許可，蒲曉鵬，李西成*

(1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

3D打印導板在椎弓根置釘術中的應用進展

許可1，2，蒲曉鵬1，2，李西成1，2*

(1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)因其具有良好的生物力學性能已成為最常用的脊椎內固定方法，同時也是脊柱外科醫(yī)師必須熟練掌握的一項技能，但是由于椎弓根毗鄰椎管內靜脈叢、硬膜囊和神經根等復雜而重要的結構，且個體上解剖學的差異[1]，加大了手術置釘?shù)碾y度和風險。目前，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生是根據(jù)解剖標志、術前X線、CT影像學資料及術中C型臂X線透視觀察定位進行椎弓根螺釘植入及驗證其置入的準確性，這種方法不可避免地造成一定的誤置率，由于不同醫(yī)生操作方式的區(qū)別，不同文獻報道的置釘誤置率差別很大[2-3]。如何快速準確地置入椎弓根螺釘仍是一個難點和研究的關注點。隨著計算機技術和醫(yī)學影像技術的進步與發(fā)展，計算機輔助外科手術導航設備在臨床應用越來越普遍，其中在脊柱外科中，計算機引導下的椎弓根螺釘植入術已被廣泛應用到腰椎、胸椎和頸椎。國內外眾多學者在模型、尸體及臨床研究中已經證實了計算機導航與傳統(tǒng)徒手置釘技術相比，表現(xiàn)出更高的置釘精確度和置釘安全性[4]。在保證置釘安全和置釘精確的同時相應地縮短了手術時間，減少了術中出血量和術中手術人員及患者的輻射暴露劑量，盡管導航系統(tǒng)表現(xiàn)出顯而易見的優(yōu)越性[5]，但是其在臨床應用中也暴露出巨大的缺點，比如價格昂貴，一般醫(yī)院難以開展；操作復雜，有相當長的學習曲線，在醫(yī)務人員中難以推廣學習[6]。因此，隨著3D打印技術的發(fā)展應用，一些學者開始嘗試3D打印技術在臨床中的應用，目前應用3D打印技術制作椎弓根螺釘導板輔助置釘技術已在脊椎外科廣泛應用[7]，現(xiàn)就其應用進展做一綜述。

1 3D打印在脊椎外科應用概述

3D打印出現(xiàn)于20世紀80年代，也叫增材制造技術，是快速成型技術的一種，它是一種以數(shù)字模型文件為基礎，運用液體狀、粉狀或片狀的材料，通過逐層打印的方式來構造物體的技術[8]。簡單地說，就是在計算機控制下通過連續(xù)的分層材料疊加創(chuàng)建三維物體的過程。與傳統(tǒng)切割原材料或模具成型來制造產品不同，3D打印依據(jù)數(shù)字信息，通過逐層堆積來制造產品，這種獨特的“增材制造”技術幾乎能夠生產各種形狀的物品。目前，3D打印在工業(yè)、日常生活及醫(yī)學都得到了一定的應用。在脊椎外科領域，其應用主要分四個階段[9]。第一，等比例脊椎、椎體實物模型：通過1∶1打印實物模型，使一些復雜、抽象的問題簡單化，便于教學、與患者溝通、術前模擬及疾病的診斷；第二，輔助椎弓根置釘：各個醫(yī)院自行設計的3D打印的椎弓根導板在腰椎、胸椎及頸椎輔助置釘中表現(xiàn)出良好的準確性，同時降低了手術操作難度；第三，打印個體化椎體植入物：包括椎體、椎間盤等個體化內植入物，這是目前研究難度較高的階段，報道較少，僅國內國際少數(shù)醫(yī)院試驗性開展；第四，具有生物活性的材料：比如利用胚胎干細胞打印組織、器官等，目前尚處于基礎研究階段。可見，3D打印已經從科學實踐的探索階段發(fā)展到廣泛的、深層次的臨床研究及臨床轉化的應用階段，雖然大多醫(yī)院處于臨床應用的初級階段，相信隨著信息技術、精密機械和材料科學等進步，以及CT、MRI等影像技術的支持，3D打印技術的應用地域范圍會逐步擴大，應用領域會不斷延伸。

