)測(cè)能更早期、更準(zhǔn)確地反應(yīng)脊髓是否處于危險(xiǎn)狀態(tài)，對(duì)預(yù)防脊髓損傷具有重要意義。眾多研究表明[12-13]，聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測(cè)可全面監(jiān)測(cè)脊髓的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，提高術(shù)中脊髓損傷的預(yù)警率，靈敏度可達(dá)89%，特異性達(dá)99%。

3.2 術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng) 影響術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的因素較多，如肌松藥、全麻藥品、體溫、血壓、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的電干擾等[9，14]。為了得到可靠的監(jiān)測(cè)結(jié)果，需注意以下事項(xiàng)：① 聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測(cè)，導(dǎo)聯(lián)眾多，要在消毒前確認(rèn)各導(dǎo)聯(lián)連接正確、合理布置，避免脫落或互相干擾，在消毒前進(jìn)行各導(dǎo)聯(lián)的阻抗測(cè)試及調(diào)試，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。② 需與手術(shù)醫(yī)師及麻醉師充分溝通和配合。在確保麻醉安全的情況下，盡可能應(yīng)用對(duì)監(jiān)測(cè)影響較小的藥品。測(cè)MEP前通知手術(shù)醫(yī)師，避免操作誤傷。③ 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)未得到理想波形時(shí)，需認(rèn)真分析，尋找原因及合理解釋。如脊髓型頸椎病或后縱韌帶骨化癥可導(dǎo)致雙下肢SEP及MEP波幅小，甚至無法誘發(fā)出波形，這時(shí)可逐漸增加刺激強(qiáng)度，有時(shí)刺激強(qiáng)度增加后，波形可誘導(dǎo)出，波幅增高，說明是脊髓病變導(dǎo)致神經(jīng)電生理減弱。如果四肢MEP均未誘發(fā)出，則考慮是否存在肌松藥及麻醉藥品的影響，與麻醉師溝通，停用肌松藥再次誘發(fā)。如果雙側(cè)波形不對(duì)稱，可能與脊髓左右側(cè)病變的嚴(yán)重程度不一樣有關(guān)，或許能以影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)是否相符來解釋。④ 大部分患者椎管減壓后波幅不同程度升高，說明減壓徹底有效；若波幅不變，則需確認(rèn)減壓是否徹底，特別是保留后縱韌帶的情況。個(gè)別患者椎間盤組織突入后縱韌帶裂口壓迫脊髓及神經(jīng)根，保留后縱韌帶有可能出現(xiàn)減壓不徹底的情況。⑤ 在椎管減壓、椎間隙牽開、內(nèi)植物置入過程中容易出現(xiàn)脊髓的損害，需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

就我們近年來對(duì)頸椎手術(shù)采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的經(jīng)驗(yàn)來看，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)脊髓功能評(píng)估具有重要價(jià)值，術(shù)中監(jiān)測(cè)可以提高手術(shù)的安全性，有助于避免或減輕術(shù)中脊髓的損害，為頸椎手術(shù)保駕護(hù)航。

[1] 梁里昂，李力仙，郭天林，等.脊髓型頸椎病手術(shù)治療新進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(29)：5758-5761.

[2] 楊金華，張 偉，肖建如，等.頸椎前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(9)：804-805.

[3] 李少林，杜文征，李 卉，等.頸椎不同入路方式減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較研究[J].河北醫(yī)藥，2015，37(10)：1544-1545.

[4] 許英杰，鄭鐵鋼，史 威，等.手術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(6)：17-20.

[5] 畢 成，侯曉麗，白衛(wèi)飛，等.頸椎病前路手術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)臨床研究[J].頸腰痛雜志，2016，37(2)：98-100.

[6] 朱司陽，魏祥品.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25(6)：372-376.

[7] 江 華，劉 云，楊立井，等.多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸椎前路手術(shù)中的預(yù)警意義[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25(7)：607-612.

[8] 金 掌，張立巖，葉亞云，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在胸腰椎骨折微創(chuàng)椎弓根螺釘置入術(shù)中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2015，13(3)：158-160.

[9] 鄭 武，徐 杰，林 院，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸椎病術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，47(5)：309-312.

[10] Haghighi S S.Evoked potential monitoring during spine surgery[J].J Spine, 2012,1(2):1-2.

[11] Li F, Gorji R, Allott G, et al. The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery: a retrospective analysis of 200 consecutive patients [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2012, 24(3): 185-190.

[12] Raynor B L, Bright J D, Lenke L G, et al. Significant change or loss of intraoperative monitoring data: a 25-year experience in 12375 spinal surgeries[J]. Spine, 2013, 38(2): E101-108.

[13] Malhotra N R, Shaffrey C I. Intraoperative electrophysiological monitoring in spine surgery[J]. Spine, 2010, 35(25): 2167-2179.

[14] 黃 霖，趙 敏，王 鵬，等.脊柱手術(shù)中多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)異常的原因分析及處理對(duì)策[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25(7)：594-601.

(接收日期：2017-02-18)

Application of intraoperative neurophysiological monitoring in anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy

WANGJian-huo,CHENYong-zhong,WENJian-feng,GONGYan-ding,WANGJuan-mei

(OrthopaedicCenter,the476thClinicalDepartmentofFuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian350002,China)

Objective To summarize the experiences of intraoperative neurophysiological monitoring in anterior surgery for cervical spondylotic myelopathy. Methods A retrospective review was performed on 35 patients with spondylotic myelopathy who received intraoperative neurophysiological monitoring．Results The waveforms of somatosensory evoked potential(SEP) and motor evoked potential(MEP) were monitored in all 35 cases. The SEP and MEP alert occurred in 4 cases and 7 cases respectively. The amplitude of SEP increased in 29 cases, unchanged in 5 cases, and decreased in 1 case after decompression. The amplitude of MEP increased in 31 cases, unchanged in 2 cases, and decreased in 2 cases after decompression. The score of JOA was 7.94±1.54 and 12.23±1.51 before and 1 month after operation respectively, which was significant difference(P<0.01). Conclusions The combined application of SEP and MEP intraoperative monitoring can timely monitor the functional integrity of cervical spinal cord，and improve the safety of anterior cervical surgery.

cervical spondylotic myelopathy;cervical spinal surgery; neurophysiological monitoring;somatosensory evoked potential;motor evoked potential;electromyography

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.010

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院476臨床部骨科中心,福建 福州 350002

王劍火,男,博士,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱疾病研究,E-mail:xianyou2004@163.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)02-0154-03