李慧娟，陳 晨，柏 玲，張華麗，靳 倩

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥62例

李慧娟，陳 晨，柏 玲，張華麗，靳 倩

目的 探討腹腔鏡治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)技巧與效果。方法 回顧性分析62例腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，探討腹腔鏡治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥不同手術(shù)方式及技巧對術(shù)后效果的影響。結(jié)果 62例患者中51(82.3%)例行卵巢(異位)巧克力囊腫剝除加子宮直腸凹陷病灶切除術(shù)及散在病灶電凝術(shù)，11例(17.7%)行子宮骶韌帶部分切除術(shù)；其中52例(83.9%)完整切除病灶，5例(8.1%)因粘連嚴重致子宮直腸凹陷完全封閉，術(shù)中殘留部分病灶，以避免直腸損傷，另5例(8.1%)行異位病灶切除同時行子宮切除術(shù)；62例患者行腹腔鏡下切除病灶，其中2例因分離致密粘連術(shù)中出血偏多中轉(zhuǎn)開腹。48例患者隨診6～42個月，預(yù)后良好，其中4例患者妊娠，3例已分娩，另14例患者失訪。結(jié)論 腹腔鏡治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中力求完整切除病灶，以達到緩解患者痛經(jīng)、不孕、下腹痛、性交痛癥狀。

深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔粘連；腹腔鏡

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))，出現(xiàn)在子宮以外的部位，育齡期是高發(fā)年齡，其中76%在25～45歲，近年發(fā)病率有升高趨勢[1]。深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥，是指浸潤深度≥5 mm子宮內(nèi)膜異位癥，包括位于子宮骶韌帶、子宮直腸凹陷、陰道穹窿、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁的異位病灶，也可以侵犯至膀胱和輸尿管[2]。其主要引起下腹痛、痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)異常等癥狀，疼痛是其主要特征，嚴重影響了患病婦女生存質(zhì)量，手術(shù)治療是目前本病的主要治療方式[3]。本文主要探索腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)技巧與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年1月-2016年6月在我院住院并接受腹腔鏡手術(shù)治療的深部浸潤子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期、Ⅳ期(1997年ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法)患者共62例，年齡23～50歲，平均(32.5±6.6)歲；平均孕次0.9次(0～5次)，平均產(chǎn)次0.4次(0～2次)。62例患者均有不同程度的慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛，排便痛及月經(jīng)增多癥狀，原發(fā)不孕9例，貧血11例，11例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，6例宮外孕手術(shù)史，2例闌尾切除手術(shù)史。術(shù)前超聲檢查或MRI檢查，62例中提示卵巢異位囊腫51例，囊腫平均大小(6.6±3.0)cm；子宮腺肌癥5例，腺肌癥并子宮肌瘤1例，腺肌癥并卵巢異位囊腫5例。術(shù)前行宮頸細胞學涂片均正常，婦科檢查均有不同程度的后穹窿結(jié)節(jié)感，術(shù)后病理結(jié)果均診斷為EMT或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；子宮腺肌癥5例，合并子宮肌瘤1例。

1.2 方法：對62例深部浸潤性子宮內(nèi)膜患者臨床資料進行回顧性分析，對手術(shù)中出血量，手術(shù)所需時間，手術(shù)方法，住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等情況進行統(tǒng)計分析。手術(shù)后1、3、6個月，之后每年復(fù)診1次，詢問患者腹痛、性交痛、排便痛等問題緩解情況，月經(jīng)及妊娠情況，婦科檢查了解陰道盆腔情況，B超及陰道超聲盆腔是否有病灶及進展情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及腹腔鏡完成手術(shù)情況:術(shù)前常規(guī)進行口服瀉劑及清潔灌腸做腸道準備，全身靜脈麻醉，建立氣腹后穿刺置鏡，觀察盆腔粘連情況，了解子宮、雙附件與周圍臟器關(guān)系，腹膜、腸管、膀胱、輸尿管等表面情況，仔細分離粘連最大程度地恢復(fù)正常解剖關(guān)系，充分暴露術(shù)野。對于合并卵巢巧克力囊腫者，在分離粘連后再剝除異位囊腫；對于年輕患者，盡量不采用電凝止血而是用00號微橋線腔內(nèi)連續(xù)荷包縫合法，恢復(fù)卵巢形態(tài)，既能牢靠止血又能最大程度的保護卵巢功能。對于鏡下可見病灶用單極電凝鉤切除，散在小病灶可電凝破壞。對于子宮后壁與直腸緊密粘連患者，可用電凝鉤緊貼子宮側(cè)緩慢分離，稍有間隙與粘連，可用吸引器分離，病灶較大者可用銳性切除后電凝止血，待子宮完全分離完或改用雙擊電凝凝固直腸壁。對于雙側(cè)骶韌帶病灶，并發(fā)性交痛及下肢正中疼痛患者，在完成粘連分解后可選擇切除骶韌帶淺層；對異位病灶致骶韌帶攣縮者，必須先暴露輸尿管，看清輸尿管走形后再處理骶韌帶。需要切除子宮的患者，先分解粘連，打開膀胱反折腹膜，暴露子宮血管，直視下雙極電凝子宮血管。術(shù)畢腹腔內(nèi)反復(fù)沖洗，檢查有無出血，并置防粘連液體或凝膠，根據(jù)情況選擇放置引流管。

