馬俊海

兒童夜遺尿的治療進展

馬俊海

兒童；遺尿；治療進展

夜遺尿是兒童常見疾病，是目前嚴重威脅兒童身心健康的主要疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學對遺尿癥的發(fā)病機制及病因尚未明確，西醫(yī)治療方法主要包括基礎治療、一線治療和其他治療等。祖國醫(yī)學對兒童夜遺尿有其獨特理論，治療手段多樣，包括中藥內服、針灸、推拿等多種方式。遺尿癥的發(fā)病機制復雜，研究認為與患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生理節(jié)律、膀胱機能紊亂以及遺傳等多種因素有關[1-3]。中醫(yī)認為，小兒遺尿病變部位在腎與膀胱，與肺脾肝密切相關。針對夜遺尿，中西醫(yī)治療方法主要如下。

1 西醫(yī)治療

臨床上需明確診斷并鑒別遺尿的類型，治療方法主要包括基礎治療、一線治療以及其他治療等。

1.1 基礎治療:兒童夜遺尿的基礎治療是積極的生活方式指導，包括調整作息習慣，獎勵機制，養(yǎng)成良好的排尿、排便習慣及記錄排尿日記。部分患兒通過生活方式以及生活習慣的調整，就可以使患兒的夜遺尿的情況消失。故對于年齡較小的患兒可以首先進行基礎治療。

1.2 一線治療：目前多個國際兒童夜遺尿指南中認為，有效的一線治療方法主要是遺尿報警器和去氨加壓素，大部分的單癥狀性兒童夜間遺尿，通過此治療可有效治愈。

1.2.1 去氨加壓素：去氨加壓素與人體加壓素作用類似，但顯著增強了抗利尿的作用，使得患者的血管緊張作用下降。研究證明醋酸去氨加壓素的治療效果確切，與遺尿報警器共同作為夜遺尿的首選治療方法，并被2009年國際尿失禁咨詢委員會(ICI)推薦為Ia級證據(jù)[4]。研究還表明，去氨加壓素的片劑、舌下含片和噴霧劑3種劑型療效是相同的，但舌下含片治療小兒夜遺尿的依從性顯著優(yōu)于片劑，更易為兒童所接受[5]。有報道噴鼻劑可引起包括全身低鈉血癥及水中毒等嚴不良反應[6]。

1.2.2 喚醒療法：喚醒治療包括人工喚醒，鬧鐘和遺尿報警器，其中遺尿報警器被列為患兒的一線治療方法。報警器是利用尿濕感應器裝置，在患兒尿濕時，喚醒患兒起床，排盡余尿，然后通過反復的訓練，使患兒建立膀胱脹滿-覺醒的條件反射，使患兒覺醒排尿。研究顯示，遺尿報警器治療患兒的有效率可高達 65%～70%，而且復發(fā)率低[1]。但在中國，因為部分報警器的價格昂貴，容易打擾患兒家長睡眠，起效時間緩慢等原因，未被臨床醫(yī)生及家長普遍認識和接受，尚未作為常規(guī)的治療方式普遍應用。因而多數(shù)家長選擇人工喚醒的方式，或將鬧鐘作為報警器的類似物而應用。研究顯示[7]，去氨加壓素、報警器、鬧鐘和人工喚醒組治療6個月的總有效率，分別為76.7%、93.3%、56.7%和76.7%，報警器組顯著高于鬧鐘組，去氨加壓素組和報警器組、人工喚醒組總有效率差異無統(tǒng)計學意義，報警器組依從性較好，其次為去氨加壓素、人工喚醒和鬧鐘組。

1.2.3 聯(lián)合治療：對于夜遺尿患兒，如果其尿排量過高，而且膀胱的容量偏小，可以考慮使用報警器和去氨加壓素進行聯(lián)合治療[3]。如果患兒采用聯(lián)合治療仍然沒有好的效果，那么就需要再次評估患兒的病情，并制定新的治療方案進行?？圃\治。

1.3 其他治療

1.3.1 其他藥物：主要包括抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物和非甾體抗炎藥等。

研究表明，采用抗膽堿類的藥物，能夠有效地抑制患兒的膀胱逼尿肌過度活動癥狀，可以使患兒夜間遺尿的頻率有效減少。當患兒疑似膀胱過度活動，有夜間排尿的次數(shù)過多的情況，醫(yī)生在明確排除有神經(jīng)源性膀胱等器質性疾病的時候，就可以可考慮聯(lián)合使用去氨加壓素和抗膽堿藥物。奧昔布寧(Oxybutynin)為臨床常用的抗膽堿藥物，一般要求患兒睡前服用。該藥物的主要不良反應為瞌睡、便秘、口干以及皮膚潮紅等，故需要在醫(yī)生的指導下使用，并應及時監(jiān)測患兒的殘余尿量。

三環(huán)類抗抑郁藥物有去甲替林、阿米替林以及丙咪嗪等。因其可有效地減少膀胱無抑制性收縮，增加功能性膀胱容量，所以對患兒夜遺尿癥治療有效。但應該注意的是，這些藥物對患兒心臟具有一定的毒副作用，故臨床已不作為常規(guī)使用。