2 3D打印個體化椎弓根導板的制作

3D打印過程即是分層切割與逐層疊加的過程，要實現(xiàn)這一過程，首先要通過計算機軟件對脊柱三維模型建模及設計椎弓根導板，數(shù)據(jù)文件以3D打印機能夠識別的STL格式存儲，并由3D打印機打印。目前文獻中介紹常用的方法主要分三步。第一步，脊柱三維建模：第一，數(shù)據(jù)提?。簩ψ刁w行CT薄層掃描，層厚一般要求≤1 mm，將采集到的CT原始數(shù)據(jù)，以DICOM格式存儲。DICOM即醫(yī)學數(shù)字成像和通信，它設定的DICOM格式標準可以滿足數(shù)以萬計臨床影像設備間的數(shù)據(jù)交換、存儲。第二，初步建模：將DICOM格式原始數(shù)據(jù)導入Mimics等三維醫(yī)學重建軟件，計算生成實體，并以STL格式輸出3D實體模型。Mimics是Materialise公司開發(fā)的一款3D圖像生成及圖像編輯處理軟件，通過導入醫(yī)學圖像，可以實現(xiàn)圖像的分割、可視化、配準及測量。STL文件格式是快速成型設備的標準文件，可以直接輸入3D打印機進行打印成型。第二步，椎弓根導板的設計。第一，三維重建脊椎模型的精細處理及導板的設計：重建出三維脊椎模型后，鑒于Mimics等輸出的模型表面不夠光滑，存在尖面、壞面等缺陷，需運用Geomagic studio等軟件進行曲面的優(yōu)化，以減少誤差并消除多余的組織，使之更美觀，生成更為接近真實的脊柱模型，并選擇合適位置(進釘點)與角度創(chuàng)建椎弓根釘(進釘角度)，設計虛擬釘?shù)?，保證椎弓根螺釘完全在骨皮質內，創(chuàng)建與脊椎面精確貼合的導板，數(shù)據(jù)以IGES格式輸出。Geomagic studio即杰魔自動化逆向工程軟件作為對計算機輔助設計軟件的補充，具有更高的精度和效率。IGES格式即初始化圖形交換規(guī)范，它基于計算機輔助設計和制造系統(tǒng)，可以實現(xiàn)不同計算機系統(tǒng)之間的通用信息的交換。第二，制作實體模型：運用UG軟件讀入上步的優(yōu)化模型，進行曲面貼合生成實體脊柱及導板模型。UG即交互式計算機輔助設計與計算機輔助制造系統(tǒng)，可以輕松實現(xiàn)各種復雜實體及造型的構建。第三步，模型的打?。簩?shù)字模型文件導入3D打印機，以光敏樹脂、聚乳酸(PLA)或其他工程塑料為原料在高精度模式下打印出脊柱真實模型及個體化椎弓根導板。光敏樹脂材料由聚合物單體與預聚體組成，因其加有紫外光引發(fā)劑，故在250～300 nm波長的紫外光照射下可引起聚合反應，快速完成固化。光敏樹脂因其可以實現(xiàn)自動化操作及固化快的特點且具有高強度、耐高溫、防水的優(yōu)點而受到3D打印行業(yè)青睞與重視而在近年來被廣泛應用。聚乳酸是一種新型的、對環(huán)境友好且性能優(yōu)良的生物可降解材料，生活中在高鐵餐盒中應用比較普遍，它使用可再生的植物資源(如玉米)提取出的淀粉原料制成，使用兩年后在自然界中被微生物完全降解為二氧化碳和水，不污染環(huán)境，是公認的環(huán)境友好材料。目前，美國的Natureworks公司和我國的海正集團是聚乳酸的主要生產商。PLA具有良好的熱穩(wěn)定性，熔點155～185 ℃，另外還具有良好的抗溶劑性、生物相容性、一定的耐菌性及價格低廉的優(yōu)點，使得其在目前醫(yī)療領域逐步廣泛應用。常用的工程塑料如聚醚醚酮(PEEK)樹脂是一種性能優(yōu)異的特種高分子材料，與其他工程塑料相比具有耐高溫(熔點334 ℃)、自潤滑性好、耐化學品腐蝕、阻燃、耐剝離、耐磨及超強的機械性能的優(yōu)點，具有與合金材料相媲美的抗應力及抗疲勞性。影響3D打印個體化椎弓根導板的精度因素主要包括椎體原始CT數(shù)據(jù)的質量(CT薄層掃描的層厚、CT薄層掃描的層間距及螺距等)、脊椎三維模型的處理精度和導板設計的誤差，包括數(shù)據(jù)格式的轉化等過程所造成的數(shù)據(jù)丟失、人為處理所造成的技術誤差以及3D打印機本身的成型精度所產生的誤差。雖然3D打印個體化椎弓根導板的制作不可避免地存在一些誤差，但經過大量模型、尸體及臨床研究已經證實了3D個體化椎弓根導板置釘?shù)臏蚀_性，其精度在0.1～0.01 mm。