2.2 術(shù)中情況:手術(shù)平均時間(120±45)min，平均出血量(55±30)mL。51例(82.3%)行卵巢巧克力囊腫附加子宮直腸凹陷病灶切除術(shù)及散在病灶電凝術(shù)，11例(17.7%)行子宮骶韌帶部分切除術(shù)；其中52例(83.9%)完全切除病灶，5例(8.1%)因粘連嚴重至子宮直腸凹陷完全閉鎖，病灶與直腸致密粘連，未能完全切除病灶，5例(8.1%)行異位病灶切除同時行子宮切除術(shù)。62例患者腹腔鏡下完成操作，2例患者因粘連嚴重，分離過程中出血偏多臨時中轉(zhuǎn)開腹。所有患者無膀胱、直腸、輸尿管損傷。

2.3 術(shù)后情況：術(shù)后24～48 h拔尿管，3例體溫超過38度，恢復(fù)腸功能時間(22.3±10.6)h,平均住院時間(5.2±1.6)d。

2.4 隨訪:62例患者中，48例隨訪6～42個月，14例患者失訪，隨訪中3例未完全切除病灶，B超監(jiān)測病灶持續(xù)存在；45例完全切除病灶者預(yù)后良好，但其中3例患者術(shù)后2年余，復(fù)發(fā)盆腔囊腫直徑<3 cm，隨訪患者下腹痛、性交痛、排便痛等癥均控制良好，其中4例患者妊娠，3例已分娩，孩子健康，1例至晚孕待產(chǎn)中。

3 討論

疼痛是深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床表現(xiàn)，包括痛經(jīng)、慢性全腹痛、性交痛、排便疼痛。目前臨床上采用Chapron提出的解剖分析[4]：Ⅰ型，病灶侵犯膀胱；Ⅱ型，病灶侵犯骶骨固有韌帶；Ⅲ型，病灶侵犯陰道及膀胱區(qū)域；Ⅳ病灶侵犯直腸。本文所涉病例中Ⅰ～Ⅳ均有。對于深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位病灶治療方面，完全切除病灶是首選方法，能否徹底切除病灶是治療的關(guān)鍵。不同類型的DIE病灶中神經(jīng)纖維的分布與患者疼痛癥狀相關(guān)[5]。戴毅等研究顯示，卵巢內(nèi)異癥囊腫約95.8%合并深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位或腹膜型，骶韌帶受侵占40.5%[6]。車璇等報道子宮骶韌帶受侵概率35%[7]，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骶韌帶深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位病灶時應(yīng)積極行子宮骶韌帶部分切除術(shù)，即切除骶韌帶淺層，以期達到緩解疼痛的目的，且可避免根治性手術(shù)造成的膀胱功能異常、直腸及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡在治療深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位病灶時鏡頭對病灶有放大作用，更易看清病灶，在分離粘連切除病灶的同時，恢復(fù)直腸解剖，且腹腔鏡下很容易進入腹膜后間隙，且術(shù)中恢復(fù)快，盆腔粘連概率低[8]。所以，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)無疑是深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療方法。術(shù)中要學會評估患者情況，對年輕、要求生育、癥狀較輕、切除子宮顧慮較大、力求病灶完全切除者，不僅能緩解疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，且能受孕完成生育。卵巢與周圍組織的粘連，盡可能采用吸引器分離，使之恢復(fù)游離狀態(tài)。子宮后壁與直腸粘連密切者，靠子宮側(cè)單極電鉤電凝分離，靠近宮骶韌帶的病灶需暴露輸尿管后再做處理，以免造成損傷。對直腸侵犯患者是否行腸道手術(shù)尚有爭議[8]，因其對腸道功能影響較大，要做到充分溝通后適當遺留病灶，日后藥物控制，不可求完美，造成患者更大的創(chuàng)傷，嚴重影響生活質(zhì)量。

總之，只有全面考慮充分評估，對手術(shù)方法及技巧熟練掌握，才能成功完成對深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者的最佳治療效果。

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10.13621/j.1001-5949.2017.02.0163

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2016-08-20 [責任編輯]李 潔