1.3.2 膀胱功能訓練： 目的是加強患兒的排尿控制以及增大膀胱容量。家長可以督促患兒白天多飲水,并且指導患兒適當憋尿，延長2次排尿的間隔時間，以此來訓練患兒提高對膀胱的控制力。當患兒排尿時要鼓勵其采用時斷時續(xù)的排尿方法，最后再排盡尿。臨床上也可以采用通過生物反饋的方法來治療訓練患兒的膀胱功能，每周訓練1～2次，以3個月為1個療程。

1.3.3 心理治療：對于明確診斷有心理問題的患兒，有學者建議同時心理?？浦委?。楊杏鮮等[8]研究顯示，心理行為治療兒童單癥狀性夜間遺尿癥療效肯定，但仍存在較高復發(fā)率，需對部分患兒采用藥物聯(lián)合治療，才能取得更好的遠期療效。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 內服法治療:王天峰[9]認為，心腎不交是遺尿的主要病機特點，治以交通心腎為主，自擬止遺方加減(通草6 g，生地黃8 g，竹葉6 g，升麻5 g，黃連4 g，肉桂4 g，遠志6 g，五味子6 g，炒酸棗仁5 g，生甘草 4 g)。統(tǒng)計60例心腎不交型患兒治療后3個月內的復發(fā)率，結果顯示自擬止遺方能有效改善臨床癥狀，3個月內復發(fā)率低。宋鐵玎[10]等認為，腎氣不固、下元虛寒，膀胱失其溫陽，約束無力，發(fā)為小兒遺尿，病位主要在膀胱。提出從心腎論治，重在補腎止遺、交通心腎、開竅醒神，恢復心腎協(xié)調平衡，輔以心理干預，臨床療效顯著。

2.2 外治法

2.2.1 針灸療法： 鮑超等[11]用針灸“通督溫陽”法治療，取穴為腎俞、膀胱俞、次髎、百會、印堂、氣海、關元、足三里、三陰交、遺尿點(手小指末端橫紋中點)，腎氣不足加太溪、命門，脾肺氣虛加肺俞、脾俞，肝經(jīng)濕熱加太沖，夜夢多加神門、內關，結果總有效率73.3%。高祥生[12]用頭針結合體針治療小兒遺尿癥，總有效率100%。

2.2.2 推拿療法： 苗成鳳等[13]用自制遺尿膏作為介質推拿。按摩補腎經(jīng)，推三關，揉外勞宮、丹田、腎俞、命門，治療效果較好。

2.2.3 穴位貼敷：吳迎春[14]等運用麻黃餅敷臍治療青少年遺尿總有效率97.5%。

2.3 綜合治療:姜丕英等[15]應用中藥熏蒸配合敷臍治療小兒遺尿癥，結果總有效率90.3%。許毅克[16]在體針治療的基礎上配合耳穴壓豆法治療小兒遺尿，結果顯示，治療總有效率100.0%，說明針灸配合耳穴壓豆治療小兒遺尿可以取得滿意的效果。遺尿癥是困擾兒童及家長的一種常見疾病，祖國醫(yī)學對于小兒遺尿癥有其獨特的理論，治療手段多樣，對于小兒遺尿癥的療效方面有一定的優(yōu)勢，且安全可靠。但同時也尚需更多大樣本、高質量的隨機對照試驗，來進一步證實中醫(yī)藥治療小兒遺尿癥的療效。

[1] 中國兒童遺尿疾病管理協(xié)作組.中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識[J].臨床兒科雜志,2014,32(10): 970-975.

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[7] 周蔚然,沈穎,劉小梅.喚醒療法與去氨加壓素治療兒童原發(fā)性遺尿癥的非隨機對照試驗[J].中國循證兒科雜志,2015,10(2):155-159.

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[10] 丁天嬌，宋鐵玎.小兒遺尿湯從心腎論治小兒遺尿[J].實用中醫(yī)內科雜志,2016,30(5):13-14.

[11] 鮑超,陸斌.針灸通督溫陽法治療小兒遺尿30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(4):49-50.

[12] 高祥生.頭針結合體針治療小兒遺尿癥90例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2015,31(12):1157-1158.

[13] 苗成鳳,季遠,張雙琪,等.遺尿膏按摩治療小兒遺尿40例觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,32(7):720-721.

[14] 吳迎春,叢培馥,田美蘭.麻黃餅敷臍治療青少年遺尿80例[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2011,33(3):272.

[15] 姜丕英,洪麗君,張永政.中藥熏蒸配合敷臍治療小兒遺尿癥62例療效觀察[J].中醫(yī)兒科雜志,2014,10(1):68-70.

[16] 許毅克.針灸治療小兒遺尿的探討及臨床意義[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(17):53-54.

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0189

寧夏石嘴山市惠農區(qū)人民醫(yī)院兒科，寧夏 石嘴山 753200

·綜 述·

2016-11-10 [責任編輯]馬興忠

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