3 椎弓根導板在置釘術中的應用

3.1 傳統(tǒng)置釘方法及其弊端

自Roy-Camille于1963年研制出椎弓根螺釘固定系統(tǒng)以來，它已經被證實為穩(wěn)定脊柱最佳的內固定材料，成為脊柱外科醫(yī)生最常用的后路固定脊柱的手術方法[10-11]。腰椎置釘技術的關鍵在于進釘點的選擇、進釘角度的控制以及選擇合適的螺釘直徑和長度，目前主要根據(jù)解剖標志及術者經驗進行置釘，其定位方法介紹較多，包括：第一，Roy-Camille法，以過關節(jié)突關節(jié)間隙的垂線和橫突平分線的交點為進釘點；第二，Magerl法，進釘點為上關節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點；第三，Krag法，進釘標志為上關節(jié)突外緣的垂線與橫突上2/3與下1/3的交點；第四，“AO”推薦的進釘點，上關節(jié)突外緣的切線和橫突平分線的交點，即上關節(jié)突與橫突基底之間的交角處；另外，還有Weinstein法、Levine和Edwards等方法。我國學者單云官、鄭祖根、陳耀然、侯樹勛、王景臣等通過對國人脊柱標本的研究，亦提出幾種定位方法，不管哪一種定位方法，均以橫突和關節(jié)突為定位標志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關節(jié)間隙垂線的交點作為定位點。這種靠解剖標志的定位方法欠精確。目前，因人字嵴頂點與椎弓根中心重疊率最高，即人字嵴頂點位于椎弓根中心或近中心處，且因其解剖結構恒定存在、變異少、術中不需過多顯露橫突、不需切開關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊以及在退變椎體形態(tài)仍可辨認等優(yōu)點而被廣泛應用[12]。然而這種靠經驗及操作技巧的方法不可避免地存在一定的誤置率，并且徒手置釘技術存在較長的學習曲線[13]。有文獻報道，對于熟練的脊柱外科醫(yī)生而言，其螺釘置入不良發(fā)生率仍大于10%[14]。大量文獻指出傳統(tǒng)的徒手置釘方法椎弓根壁穿破率為12.5%～72.4%[15-16]，另有一少部分文獻報道椎弓根壁穿破率低于10%[17]，椎弓根螺釘誤置會造成神經、內臟、血管等方面的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，但后果嚴重，我院一些非計劃手術多因此產生。雖然螺釘位置不佳造成嚴重并發(fā)癥的概率很低，但螺釘位置偏差使螺釘把持力減弱，也可能造成一些遠期并發(fā)癥。

3.2 3D打印椎弓根導板的應用現(xiàn)狀及其置釘準確性的研究

椎弓根置釘技術的關鍵在于進釘點的選擇、進釘方向的把握以及螺釘直徑和長度的恰當選擇，目前關于螺釘直徑、長度的選擇隨著CT影像學檢查的普及，已經不是主要問題。而關于進釘點的選擇和進釘方向的控制仍然困惑著許多脊柱外科醫(yī)師，隨著人體脊柱的退變，椎體旋轉、側彎畸形不可避免地發(fā)生，這就為本就困難的置釘技術雪上加霜。3D打印的椎弓根導板屬于個體化置釘，不受個體解剖差異的影響，很好地解決了實踐中遇到的難題，大大降低了置釘難度，提高了置釘成功率。目前，3D打印椎弓根導板在腰椎、胸椎及頸椎都有應用，術后通過X線、CT掃描判斷螺釘位置，置釘效果參照Andrew椎弓根釘位置CT分級標準[18-19]進行判斷。其將椎弓根釘位置分為Ⅳ級：Ⅰ級，椎弓根釘未穿破椎弓根皮質；Ⅱ級，椎弓根螺釘已穿出椎弓根壁，但<2 mm；Ⅲ級，椎弓根螺釘已穿出椎弓根壁≥2 mm 但<4 mm；Ⅳ級為椎弓根螺釘穿出椎弓根壁≥4 mm。其中Ⅰ級、Ⅱ級為優(yōu)質螺釘，Ⅲ級椎弓根螺釘中，若螺釘已穿出椎弓根外側壁，但是從胸肋關節(jié)內側進人椎體者為則可接受螺釘，而從椎弓根內側、上方、下方壁穿出者及Ⅳ級螺釘為不可接受螺釘。研究表明3D打印椎弓根導板能夠明顯提高置釘?shù)臏蚀_率[20]，大多取得了良好的置釘效果。Mao等[21]應用快3D打印技術輔助置釘治療16 例重度脊柱側凸畸形患者，手術療效顯著，脊柱Cobb角度平均由118°減小到42°。Li等[22]通過術前規(guī)劃，證實了3D打印技術在腰椎置釘術中的有效性。Hu等[23]在一項582枚胸椎椎弓根螺釘試驗中證實了3D打印導板輔助置釘在胸椎置釘術中的準確性。Sugawara等[24]通過在胸椎椎弓根植入58枚螺釘?shù)脑囼炛幸嘧C實了3D打印導板輔助置釘在胸椎置釘術中的準確性，同時減少了手術時間和輻射暴露劑量。Lu等[25]開發(fā)了一種頸椎椎弓根導板，并證實其有效性和準確性，使手術更加精確、安全。Hu等[26-27]在32具尸體標本上設計了一種頸椎椎弓根螺釘導板，并通過角度測量比較驗證了置釘?shù)臏蚀_性。毛克政等[28]在8具尸體上使用3D打印個體化導板對C3-6頸椎標本共置入64枚椎弓根螺釘，其中62枚完全在椎弓根內，置釘準確率達97%，輔助置釘降低了操作難度，提高了置釘準確率。綜上所述，3D打印椎弓根導板在腰椎、胸椎及頸椎輔助置釘已經被證實為一種安全、有效的手術方法，值得臨床應用。但因為目前各地區(qū)、醫(yī)院水平參差不齊，以及3D打印技術本身尚未普及，存在費用比較昂貴、獲取渠道不便以及打印耗時等等問題造成目前短期內難以常規(guī)應用，多處于臨床研究階段，但其蘊含的市場是巨大的，一旦取得技術上的推廣，將會是人類醫(yī)學史上又一次重大突破[29]。

4 小結與展望

傳統(tǒng)徒手椎弓根螺釘置釘法雖然是一種成熟、標準的脊柱融合固定技術，但是它不可避免地存在潛在的手術風險[30]，大量研究已經證實，3D打印個體化椎弓根導板輔助置釘與傳統(tǒng)徒手置釘方法均有堅強固定、穩(wěn)定椎體的效果，但3D打印個體化椎弓根導板輔助置釘術中置釘時間、術中置釘次數(shù)、術中透視次數(shù)更少，手術時間更短，操作更簡單，置釘更精確[31]。隨著3D打印技術的逐漸成熟，其在臨床醫(yī)學中的應用也越來越廣。更多的臨床醫(yī)生認識到了3D打印技術在脊柱外科手術中的必要性和實用性。在3D打印脊柱模型之后，發(fā)展起來的椎弓根螺釘導板技術是數(shù)字化骨科一個革命性的發(fā)展，使脊柱外科手術更加微創(chuàng)、精確[32]。3D打印個體化椎弓根導板具有以下優(yōu)點：第一，個體化設計，完全按照患者個體椎弓根解剖特點設計，不受解剖變異及椎體退變的影響[33]；第二，置釘準確、可靠，術中應用將縮短手術時間、減少手術透視次數(shù)及術中出血量等[34]；第三，推動3D打印技術在脊椎外科的應用，提供臨床解決問題的一種新方式、新思路[35]；第四，適合于臨床教學及培訓低年資醫(yī)師[36]；第五，縮減了手術難度，有利于基層醫(yī)院開展椎弓根置釘手術，推動國家三級診療的具體實施；第六，術前有利于向患者及家屬介紹手術方案，加強醫(yī)患溝通，改善當今嚴峻的醫(yī)患關系[37]。當然，任何事物都有兩面性，3D打印個體化椎弓根導板在具體應用時可能存在以下問題：第一，產生額外的費用，包括直接的工作人員設計制作費用和材料費用，以及間接的由于前期手術等待所產生的額外住院費用和CT掃描所產生的費用；第二，導板的設計、制作及打印都需要較高的專業(yè)水平，難以在短時間內大范圍開展；第三，對于急診患者無法應用?？傊?，3D打印個體化椎弓根導板作為精準醫(yī)療在骨科應用的典范，其提供的精準手術理念和技術體系是毋庸置疑的[38-39]，雖然在臨床應用中肯定會遇到各種各樣的問題，但正是這些問題帶給我們思考，促使我們進步，解決這些問題的過程就是發(fā)現(xiàn)與突破的過程，相信隨著臨床研究的深入，數(shù)字化技術的發(fā)展和精準醫(yī)療的要求，3D打印技術作為實現(xiàn)各種骨科手術個體化、精確化的一種有效手段必將得到更廣的推廣應用[40-43]，我們相信這是一種趨勢，也會成為一種事實。

[1]MATTEI T A，MENESES M S，MILANO J B，et al.‘Free-hand’ technique for thoracolumbar pedicle screw instrumentation：critical appraisal of current ‘state-of-art’[J].Neurol India，2009，57(6)：715-721.

[2]LU S，ZHANG Y Z，WANG Z，et al.Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in scoliosis with patient-specific drill template[J].Med Biol Eng Comput，2012，50(7)：751-758.

[3]BRASILIENSE L B，THEODORE N，LAZARO B C，et al.Quantitative analysis of misplaced pedicle screws in the thoracic spine：how much pullout strength is lost?[J].J Neurosurg Spine，2010，12(5)：503-508.

[4]TIAN N F，HUANG Q S，ZHOU P，et al.Pedicle screw insertion accuracy with different assisted methods：a systematic review and meta-analysis of comparative studies[J].Eur Spine J，2011，20(6)：846-859.

[5]GELALIS I D，PASCHOS N K，PAKOS E E，et al.Accuracy of pedicle screw placement：a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand fluoroscopy guidance and navigation techniques[J].EurSpine J，2012，21(2)：247-255.

[6]LU S，XU Y Q，ZHANG Y Z，et al.A novel com-puter-assisted drill guide template for lumbar pedicle screw placement：a cadaveric and clinical study[J].Int J Med Robot，2009，5(2)：184-191.

[7]DRSTVENSEK I，IHAN H N，STROJNIK T，et al.Applications of rapid prototyping in cranio-maxilofacial surgery procedures[J].Int J Biol iomed Eng，2008(1)：29-38.

[8]BERMAN B.3-D printing：the new industrial revolution[J].Business Horizons，2012，55(2)：155-162.

[9]鄧濱，歐陽漢斌，黃文華.3D打印在醫(yī)學領域的應用進展[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2016，33(4)：389-392.

[10]陳文，趙繼榮，楊鎮(zhèn)源，等.椎弓根螺釘植入技術的研究近況[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(14)：141-144.

[11]FUSTER S，VEGA A，BARRIOS G，et al.Accuracy of pedicle screw insertion in the thoracolumbar spine using image-guided navigation[J].Neurocirugia (Astur)，2010，21(4)：306-311.

[12]楊敬，杜心如.如何確定腰椎“人”字嵴頂點的三維CT影像解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2013，1(1)：79-81.

[13]張斌，譚軍.釘棒系統(tǒng)導向模板在脊柱外科中的應用進展[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2016，37(5)：124-127.

[14]DISILVESTRE M，PARISINI P，LOLLI F，et al.Complications ofthoracic pedicle screws in scoliosis treatment[J].Spine，2007，32(15)：1 655-1 661.

[15]BERGESON R K，SCHWEND R M，DELUCIA T，et al.How accurately do novice surgeons place thoracic pedicle screws with the free hand technique[J].Spine，2008，33(15)：501-507.

[16]SMORGICK Y，MILLGRAM M A，ANEKSTEIN Y，et al.Accuracy and safety ofthoracic pedicle screw placement in spinal deformities[J].Spinal Disord Tech，2005，18(6)：522-526.

[17]UPENDRA B N，MEENA D，CHOWDHURY B，et al.Outcome-based classification for assessment ofthoracic pedicular srew placement[J].Spine，2008，33(4)：384-390.

[18]蔡斌，張文捷，趙春明，等.經皮椎弓根螺釘置入安全性的CT評價[J].實用骨科雜志，2015，21(8)：727-731.

[19]RALEY D A，MOBBS R J.Retrospective computed tomo-graphy scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracic and lumbar spine：accuracy and complication rates[J].Spine，2012，37(12)：1 092-1 100.

[20]WU Z X，HUANG L Y，SANG H X，et al.Accuracy and safety assessment of pedicle screw placement using the rapid prototyping technique in severe congenital scoliosis[J].J Spinal Disord Tech，2011，24(7)：444-450.

[21]MAO K，WANG Y，XIAO S，et al.Clinical application of computer-designed polystyrene models in complex severe spinal deformities：a pilot study[J].Eur Spine J，2010，19(5)：797-802.

[22]LI C，YANG M，XIE Y，et al.Application of the polystyrene model made by 3-D printing rapid prototyping technology for operation planning in revision lumbar discectomy[J].J Orthop Sci，2015，20(3)：475-480.

[23]HU Y，YUAN Z S，SPIKER W R，et al.A comparative study on the accuracy of pedicle screw placement assisted by personalized rapid prototyping template between pre- and post-operation in patients with relatively normal mid-upper thoracic spine[J].Eur Spine J，2016，25(6)：1 706-1 715.

[24]SUGAWARA T，HIGASHIYAMA N，KANEYAMA S，et al.Multistep pedicle screw insertion procedure with patient-specific lamina fit-and-lock templates for the thoracic spine：clinical article[J].J Neurosurg Spine，2013，19(2)：185-190.

[25]LU S，XU Y Q，CHEN G P，et al.Efficacy and accuracy of a novel rapid prototyping drill template for cervical pedicle screw placement[J].Comput Aided Surg，2011，16(5)：240-248.

[26]HU Y，YUAN Z S，KEPLER C K，et al.Deviation analysis of C1-C2 transarticular screw placement assisted by a novel rapid prototyping drill template：a cadaveric study[J].J Spinal Disord Tech，2014，27(5)：181-186.

[27]HU Y，YUAN Z S，SPIKER W R，et al.Deviation analysis of C2 translaminar screw placement assisted by a novel rapid prototyping drill template：a cadaveric study[J].Eur Spine J，2013，22(12)：2 770-2 776.

[28]毛克政，王慶德，梅偉，等.3D打印個體化導板輔助頸椎椎弓根螺釘置釘?shù)目尚行匝芯縖J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32(1)：47-50.

[29]鐘世鎮(zhèn)，方馳華.三維打印技術的臨床應用[J].中華外科雜志，2016，54(9)：658-660.

[30]MERC M，DRSTVENSEK I，VOGRIN M，et al.A multi-level rapid prototyping drill guide template reduces the perforation risk of pedicle screw placement in the lumbar and sacral spine[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(7)：893-899.

[31]RUATTI S，DUBOIS C，CHIPON E，et al.Interest of intra-operative 3D imaging in spine surgery：a prospec-tive andomized study[J].Eur Spine J，2016，25(6)：1 738-1 744.

[32]張元智，陸聲，趙建民，等.數(shù)字化技術在骨科的臨床應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(12)：1 161-1 165.

[33]OWEN B D，CHRISTENSEN G E，REINHARDT J M，et al.Rapid prototype patient-pecific drill template for cervical pedicle screw placement[J].Comput Aided Surg，2007，12(5)：303-308.

[34]RYKEN T C，KIM J，OWEN B D，et al.Engineering patient-specific drill templates and bioabsorbable cervical plates：a feasibility study[J].J Neurosurg Spine，2009，10(2)：129-132.

[35]XU N，WEI F，LIU X，et al.Reconstruction of the pper ervical pine singa ersonalized d-printed vertebral body in an adolescent with ewing sarcoma[J].Spine，2016，41(1)：50-54.

[36]李忠海，唐家廣，王華東.3D打印技術在骨科臨床教學中的應用初探[J].中國醫(yī)學教育技術，2016，30(2)：198-200.

[37]GUARINO J，TENNYSON S，MCCAIN G，et al.Rapid prototyping technology for surgeries of the pediatric spine and pelvis：benefits analysis[J].J Pediatr Orthop，2007，27(8)：955-960.

[38]王博亮，蔡明，郭曉曦，等.數(shù)字醫(yī)學在精準骨科手術中的應用[J].廈門大學學報(自然科學版)，2013，52(2)：202-205.

[39]王巖.骨科精準醫(yī)療：應用與思考[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95(31)：2 512-2 514.

[40]王燎，戴尅戎.骨科個體化治療與3D打印技術[J].醫(yī)用生物力學，2014，29(3)：193-199.

[41]鄧愛文，熊日波，曾參軍.精準醫(yī)學在外科領域的應用進展[J].南方醫(yī)科大學學報，2015，35(11)：1 662-1 664.

[42]袁振山，胡勇.3D打印導向模板輔助置釘技術在寰樞椎后路內固定中應用的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32(1)：51-54.

[43]尹慶水，王建華.3D打印技術給脊柱外科領域帶來的變革[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32(1)：7-9.

(本文編輯：王作利)

屈麗麗(1985— )，女，河北省保定市人，在讀碩士。研究方向：中西醫(yī)結合治療心腦血管疾病。

2016-09-14

*本文通訊作者：李西成